HPV感染及宫颈CIN的处理

钱德英教授谈：HPV感染及宫颈CIN的处理【编者按】众所周知，HPV感染是引起宫颈癌的元凶，随着宫颈癌筛查工作的广泛开展以及临床阴道 镜检查技术的逐渐成熟，临床检出大量HPV阳性及CIN病例，对于这类患者如何早期干预成 为临床一线医生关注的问题。在2015年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训（第19期）上，中 国妇产科在线采访到广东省人民医院妇产科钱德英教授，钱德英教授就HPV感染及宫颈CIN 的处理等问题耐心地作了解答，钱教授说宫颈癌前病变及宫颈癌的发病率在不断上升，迫切需要宫颈筛查及阴道镜检查方面的技术，发现HPV阳性后一步一步诊断，排除宫颈病变后才考 虑药物治疗，药物治疗时要告诉病人还是要定期复查，药物并不一定能解决问题。宫颈CIN II-III 不用思考一定做宫颈锥切术， CIN I 的处理要考虑方方面面。1中国妇产科在线：钱教授，您好！感谢您接受中国妇产科在线的采访。您几乎是此培训班每期的专家讲者，请您介绍一下此培训班的发展和所取得的成绩，并谈谈您对参加这多期培训班的感受和对该培训班的期望和建议。钱德英教授： 很高兴接受中国妇产科在线的采访，其实我参加上海红房子医院的阴道镜培训班已经很多年，通过参加这几期培训班，觉得有以下特点：1、参加人数：培训班刚开始时，大约五六十人参加，现在扩展到几百人，座无空席，很爆满。 2、参加人群：以前都是年轻医生，现在各 个级别的医生都有，证明不同级别的医生的需求、对知识的渴望。3、学习班内容：越来越丰 富，越来越吸引人，信息量越来越大，参加人数增多。这些也是学习班越办越成功的原因。现 在，临床上迫切需要宫颈筛查及阴道镜检查方面的技术，因为宫颈癌前病变及宫颈癌的发病率 在不断上升，临床检出大量病例，各个不同层次的医院都要开展这项工作，要出来学习，这也 是一种好的现象。上海红房子医院培养出许多这方面的人才，对中国宫颈癌筛查工作起到了积 极的推动作用，预祝学习班越办越成功。2中国妇产科在线：HPV高危型感染的病人，不同分型的治疗有何差异。使用干扰素治疗HPV感染时，如果长时间（比如6个月-1年）使用后，HPV仍为阳性，还应继续使用么？根据您的临床经验，对于这类患者应当采取何种治疗方案？钱德英教授：HPV 感染与宫颈癌关系密切，可以说 HPV 感染是宫颈癌发生的主要病因，因此 HPV 检查 作为宫颈癌筛查的必要手段很有针对性。但HPV阳性不等于宫颈癌，也不等于宫颈CIN,所以 HPV阳性患者只是有发展成宫颈癌的风险，但不等于是病人。由于70-80%宫颈癌患者都存在 HPV16/18型阳性，因此对于HPV阳性，尤其是高危型HPV16/18型阳性患者，更多的观点认 为可以马上转诊阴道镜检查。但我的观点是当一个患者检查出HPV阳性，不必急着用药治疗， HPV16/18型阳性，可转诊阴道镜检查，其他型HPV阳性，要看细胞学结果。如细胞学阴性或 可疑，可以随访观察；如细胞学阳性，转诊阴道镜检查。当所有的检查排除了宫颈病变，仅仅 是HPV阳性才考虑是否用药的问题。对于HPV感染的药物治疗，从某种意义来讲有一种安慰 剂的作用，用药后转阴到底是药物的作用还是自身的免疫清除，是无法说清楚的。因此，我的 观点是发现HPV阳性后一步一步诊断，排除宫颈病变后才考虑药物治疗，药物治疗时要告诉 病人还是要定期复查，药物并不一定能解决问题。3中国妇产科在线：阴道镜的技术越来越成熟，但其临床应用是否也存在一定的局限性？部分病人在 阴道镜下取病理可能是CIN I，但实际锥切后的病理显示是CIN II，对于这类病人如 果不做锥切有可能会被遗漏，对此您建议的治疗方案是什么呢？也请您谈谈阴道镜在 临床应用中的优势与弊端。钱德英教授：的确，阴道镜的使用在各级医院已经很广泛，如阴道镜下活检为CIN I,这是临床医生最为 困惑的问题。CIN II-III不用思考一定做宫颈锥切术，从原则来讲，CIN I不能确定为前病变，因 为也许是HPV高危型与低危型混合感染引起，不进行任何干预，逆转率可达40-60%,做锥切 有些过度。但是活检CIN I,我们还要了解活检前细胞学检查情况，如果活检前细胞学检查是 高度病变，证明细胞学与活检有矛盾。由于活检是宫颈表面的，细胞学检查的刷子可以伸到宫 颈管，细胞学很少有假阳性，在这种情况下也许病变藏在宫颈管深部，就应该做诊断性锥切。 如细胞学检查只是不典型细胞或是低度病变，这时要看活检前阴道镜评估，如果是I型转化区， 宫颈鳞柱状交界都在表面，病变的范围不是很大，尤其有些报告单只是局灶CIN I,这时活检 已经去除了病灶，可以定期随访。假如阴道镜是不满意阴道镜，转化区不在宫颈表面，活检 CIN I 有点盲目性，这时也许病变还在深部，应该再次阴道镜评估，搞清楚病变范围，要更加 关注宫颈管有无病变，如宫颈管有可疑病变，可以做诊断性的LEEP。如果CIN I持续2-3年， 也是做诊断性LEEP的指征。因此CIN I的处理要考虑方方面面。4中国妇产科在线：宫颈腺上皮病变在临床相对较少见，如何和其他疾病鉴别常常成为年轻医生临床工作中的难点，请您结合您的临床经验，谈谈宫颈腺上皮病变阴道镜诊断要点和难点， 以及对于这样相对较少见的宫颈病变，阴道镜的应用价值。钱德英教授：其实这是一个很有意思的问题，宫颈腺上皮病变发病率不高，临床上很少见，往往做宫颈 筛查活检时发现，活检前根本没考虑到。我个人的观点是假如细胞学结果是不典型腺上皮细胞， 一定要引起大家的注意，因为腺上皮细胞来源于宫颈管，往往宫颈管存在腺上皮病变。或者病 人主诉白带特别多，稀薄，或者细胞学检查有时阴性，有时可疑，HPV又持续阳性，宫颈表面 光滑，看不出什么问题，这时就要关注宫颈管的问题，腺上皮的病变，需要特别的留意才能发 现。另外，腺上皮病变阴道镜下无特殊的表现，因为我们所用的阴道镜术语如醋白上皮、点状 区、镶嵌等都是按照鳞状上皮病变的表现总结出来的，对阴道镜下腺上皮病变总结的术语不多， 因此要尤其仔细才能发现。5中国妇产科在线：阴道镜实用指南（第2版）是一本关于阴道镜技术发展水平的、可直接应用于临床操作的实用指南，也是一本关于宫颈细胞学异常妇女筛查管理的重要教科书。作为该书的译者，请您从该书的实用性、可操作性、临床指导作用及书中的新观点等方面简单介绍一下，并谈谈您对该书的看法。钱德英教授： 这本阴道镜实用指南是英国剑桥大学的学者集体撰写，我们在翻译这本书的同时认真的学 习了这本书。这本书虽然不是很厚，但理论知识丰富到位，作为指南是非常精炼的，用词准确、 精美。我们翻译时一字一句的斟酌，对某些名词的出处还找到原文，许多术语都具有循证医学 证据，在临床上具有很好的参考价值。对于一些临床问题在这本书中都能找到答案，编辑与印 刷的版面不大，携带方便，对于临床一线的医生具有指导意义。