急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断、治疗

肾病综合征合并甲状腺功能减退肾病综合征合并甲状腺功能减退 AKI的定义：1.48小时内Scr升高mol/L(0.3mg/dl)；2.7天内Scr升高基线倍；3.尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。肌酐标准肌酐标准尿量标准尿量标准分级 血清肌酐 尿量 1基础值的1.5-1.9倍，或增高0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h，持续6-12h 2 基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持续12h 3AKFAKF基础值的3.0倍，或血肌酐增加至4.0mg/dl(353.6mol/l)，或开始肾脏替代治疗，或18岁的病人,eGFR下降至35ml/min/1.73m267 yr,mean age 79 yr,27%were diabetic,12%had CKD.J Am Soc Nephrol 20:223228,2009ARF患者进展至患者进展至ESRD 4 2797例例AKI肾脏短期预后肾脏短期预后 CKD 3 765例例 27.4%CKD 4 303例例 10.8%CKD 5 129例例 4.3%42.5%急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别l病史：发病前血肌酐值、尿检结果 正常 阳性 阳性 不详l血肌酐动态变化 48小时 mol/L，不达标 不详 7天内 倍 l肾脏大小（B超）正常 小或 小或正常 正常 或增大 正常可能急性可能慢性 急性慢性急/慢鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏 不符合典型所见的原因不能依赖超声肾脏大小不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价对肾衰竭评价急性肾衰竭的诊断思路（2）AKIAKI的分类肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）临床典型表现 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 或肾活检 缺血、毒物临床典型表现 急性小管急性小管-间质肾炎间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现 肾小球，小血管肾小球，小血管 （+）肾活检炎症病变炎症病变肾内梗阻 影象学检查肾后性肾后性ARF 尿浓缩功能、尿钠 补液实验肾前性ARF 肾实质性肾实质性ARF急性肾衰竭急性肾衰竭ACEINSAID高危人群急性肾衰竭的肾活检指征急性肾衰竭的肾活检指征临床表现符合临床表现符合ATNATN，但少尿期但少尿期22-3-3周周临床怀疑重症肾小球疾病导致临床怀疑重症肾小球疾病导致ARFARF怀疑过敏性怀疑过敏性AINAIN，临床证据不充分临床证据不充分在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床上无法用单一疾病解释临床上无法用单一疾病解释ARFARF原因原因AKIAKI病因l 肾后性：超声未见积水、结石等因素l 肾小球/血管性AKI：不支持 临床表现 ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显 肾炎综合征 相应的特异性血清学检查（+）l 均需肾活检病理检查 明确诊断 判断病情发展阶段指导免疫炎症抑制治疗AKIAKI病因l 肾间质性：AIN？l 典型的临床表现 明确的药物应用史 全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞 伴肾小管功能损伤：近端及远端功能 常伴贫血 尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞 急性间质肾炎的病因分析Kidney Int 2014 9 online病例数 抗菌素 质子泵抑制剂多种药物其他药物 感染 其他 不明原因 自身免疫性疾病 NSAIDsN=95Age GroupAKIAKI病因：ATNATNl 典型临床表现 明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白 AKF进展迅速：数小时、数天 伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能，钠回吸收功能 尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞l 少尿期2周肾活检；除外肾皮质坏死坏死性 ATN 内源性毒物血红蛋白肌红蛋白 其它 外源性毒物 药物重金属有机溶剂生物毒素缺血性 ATN 血容量绝对不足脱水失血体液再分布 血容量相对不足心排血量减少 肾脏局部血流减少 ACEi/ARB肾小管坏死的病因肾小管坏死的病因肾脏对药物不良反应具有高度易感性l 肾血流量丰富，占心输出量的1/4l 肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感l 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大l 肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高l 肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床病理表现也各不相同一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎 小血管炎急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死药物引起肾前性氮质血症 1.具有收缩入球小动脉作用 如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药（NSAIDs）2.血管紧张素AII 抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态 收缩收缩扩张：扩张：AACEI/ARB环胞素环胞素ANSAIDsPGE 18常见引起ATNATN的药物l 抗菌药 氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺 二性霉素Bl 解热镇痛药l 造影剂l 化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢Al 利尿剂、麻醉药、甘露醇 药物引起急性肾小管损伤机理l直接肾毒素l药物引起严重肌溶解或溶血ATNl高渗性肾病往往是综合因素 近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态21肾活检证实的肾活检证实的AIN 肾活检证实的AIN AIN（133133例）1993-2011 1993-2011 单中心队列病因：药物引起 70%抗菌类药物 49%原子泵抑制剂 14%NSAID 11%自身免疫疾病 20%感染 4%常见药物：奥美拉唑（洛赛克）12%羟 氨苄青霉素 8%环丙沙星 8%AJKD 2014.64：558药物相关AINAIN的预后停药+糖皮质激素治疗 47%完全恢复 39%Scr下降50%12%未恢复影响预后因素 *是否及时停用致病药物 （）*是否及时起用激素治疗 （）AJKD 2014.64：558药物引起的小血管炎按报告例数多少排序 丙基硫氧嘧啶、利丙基硫氧嘧啶、利福平福平 肼苯达嗪 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子 别嘌呤醇 希刻劳、美满霉素疟疾引起的ANCAANCA阳性1.Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inmalaria.IndianJMalariol.2002Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)inmalariaisdirectedagainstcathepsinG.ClinExpImmunol.1997Oct;110(1):41-43.Detectionofanti-neutrophilcytoplasmicantibodiesafteracutePlasmodiumfalciparummalaria.ClinDiagnLabImmunol.1996;3(1):132-4药物引起成人HUSHUS血栓性微血管病，入球小动脉血栓内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板凝集及血小板凝集及消耗消耗 抗肿瘤药物 Mitomycin（MMC）Bleomycin Cisplatin CysA，FK506 抗血小板药物 Ticlopidine 其它药物引起肾内梗阻 磺 胺 类 药 物 胺基甲基叶酸 阿昔洛韦 溶瘤综合征男性，5858岁。主诉：发作性心前区疼痛8 8年，血肌酐进行性升高3 3天。现病史 自8 8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5 5分钟左右可自行缓解，未予诊治。4 4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%80%，前降支起始部狭窄8590%8590%，近端狭窄80%80%。术后应用头孢类抗生素预防感染。3 3天前（术后第1 1天）血肌酐从入院前141 mol/L141 mol/L上升为182 mol/L 182 mol/L。入院查体 BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史 高血压1010余年，最高210/130mmHg210/130mmHg，未规律治疗。2 2型糖尿病4 4年，血糖控制不佳。吸烟2020支/天，2020余年。尿检及肾功能情况不详。其父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重，尿渗透压302mOsm/Kg302mOsm/Kg。B B超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达672 mmol/L672 mmol/L，血钾，碳酸氢根18mmol/L18mmol/L。急性肾损伤，A on C A on C 可能性大 代谢性酸中毒 高鉀血症 -造影剂肾病 冠心病 ,2,2型糖尿病 ,高血压病3 3级，极高危组 90%危险因素刘玉春王海燕中华内科杂志2001 Clinical nephrotoxins 2003 造影剂肾病造影剂肾病CKD+造影剂肾病造影剂肾病无无CKD的的造影剂肾病造影剂肾病Dangas et al.,Am J Cardiol 2005;95:13-19.预防预防 最好的治疗最好的治疗 l 低渗或等渗造影剂l 水化l 碱化l 其它造影剂肾病预防预防Radiology 1993;188:171178KI 1995;47:254-261 uScr 140-220mmol/L 或或 DM 低渗造影剂低渗造影剂(优维显优维显,OsM 774，100ml:334元元。欧乃派克。欧乃派克,OsM 844，50ml:201元元)高渗造影剂高渗造影剂 u肾功能正常肾功能正常 低渗造影剂低渗造影剂 高渗造影剂高渗造影剂(泛影葡胺泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元元KI 1995;47:254-261 NEJM 2003;348:491-499u更严重肾功能不全更严重肾功能不全 DM 等渗造影剂等渗造影剂(威氏派克威氏派克 OsM 290)100ml:627元元 低渗造影剂低渗造影剂 造影剂造影剂 基本措施基本措施 u方式 静脉 口服 0.9%盐水 0.45%盐水预防预防Nephron clin pract 2003;93:C29-34（RCT 53,3.7%vs 34.6%）Arch Intern Med 2002;162:329-336(RCT n1620，0.7%vs 2.0%)水水 化化 u剂量与速度剂量与速度（推荐）（推荐）造影前造影前12hr至造影后至造影后12hr 1ml/kg/hru 碱化1.4%NaHCO3生理盐水 生理盐水 (RCT n=119,1.7%vs 13.6%)减少氧化自由基，减轻小管损伤 JAMA 2004;291:2328-2334预防预防 碱碱 化化 NEJM 2003;349:1330-1340MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191 适用于基础肾功能不全显著者（适用于基础肾功能不全显著者（Scr280mmol/L）预防预防血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过 水化水化 NDT 1998;13:358-362A J Med 2001;111:692698血液透析血液透析 水化水化 血液滤过血液滤过 AKI早期诊治早期诊治的重要性重要性-治疗窗的概念n肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKF：-如不及早诊断则失去治疗时机 n肾小管坏死引起的AKFAKF：-至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要有关有关ATNATN干预措施的评价干预措施的评价终点：出现终点：出现AKI的比例的比例，肾功能（，肾功能（Scr或或Ccr）受损）受损可能有益0.9%Nacl(iv)vs 0.45%0.9%Nacl(iv)vs 0.45%（造影剂肾病）可能无益甘露醇可能无效或有害 袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB 终点：死亡率，肾功能恢复终点：死亡率，肾功能恢复 袢利尿剂*,IGF-I,IGF-I 多巴胺 ,心钠素 ,腺苷 大剂量的CVVH vs CVVH vs 小剂量 生物相容性透析膜 vs vs 非生物相容性BMJ 2002，4:Clinical Evidence Search and Appraised 不要指望有效药物治疗不要指望有效药物治疗ATN 38RRTRRT的指征l 急性肺水肿l 高血钾（K+6mmoL/L）l 严重酸中毒(HCO3-442mol/Ll 高分解寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济有效的肾脏替代方式n院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)院内多重感染有关。这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差n院外(社区)发生AKI 与脱水有关肾前性ATN 肾后性梗阻 药物性肾损害 感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。有时可呈人群或家庭发病与老龄化有关，慢性肾脏病基础如何早期诊断AKI病人？盯住高危人群监测血肌酐血肌酐监测没有得到重视！住院病人（27家医院统计）没有血肌酐检测占%（466%）血肌酐升高病人没有重复检测血肌酐32.5%（）r=0.842,P=0.02nARF发生在除肾脏内科之外的内科、外科、肿瘤科、妇产科等各个临床科室。特别好发于ICU。n社区发生的AKF 大部分的ARF是可以预防的。早期防治明显改变预后。男性，8 8岁主诉：因“眼睑水肿17月，加重25天。”于20142014年0909月1 16 6日入院。现病史患者17月前无明显诱因出现咽部不适，伴有咳嗽、咳痰同时出现双眼睑浮肿，晨轻暮重，尿量减少，约600ml，未注意尿中泡沫情况，患者于当地医院就诊，给予中药口服2天，效果不佳，后就诊于泰安市88医院，入院后完善相关检查，化验结果示：白蛋白18g/L,余结果不详，诊断为“肾病综合征”未行肾穿刺活检术，给予强的松60 qd、保肾、补钙、抗凝等治疗，患者尿蛋白转阴后出院，患者出院后规律服用激素8月后停用。后患者定期复查尿蛋白阴性。患者25天前无明显诱因再次出现眼睑及双下肢水肿，尿量减少，约为500-600ml，于当地医院化验示：尿蛋白3+潜血+，白蛋白13g/l，诊断为“肾病综合征”，给予强的松60、环孢素50 q12h,同时给予补钙、保肾、利尿等治疗，患者水肿症状逐渐减轻，1周前出现上呼吸道感染，给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗1周（具体药物不详），并停用环孢素。现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，睡眠尚可，大便正常，24小时尿量约1000ml，体重增加约6kg。既往史：既往体健，对“阿奇霉素”过敏。入院查体T:3T:3，P:112P:112次/min/min，R:20R:20次/min/min，BP:1BP:13333/9393mmHgmmHgBW34kg少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等,自动体位，检查合作。皮肤、黏膜无皮疹，无瘀点，无紫癜。全身无浅表淋巴结肿大。头颅正常，眼睑水肿，巩膜无黄染。扁桃体无肿大。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺中下叶未闻及呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无局限性隆起，心界无明显扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断辅助检查 降钙素原检测+甲功五项(20140917):游离三碘甲状腺原氨酸 2.68 pmol/l，游离甲状腺素 10.98 pmol/l，促甲状腺素 21.220 IU/ml，降钙素原 0.107 ng/ml，l 尿常规检查加沉渣：粒细胞+，尿蛋白+2 ，尿糖+1 ，尿潜血+2 ，白细胞 36 /ul，红细胞 164 /ul，粘液丝 72 /ul，鳞状上皮细胞 798 /ul，透明管型 6 /ul，病理管型 9 /ul，l(20140917):谷草转氨酶 13.9 U/L，谷氨酰转肽酶 97.6 U/L，白蛋白 17.6 g/L，尿素 8.7 mmol/L，钙 2.07 mmol/L，24h尿蛋白定量(20140918):24h尿蛋白定量 5387.85 mg/24h继发因素：入院五项、自身抗体、ANCA、抗O。治疗l 甲泼尼龙40mg静滴，优甲乐25ugqd，环孢素50mg Q12H转归：血常规转归：D D二聚体转归：肾功转归：酶谱讨论l肾病综合征合并甲减？