乳牙深龋的间接牙髓治疗

乳牙深龋的间接牙髓治疗吴偲;刘映伶;邹静;周学东;郑黎薇【摘要】乳牙是人类的第一副牙齿,其正常萌出建并行使生理功能对儿童的身心 发育具有重要意义.乳牙龋病是儿童慢性疾病之首，是儿童口腔医学临床最常见的疾 病之一.根据世界卫生组织调查数据显示，世界范围内60%90%的学龄儿童患有 龋病.乳牙龋病在我国具有患龋率高，就诊率低下的特点，如不及时治疗,可导致牙体组 织缺损、生理间隙丢失、牙髓和根尖周病变及颌面间隙感染，严重者可致乳牙早失 并伴发牙列畸形及后续恒牙萌出障碍等不良结果，影响儿童口腔健康及身心发育.因 此，对深龋乳牙采取积极有效的治疗措施对保存必要乳牙及其牙髓活力，恢复正常生 理功能，维持牙列完整性，诱导后续恒牙正常萌出建具有重要意义.本文从目前深龋 乳牙间接牙髓治疗的研究认识现状出发，通过文献资料收集整理，对间接牙髓治疗、 间接盖髓术、暂时性保髓充填、部分去龋法、分步去龋法和非创伤性修复治疗等相 关概念进行了对比分析，阐明了乳牙间接牙髓治疗的技术内涵和治疗意义，对乳牙深 龋的临床治疗路径完善提供了理论依据.【期刊名称】华西口腔医学杂志 【年(卷)，期】2018(036)004 【总页数】6页(P435-440) 【关键词】乳牙深龋;间接牙髓治疗;间接盖髓术;暂时性保髓充填;非创伤性修复治疗 【作者】吴偲浏映伶;邹静;周学东;郑黎薇【作者单位】口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都610041; 口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔 疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都610041; 口腔疾病 研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口 腔科，成都610041; 口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，成都610041;口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院儿童口腔科，成都610041【正文语种】中文【中图分类】R781.05正常生理条件下，个体牙列发育要经历无牙列期、乳牙列期、混合牙列期和恒牙列 期四个阶段。乳牙的发育、萌出、建及维持牙列完整性对乳牙行使正常生理功能、 乳恒牙替换和儿童身心发育有着极其重要的作用。乳牙龋病是儿童慢性疾病之首， 是儿童口腔医学临床最常见的疾病之一。世界卫生组织调查数据表明，世界范围内 60% 90%的学龄儿童患有龋病1。国家卫生计生委新闻公布的我国第四次口腔 健康流行病学调查结果显示5岁儿童乳牙患龋率为70.9%，相较第3次及第2次 口腔健康流行病学调查结果来看（分别为66%2及76.55%3）儿童患龋情况已 呈上升态势，但在这种形势下，5岁儿童龋齿中经过充填治疗的牙齿比例仅为 4.1%，存在就诊率低下的情况。乳牙深龋如不及时治疗，可导致牙体组织缺损、 生理间隙丢失、牙髓病变、根尖周及颌面间隙感染，严重者可致乳牙早失并伴发牙 列畸形及后续恒牙萌出障碍等不良结果。近年来的研究4显示，乳牙龋坏及缺失 对儿童心理的影响也不容小视。因此，应该对深龋乳牙采取积极、及时、有效、合 理的治疗措施以保存必要乳牙及其牙髓活力，从而维持乳牙生理功能，维护牙列完 整性，诱导乳恒牙正常替换，健全儿童身心发育。随着乳牙龋病及牙髓生理学理论 体系的不断完善，以及材料学的发展进步，乳牙深龋治疗方式一直在发展、更新。 目前已命名的治疗方式有间接牙髓治疗(indirect pulp therapy ,IPT)、间接盖 髓术(indirect pulp capping，IPC)、暂时性保髓充填(interim therapeutic restorations，ITR)、部分去龋法(partial caries removal)、分步去龋法 (stepwise caries removal)和非创伤性修复治疗(atraumatic restorativetherapy，ART)等。在不同的文献资料中对这几种治疗方式界定模糊，描述分散， 且缺乏系统总结。本文通过文献资料检索与分析，对相关内容进行论述，阐明乳牙 深龋IPT的技术内涵，辨析病例选择的重要性及其治疗意义，对乳牙深龋的临床治 疗路径完善提供理论依据。1 IPT的生理学基础与可行性牙髓牙本质复合体(pulp-dentine complex)是牙本质及牙髓发生发育过程中的 重要组织生理学结构。由于成牙本质细胞突在牙本质小管中的存在，使得牙本质与 牙髓之间的生理学活动密不可分。乳牙具有牙本质小管粗大，牙髓组织疏松，牙髓 细胞间充质成分丰富，再生能力突出的特点，不仅为乳牙深龋的早期细菌侵入及冠 方牙髓中的扩散提供了条件，同时也是牙髓生理性修复的组织生理学基础。牙本质在发生过程当中，可以根据根尖孔形成前后分为原发性牙本质及继发性牙本 质。同时由于牙髓细胞具有组织再生修复能力，在生理条件下可以根据牙本质剩余 厚度及外界刺激大小分别形成反应性牙本质及修复性牙本质，这两者共同构成第三 期牙本质。第三期牙本质是在牙完全萌出，髓腔及根管系统形成，牙本质厚度完成 后，因受外界刺激所产生的生理性反应，在一定刺激强度范围内可以有效保护局部 受刺激的牙髓成分。龋损形成或窝洞预备后，当剩余牙本质厚度500 pm时，可局部形成反应性牙本 质和牙本质小管内矿化，延迟有害物质扩散至牙髓；当500 pm剩余牙本质厚度 250 pm时，会引起部分成牙本质细胞的死亡，根据牙髓炎症的程度，牙髓干细 胞可移动至损伤处并分化为成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，以隔绝外界有 害刺激并保护其下的牙髓组织；当250 pm剩余牙本质厚度40 pm时，牙髓 组织反应性增加，形成第三期牙本质的修复活跃度较低5。由于牙髓组织的这种 组织修复再生潜能，目前认为只要有效控制外界刺激，保存具有修复功能的牙髓组 织，就可以使牙髓组织进行自我更新与再生，从而保存活髓，保存患牙6。2乳牙IPT的必要性在深龋情况下，根据牙髓活力及炎症情况，乳牙的牙髓治疗可分为活髓保存（部分 保存）治疗和牙髓摘除术。而活髓保存治疗根据牙髓是否暴露及炎症的程度又可进 步细分为乳牙IPT和乳牙牙髓切断术7（直接盖髓术不适用于乳牙因龋露髓的 情况）。相比活髓保存的治疗方式，乳牙的牙髓摘除术主要针对的是累及根髓的不 可逆性炎症牙髓，在去除全部炎症牙髓组织后，通过根管预备和药物冲洗与消毒， 清除受累牙髓成分对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，进 而消除炎症、促进根尖周病变愈合8,利于维持乳牙列完整性与乳恒牙的替换。 深龋乳牙在治疗前对牙髓状态的正确判断往往是治疗的难点9,加之深龋患牙在 去龋过程中易发生机械露髓，因此，一些无症状深龋乳牙常常面临牙髓切断术或牙 髓摘除术的治疗选择，研究10显示乳牙牙髓切断术的预后情况并不一定乐观，可 能导致根分歧病变继续，牙根内外吸收，以及影响继承恒牙萌出的情况。而牙髓摘 除术因乳牙根管系统的复杂性和不确定性，在治疗后仍有根分歧病变加重，根尖周 炎及反复感染的可能，由此可能导致的乳牙早失会对恒牙的咬合关系产生影响。根 管治疗后乳牙可能出现滞留的情况，影响恒牙的正常替换，而反复炎症与根尖周骨 质吸收可能影响恒牙牙胚发育与正常萌出，导致恒牙牙体组织发育不良，或影响恒 牙萌出道。因此，从保护活髓，进而保存牙体及其支持组织完整和健康，利于恒牙 建立良好咬合关系的角度来说，在明确牙髓状态的情况下，选择间接牙髓治疗是十 分必要的。3常见乳牙IPT方式IPT的概念是指在患牙深龋近髓，但在牙髓情况正常或仅为可复性牙髓炎的前提下， 如果去净龋坏牙体组织会暴露牙髓，则选择保留深部近髓的龋坏组织，在其上覆盖 生物性材料以促进牙体组织再矿化和修复性牙本质的形成，最后对患牙进行严密的 充填修复以隔绝外界刺激和避免继发龋的发生11。IPT的目的在于用修复性的材料彻底地从口腔环境中封闭全部涉及的牙本质，保存 牙髓活力，在治疗后不出现敏感、疼痛、肿胀的症状，没有病理性牙根内、夕卜吸收 的影像学症状，且不会对继承恒牙胚造成任何的影响11。过去一直认为所采用的 生物性材料主要作用在于保护牙髓组织，有利于牙髓中具有再生能力的细胞进行组 织修复与更新，从而恢复牙髓状态，保存患牙。而近年来的研究12 显示，在正确 判断牙髓状态的前提下，生物性材料可隔绝包括充填修复材料在内的夕卜界刺激，为 状态正常（无炎症或仅为可复性牙髓炎）的牙髓组织提供良好的自我修复环境，从 而进行组织修复与再生。值得注意的是，IPT根据首次保留部分龋坏牙本质、间接 盖髓并严密充填后，是否在一段时间后进行二次去腐而分为部分去龋法和分步去龋 法两种治疗方法。有研究13表明，间接牙髓治疗较牙髓切断术具有更低成本（包 括人工以及经济成本）、更高长期成功率、更佳乳牙脱落模式的优点。3.1部分去龋法部分去龋法是指在选择性地去除龋坏组织，保留部分而不是去净全部近髓的软化牙 本质之后，对窝洞进行严密的充填（进行/不进行间接盖髓术），以待后续治疗 （图 1）。图1部分去龋法操作示意图及治疗一段时间后患牙情况Fig1 Partial caries removal and the condition of teeth after treatment for a period of time有研究14证明：牙本质中细菌的存在本身不能成为龋病进展的决定性因素，龋病 进展取决于牙表面上菌斑生物膜的活性，因此对窝洞进行严密的充填、保证充填材 料的完整性，将窝洞内环境与外界环境刺激隔绝，可终止龋病进展，从而保护牙髓、 保存患牙15。龋坏牙本质按照硬度可分为软化牙本质、皮革化牙本质、韧化牙本 质和硬化牙本质。软化牙本质在使用硬质器械加压时会变形，使用尖锐的挖器在较 小的力量下即可轻松刮除；而皮革化牙本质在器械加压时不变形，无需太大力量即 可去除，是软化牙本质与韧化牙本质之间的过渡状态；相比之下，手用挖器刮除韧 化牙本质时会有抵抗感，需要一定力量才能去除；最后，探针划过时可听到刺耳刮 擦音，使用硬质器械探查时需加压，仅锋利器械或牙钻才可去除的部分为硬化牙本 质16-17。根据 ICCC（ The International Caries Consensus Collaboration） 的专家共识12，对牙髓正常或仅为可复性牙髓炎的深龋乳牙，若龋损未超过牙本 质近髓1/3或1/4,且无牙髓暴露风险，应去龋至韧化或皮革化牙本质，保留髓壁 处皮革化牙本质，洞缘去龋至硬化牙本质；若龋损超过牙本质近髓1/3或1/4,且 可能有牙髓暴露风险，去龋时应保留髓壁处近髓的软化牙本质，洞缘处去龋至硬化 牙本质，这种选择性去龋的方式可以有效地避免牙髓暴露，保护活髓且利于永久修 复体的严密封闭16。3.2分步去龋法分步去龋法指分阶段地去除龋坏组织，在患者首次就诊并能判定为活髓的情况下选 择性地去除并在髓壁保留部分软化牙本质，洞缘去龋至硬化牙本质，再用盖髓材料 覆盖其上并进行暂时的严密充填，待观察一段时间（一般指初诊术后612个月） 后，于患者复诊时去除龋坏组织至韧化牙本质并行永久修复16-17（图2）。图2分步去龋法操作示意图及治疗一段时间后患牙情况Fig 2 Stepwise caries removal and the condition of teeth after treatment for a period of time 值得一提的是，不论分步去龋法还是部分去龋法，残留的龋坏组织都只能是在近髓 处髓壁，洞缘处应去除至硬化牙本质及完整的釉质，以保证冠方充填的严密性，防 止微渗漏所致的龋坏进一步进展及牙髓炎症、坏死，从而影响IPT的效果。但是， 部分去龋法与分步去龋法在适应证的选择上，除了应以IPT的病例选择标准为基础 外，更要考虑到患儿自身及其监护人、家庭经济环境等具体情况，对于一些由于患 有全身或系统性疾病而无法多次、完全配合的患儿，以及一些由于监护人依从性差、 家庭经济条件不允许、居住地区较偏远等原因导致的无法多次配合、按时复诊的病 例，部分去龋法可能是更加合适的选择。尽管文献中可见采用分步去龋的方法治疗 乳牙深龋，但从乳牙的使用寿命及治疗成本和患儿不适感的角度考虑，分步去龋法 不被建议使用在乳牙深龋的治疗中12。3.3 IPCIPC的提出较为久远，早在1746年，Fauchard就提出一种保守的方式治疗深龋， 建议保留一部分龋坏组织以避免牙髓暴露，随后许多学者对多种盖髓材料进行了研 究，在1960年前后，大量研究18证实了 IPC的有效性。目前IPC已广泛应用于 临床，是恒牙及乳牙常见的牙体深部缺损治疗策略。其具体操作方式是将盖髓剂覆 盖在深龋或外隔造成的接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力（图3）。可用于 牙髓正常或处于可复性牙髓炎状态，若去净龋质可能穿髓的深龋患牙，也可作为可 去净龋质且未见穿髓，但难以判断牙髓状态时的诊断性治疗。深龋患牙去净腐质后， 若使用树脂类材料修复，则固化过程中的产热，加之材料中单体的渗透等，都会对 牙髓组织产生刺激12，因此，间接盖髓材料对牙髓牙本质复合体的保护作用在这 类病例中尤显重要。同时在夕M伤患牙条件下，当牙体组织缺损较大，牙髓组织有暴 露风险的情况下，IPC也是经常适用的方式。3.4 ITRITR指应用手用或涡轮器械在避免牙髓暴露的前提下去龋，最大程度地去除窝洞边 缘的龋坏组织，以求最小化修复后的微渗漏，并在窝洞预备后使用玻璃离子或树脂 改良型玻璃离子等粘接材料进行充填修复（图4）。在确认患牙牙髓状态后方可进 行后续治疗，若患牙牙髓活力正常可以去除材料后行IPC11。此法常被应用于年 轻患者、不合作患者或需要特殊健康关怀的龋病患者，可用于传统窝洞预备方法（修复条件）不易获得，龋病控制比最终修复更紧要等情况下需要延期治疗的病例， 以及患牙临近替换的情况，属于一种姑息性的治疗方式。另外，ITR可作为分步去 龋法的先前步骤，在最终修复前过渡性地治疗表现为复杂性、开放性龋损的儿童龋 病；也可暂时性地治疗不能提供最佳隔湿环境的萌出中的磨牙龋病；或用于已经预 约全麻下治疗的患儿，暂时性地治疗其活跃性的龋损。美国儿童牙病协会将ITR 视为当代儿童修复牙科学的一种有益的暂时性治疗技术19。图3 IPC操作示意图及治疗一段时间后患牙情况Fig3 IPC and the condition of teeth after treatment for a period of time图4 ITR操作示意图及治疗一段时间后患牙情况Fig4 ITR and the condition of teeth after treatment for a period of time4 ARTART是一种只用手动器械通过最低限度的干预、损伤，最低限度的龋洞预备去除 龋坏组织，不需要过多地考虑固位和抗力的要求，然后用粘接修复材料修复龋洞的 操作技术。世界卫生组织和国际牙科研究协会批准其作为一种龋病的治疗方式20， 用于贫困地区、无法接受高质量完善牙科治疗的患龋人群，在儿童口腔科临床上具 有较大的适用范围，尤其在与ITR配合适用下，可以有效缓解患儿龋病症状，终 止龋病的进一步活跃，保存患牙以待替换。而ART也可以联合其他IPT方式，在 患儿欠合作或具有齿科恐惧症的情况下，配合使用，以增加患儿对牙髓治疗与牙科 操作的接受度，有效终止龋病活跃情况。通过对上述各概念的明确，不难看出IPT、IPC、ITR、部分去龋法和分步去龋法以 及ART之间的区别和联系IPT作为一项总称，包括一系列不直接接触牙髓的治 疗方法：IPC、ITR以及与选择性去龋方式结合的分步去龋法和部分去龋法，区别 于直接接触牙髓的治疗方法直接牙髓治疗。IPT方法中的IPC和ITR可根据病 例按情况作为独立完整的治疗方法单独选用，也可以作为部分去龋法和分步去龋法 治疗过程中的先前步骤，配合后续治疗使用。部分去龋法和分步去龋法的分类侧重 于在去龋的方式上是否进行二次去腐，而ITR和IPC则更加侧重于对牙髓的保护 和治疗，但无论是哪种治疗方式，都必须在明确其适应证的条件下使用。值得注意的是，ART与ITR的概念常常被混淆，但两者在治疗目的上有着明确的 区别。ART作为一种特殊技术，应用于在广泛的人群中开展龋病的预防和治疗， 有别于传统的诊室内牙科治疗，由于常常缺少后续治疗条件，ART常常被误解为 是最终的修复治疗19。而ITR更加适合于准确的描述现代儿童牙科治疗中的一种 过渡性的、暂时性的治疗策略。ITR可以采用ART的手段来进行龋坏组织去除， 从而降低因低龄患儿依从性差而导致的治疗难度。IPT可以有效地保留患牙及患牙牙髓活力，对于儿童龋病患者恢复牙体形态，保存 生理功能，维护牙列完整性，保证乳恒牙正常替换具有积极意义。在临床操作中严 格适应证的选择，规范临床治疗路径，将最大限度地提高IPT的成功率，对于儿童 口腔健康管理具有重要意义。参考文献【相关文献】1 Petersen PE, Ogawa H. 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