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福建医科大学附属第一医院药物临床试验机构文件编号：JG-form-033-2.0合同编号：项目委托研究合同书项目委托研究合同书甲方：_公司乙方：_医院药物开发背景介绍，及委托我院参与研究的前提阐述。研究题目：方案编号：申办者：双方责任与义务双方责任与义务甲方：1甲方免费向乙方提供临床研究用文件夹、临床试验方案、试验材料、受试者知情同意书、病例报告表(CRF）、严重不良事件记录表等。23甲方负责对乙方的研究人员进行与该临床研究有关的培训.甲方在临床试验进行期间，负责派遣临床监查员对临床试验进行定期和不定期的监查，并就监查中发现的问题与乙方协商解决。456甲方负责向乙方回收剩余药物.甲方负责对临床试验结果进行数据统计并完成统计分析报告.申办者对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。申办者应向研究者提供法律上与经济上的担保，但由医疗事故所致者除外。乙方:12乙方应严格遵循 GCP 要求及研究方案进行本次临床研究.乙方在合同规定的试验期限内完成共例有效病例的临床观察并提供填写完整的病例报告表(CRF)。3试验进行中或结束后,乙方有责任向甲方监查员或稽查人员出示与本临床试验有关的全部临床研究资料(包括原始病例记录、CRF、化验报告及其它检查报告等)，以便完成对该试验的监查与审核。4在临床研究过程中，若受试者发生与研究相关的不良反应或不良事件,乙方应对受试者进行积极的治疗.1 1/3 3福建医科大学附属第一医院药物临床试验机构文件编号：JG-form-033-2.05乙方在收到申办者数据处理单位对病例报告表的询问表后，应及时提供反馈信息，一般情况下不应超过一周。6乙方在收到统计分析报告后，如无异议，应在3 周内完成临床试验总结报告及分中心小结表。78如有需要,乙方负责参加 SFDA 专家审评会，并按GCP 要求保存试验相关资料。乙方应严格遵守保密协议;未经甲方正式书面同意，不得公开发表包含本临床试验信息的文章等.合同合作期限：合同合作期限：从年月日至年月日,共月，乙方在如下时间范围之内进行并完成临床试验部分(计划):开始入选受试者：结束入选受试者：年月日年月日结束观察日期：年月日入组期：个月，观察期:周完成全部 CRF 填写：年月日财务协议财务协议1试验观察费:完成的合格病例，每例元人民币。所完成访视所完成访视1（筛选访视）2(基线访视）3（治疗周访视)4(治疗周访视)5（治疗周访视）6（治疗周访视）单次访视观察费单次访视观察费合计观察费合计观察费2病例完成各试验阶段的付款比例（单位：元人民币）：（合格病例是指受试者符合试验的入选标准,并按照试验方案完成整体观察的病例。未按照方案完成观察的病例按照实际随访次数及相应的检查费支付）1）付款计划（暂按例计算）付款占总额的比例付款占总额的比例付款时间付款时间2 2/3 3福建医科大学附属第一医院药物临床试验机构文件编号：JG-form-033-2.050，即元30%，即元试验开始时受试者入组观察结束,申办者取得相关资料时20%，即元研究结束，按实际完成病例数支付剩余款项且主要研究者写出合格的临床试验总结报告，本中心盖章时注：末期付款时按照实际完成病例数结算。2）付款方式:甲方按照以下方式支付给乙方临床试验费用。付款收到后，乙方负责提供正式发票。银行账户名称：开户银行:帐号：汇款附言汇款附言:XXXXX:XXXXX 专业专业 XXXXXXXXXX 主任的主任的 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX项目项目成果的归属与分享：成果的归属与分享：1临床试验报告及报告内所包含的试验资料和数据按研究方案的规定办理；2乙方若欲将临床试验结果用于科研会议或发表，需事先得到甲方的许可。违约责任违约责任双方应严格履行合同的约定,因一方违约给他方造成损失应承担赔偿责任.其他：其他：1如因甲方原因提前终止临床试验，所付款额按终止时已入选的病例数决定；如因乙方原因提前终止临床试验，所付款项金额由双方协商解决。2本协议未尽事宜，由甲、乙双方友好协商妥善解决.本协议有争执时，经协商仍不能达成一致意见的,应提交临床试验所在地仲裁机构仲裁。3本协议一式肆份，甲、乙双方签字后各执贰份。4本协议自双方签署之日起生效。甲方（盖章）：乙方(盖章)：甲方代表（签字)乙方代表（签字）日期：日期：项目负责人（签字）3 3/3 3日期
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