外科常见病及优势病种诊疗方案设计

大通县中医院外科外科常见病及优势病种中医临床诊疗方案（2012年版）乳痈（急性乳腺炎）中医诊疗方案脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案乳痈(急性乳腺炎)中医诊疗方案一、诊断(一) 疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.2-94)、参考中医外科学(忠德主编，中国中医药，2009年)。(1) 初期乳房有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。 化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如 脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液， 可形成乳漏。(2) 多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。(3) 患侧腋下可有臖核肿大疼痛。(4) 患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。(5) 血白细胞总数及中性粒细胞增高。2、西医诊断标准：参照黄家驷外科学(第七版)(吴孟超、吴在德主编，人 民卫生，2008 年)。(1) 多发生在初产乳的哺乳期，尤其是产后的第三或第四周。(2) 初起乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高 热、寒颤。(3) 中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期软化，形成脓肿。(4) 患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳期更剧。(5) 患侧腋下常有淋巴结肿大。(6) 白细胞及中性粒细胞计数增多。(7) 多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。(8) 病程往往延时甚久，严重时可并发全身化脓性感染。(二) 疾病分期1、郁滞期：患侧乳房肿胀疼痛并出现硬块(或无硬块)，多在乳房外下象限，乳 汁排出不畅；全身症状不明显或伴有全身不适症状。发热寒战，头痛骨楚，食欲 减退，口渴，便秘，舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。2、成脓期：硬块逐渐增大，继而皮肤掀红，灼热，疼痛如鸡啄，呈搏动性，有 压痛，疼痛肿块中央渐软，有应指感，可伴壮热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不 宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数，查血象血白细胞计数明 显增高，局部穿刺抽吸有脓。3、溃后期：急性脓肿成熟，可自然破溃，或手术切开排脓。一般溃后脓出通畅， 局部肿消痛减，寒热减退，逐渐向愈。若脓流不畅，肿热不消，疼痛不减，身热 不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳囊(腺叶)，形成“传囊乳痈”，亦可形 成败血症。若有乳汁从疮口溢出，久治不愈，则可形成乳漏，收口缓慢，至断奶 后方能收口。(三) 证候诊断1、气滞热蕴证：乳汁排泄不畅，淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴恶 寒发热，头痛骨楚，口渴，便秘；舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。2、热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感。或切 开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。可伴口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。3、正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽减轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓 慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄， 脉弱无力。二、中医诊疗方案（一）辩证论治选择口服中药汤剂或中成药（1）气滞热蕴证（郁滞期） 治法：疏肝清胃，通乳消肿 方剂：瓜蒌牛蒡汤加减全瓜蒌 15g牛蒡子 10g炒山栀 10g金银花 10g青皮 6g皮 6g（2）热毒炽盛证（成脓期） 治法：清热解毒，托毒透脓 方剂：透脓散加味生黄芪 15g穿山甲 5g皂角刺 5g赤芍 10g（3）正虚毒恋证（溃后期） 治法：益气和营托毒 方剂：托里消毒散加减党参 10g生黄芪 15g炒白芍log炒白术log白芷 10g生甘草 6g中成药治疗：贝蒌开郁丸。有活血祛瘀 （二）外治法1、郁滞期天花粉 l2g 生黄芩 log连翘 1og 皂角刺 1og 柴胡 1og 生甘草 6g川芎 1og 当归 1og蒲公英 3og 丝瓜络 1og当归10g 川芎10g 白云苓 1og 金银花 1og消肿散结，止痛之功用。（1）中药外敷法：用金黄散（黄芩、黄连、黄柏、五倍子各30g，青黛、冰片 各1.5g）以冷开水或醋调敷；或用大黄、芒硝各等份研末，适量凡士林调敷。（2）中药熏洗热敷疗法：以蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏洗、淋洗的治 疗方法（一般先用药汤蒸汽熏，待药液温时再洗）；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁 热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。2、成脓期（1）中医辩脓法或超声定位乳房脓肿穿刺抽脓术 脓肿形成时，在中医辩脓法或超声定位后，在波动感及压痛最明显处及时穿 刺抽脓，采用注射器针筒穿刺抽吸脓液。（2）中医辩脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓法脓肿形成时，在中医辩脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切 开排脓。3、溃后期若溃后乳漏收口缓慢，可用药捻引流治疗。以五五丹（熟石膏、升丹各15g） 药捻，插入窦道至脓腔深处，以腐蚀管壁，脓净则改用生肌散（五倍子30g、白 矶（飞过）1.5g、没药、乳香、孩儿茶各3g）纨条，直至愈合。（三）揉抓排乳手法手法：揉散法治疗急性乳腺炎初期技术适应证：气滞热蕴型乳痈，20至40岁，病程小于7天，哺乳期妇女，伴发 热恶寒，体温39度以下，乳汁排泄不畅，或有乳头破碎，乳房局部结块，肿块 疼痛，可有同侧腋窝淋巴结肿大，局部肿块经诊断尚无成脓。操作方法：手法：揉法、散法（抹推、拿捏）取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、关、梁丘、足三里、太冲、乳房。操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患乳部搽以少量润滑剂，以免揉抓时 擦伤皮肤。术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳 晕部，以扩输乳管，疏通该部淤乳，继而采用五指指腹揉、推、挤、抓的手法， 按摩患乳部硬结肿块，沿放射状从乳房向乳晕部揉抓。随后，右手拇指与食指夹 持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，直至结块消失、乳房轻软、淤乳排尽、疼 痛明显减轻为度。同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、足三里，拿肩井，点按关、 梁丘、太冲穴5-10分钟。若按摩前先行热敷，效果更佳。每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。注意事项：严格掌握适应证；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作 规，保证安全性。初起，局部肿痛，淤乳明显者，可行乳房按摩。先做热敷，再在患侧乳房涂 上少许润滑油，先轻揪乳头数次，然后一手掌托起患乳，另一手手指并拢由乳房 基底边缘向乳头方向轻轻推按，将郁滞的乳汁逐步挤出。（四）针灸：根据症状选用不同的穴位对症治疗。常取肩井、膻中、足三里、列 缺、膈腧穴，用针刺泻法，留针15-30分钟，每日一次；发热加曲池。（五）火针疗法取阿是穴（乳房肿块处），局部酒精常规消毒，选用粗火针，将火针烧红烧透， 速刺阿是穴，不留针，深度3-5分钟，出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周 治疗2-3次，5次为一疗程。（六）护理调摄1、常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。2、心理护理：应有针对性的进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持 乐观的情绪。3、饮食护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物， 保持大便通畅。4、外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保 持皮肤清洁、干燥。（七）难点分析成脓期切开排脓后易形成乳痿；极少数患者因治疗不当或妄加挤压以致毒邪 扩散出现热毒攻脏腑的危象三、疗效评价（一）评价标准疗效判断标准综合疗效评定：参考中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，大学， 1994 年）1治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。2好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。3无效：反复“传囊”或形成乳漏。积分疗效判定治愈：疗效指数90%。显效：疗效指数70%89%。有效：疗效指数30%69%。 无效疗效指数V30%。（二）评价方法 参考中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，大学，1994 年）。 计算治疗前后积分改善率疗效指数（n） = （治疗前总积分一治疗后总积分）/治疗前总积分X 100%乳痈症状体征量化积分表症状 体征分级标准计分初123皮肤 发红级级级级0 12 3 无皮 红肿 红肿 红肿肤 J围|围发红0分V3cm3分36cm6分6cm9分乳房 疼痛级级级级0 12 3 无疼痛0分触压痛，无自发痛一一3分 自发痛，呈阵发性6分自发痛，呈持续性一一9分肿块 数目级级级级0 12 3 无肿 1个 2 个 三3块0分肿块2分肿块4分个肿块6分肿块 大小级级级级0 12 3 1 月 月丘肿块一一0分中块取大直径V3cm3分中块取大直径36cm6分中块取大直径6cm9分脓肿 数目级级级 0 12 无脓肿 1个脓 三2个0分中2分农肿4分乳房 脓肿级级级级0 12 3 脓 脓丘脓 农肿 农肿 农肿c肿0分取大直径V2cm3分取大直径24cm6分取大直径4cm9分体温级级级 0 12 37.3C以下0分 37.3C-39C 2 分 39C以上4分白细胞 计数级级级 0 12 WBC10X109/L 0 分 WBC:10-12X109/L2 分WBO12X109/L4 分中性粒 细胞计 数级级级 0 12 N%80%4 分CRP级级级级0 12 3 正常围一一0分1倍参考值以下3分2倍参考值以下6分2倍参考值以上9分总积分/脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中药新药临床研究指导原则（第一版，中华人民国卫生 部制定颁发，1993年；第四版，国家药品食品监督管理局颁发，2002）；急 性胰腺炎（肇达，等.人民卫生，2004）。（1）主要症状：起病突然，常有饮酒和进油腻食物等诱因，以急性起病的上 腹疼痛为主要症状。（2）次要症状：常伴有腹胀、恶心、呕吐，可伴有轻度发热、黄疸、便闭等 表现。（3）体征：上腹部压痛、伴或不伴腹肌紧和反跳痛，肠鸣音减弱或正常。（4）舌脉：舌淡红或红，苔薄白、或薄黄、或黄厚、或燥，脉细或紧或弦数 或弦滑数。（5）现代影像学技术（超声、CT、MRI）：表现出胰腺炎的特征，可见胰腺非 特异性增厚或肿大，胰周边缘不规则或有一个间隙的少量积液。具备主症，结合查体及现代影像学技术可确诊。2、西医诊断：参照中华医学会外科学会胰腺学组，急性胰腺炎的临床诊断及 分级标准（2007）；中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的中国急性胰 腺炎诊治指南（草案）（2007）。（1）以急性起病的上腹疼痛为主要临床表现，伴有轻且局部腹膜炎体征；（2）血淀粉酶升高（超过正常值高限3倍）（3）腹部B超或CT或MRI查及胰腺肿大或伴有胰周炎性渗出；（4）入院24小时的APACHE II评分V8分，入院48h的Ranson评分V3分， 入院72h的Balthazar CT分级II级以下。 以上1,3必备，参照2、4即可诊断。（二）证候诊断1、肝郁化火证：突发的中上腹疼痛，走窜两胁、腰背，伴低热、咽干、 口苦、嗳气、恶心、呕吐、大便干结。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。2、肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、 发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。3、腑实热结证：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐， 发热口渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌质红或红暗，苔黄厚或燥，脉弦数或 洪数。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂1 肝郁化火证 治法：疏肝解郁，通腑泻火。 推荐方药：柴胡疏肝散加减柴胡 10g黄芩 15g半夏 15g薤白 9g厚朴 10g枳实 15g川楝子 9g白芍 12g生大黄12g甘草6g2 肝胆湿热证治法：疏肝利胆，清热利湿。推荐方药：龙胆泻肝汤加减龙 胆 草 10g栀 子 15g黄芩10g黄连10g枳实 15g厚朴 10g柴胡8g白芍10g木香 10g延胡索 10g当归 10g茵10g生大黄（后下）6g芒硝（冲服）15g 甘草 6g3 腑实热结证治法：通腑泄热，行气导滞。推荐方药：柴芩承气汤加减大黄 12g枳实15g柴胡 8g厚朴 10g黄芩 12g黄连12g芒硝（冲服）15g山栀 12g延胡索15g红花 10g桃仁10g甘草6g以上证型辩证加减，热甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、 黄连、黄柏等；呕吐甚者，加半夏、竹茹、代赭石、旋复花等；腹胀严重者，加 甘遂（冲服）、枳壳、青皮、大腹等；呕吐蛔虫者，加乌梅、黄柏、槟榔、使君 子、细辛等；食积者加焦三仙等；伤阴者，加生地黄、麦冬、五味子等。（二）静脉滴注中药注射液 根据病情可选用丹参注射液、或灯盏细辛注射液、或红花注射液、或丹参酮注射 液等具有活血化瘀作用的中药注射液；以及生脉、或参麦、或参芪注射液等具有 益气养阴作用的中药注射液和参附注射液（恢复期）等具有益气温阳作用的中药 注射液。（三）针灸治疗1、 体针：主穴：足三里、阳陵泉、中脘、关、胆俞、三阴交 操作方法：患者取仰卧位，肢体穴位垂直进针 1.5 寸，腹部穴位于腹平面呈 45度角斜向下进针 1.52 寸。每隔510 分钟重复手法 1 次，留针 30 分钟。诸 穴均施捻转提插，酌情采取泻法或补法。2、耳针： 主穴：胰胆穴、交感、神门、分泌、阿是穴等。3、穴位注射法：双侧足三里穴位注射新斯的明0. 5mg，每天1-2次。（四）其他疗法：1、中药鼻饲：适用于腹胀、呕吐甚者。症状改善后，改用口服。2、中药保留灌肠：根据临床辩证用药煎剂，保留灌肠，每日 2-3 次，每次 200ml，酌加芒硝。3、中药外敷：六合丹（大黄、黄柏、白及、薄荷叶、白芷、乌梅肉、蜂蜜） 外敷于上腹部及腰腹部。（五）科基础治疗 参考中华医学会消化病学会胰腺疾病学组制定的中国急性胰腺炎诊治指南 （草案）（2007）。常规监护、禁食、补液、补充电解质、抑酸、维持水盐酸碱 平衡；禁食时间长者，可酌情给予营养支持。（六）护理调摄 护理调摄的容包括基础护理、病情观察（神志、生命体征、腹部症状、体征，舌 质、舌苔及皮肤色泽，大、小便的次数、颜色、性状及量，呕吐物的性状及量）、 导管护理、口腔护理、补液护理、中药治疗的护理（中药鼻饲、中药灌肠、外敷 六合丹）、并发症的预防与护理、健康指导等。（七）恢复期调理 恢复期可出现脾胃气虚证、脾虚湿困、淤血停等证侯，给予益气活血、健脾利湿 的中药调理。推荐香砂六君子汤、参苓白术散、膈下逐瘀汤、三棱汤等方加减化 裁运用。（八）饮食指导 病情允许进食时，先进食不含脂肪的淀粉类全流质饮食（如：米汤，藕粉等）， 少餐多食，逐渐从流质饮食半流质饮食软食普通饮食。食品应以无刺激性、 少油腻、易消化为原则。在进食过程中如有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，应暂停 进食。（九）健康指导 戒烟戒酒，勿暴饮暴食，避免油腻及油炸等高脂饮食。胆石症患者，在疾病治愈 后采用腹腔镜、手术或ERCP等手段尽快根治胆石症；高脂血症者应低脂、清淡 饮食，并在医师指导下服降脂药以控制血脂，坚持长期坚持血脂并门诊随访。（十）难点分析 中药治疗的作用主要是促进肠道功能恢复，减少肠道细菌易位导致的胰周感 染，一般选择胃肠给药或中药灌肠。有时临床还可见急性胰腺炎轻型因治疗不当 或治疗不及时发展成重症胰腺炎出现热邪陷，气阴耗竭型，治法为益气固脱、增 液生津兼通里泻热存阴。方用增液承气汤加减：人参、麦冬、元参，生地、栀子、 元胡、大黄（后下），芒硝（冲），口服或胃管注入至病情缓解。三、疗效评定（一）评定标准1、疾病疗效：治疗后症状体征变化情况，血淀粉酶恢复情况；2、证侯疗效：治疗后腹痛腹胀的变化情况。（二）评价方法1. 疾病疗效 治愈：症状、体征消除，血淀粉酶恢复正常，并开始进食流质饮食； 显效：症状、体征明显缓解，血淀粉酶降低至正常高限 3倍以。 有效：症状、体征有所缓解，血尿淀粉酶尚未恢复正常。 无效：症状、体征未缓解或加重，血淀粉酶未恢复正常。2. 证侯疗效：参照 2002年中药新药临床研究指导原则制定表1中医证候积分判定标准项目 轻度（1分） 中度（2分） 重度（3分） 极重度（4分） 腹痛无疼痛可以忍受 疼痛难忍，间_持续腹痛，痛断发作处固定不移腹胀无间断出现经常出现持续腹胀恶心无偶有经常持续恶心，伴呕吐呕吐无偶有经常频繁发热低热中度热高热舌苔舌淡红苔薄白舌质淡苔白苔白厚腻或有瘀点、瘀斑舌质暗淡，苔 黄厚或白滑， 舌下脉络曲脉象平脉脉滑，脉弦，脉重按无力脉细弱危重脉象证侯积分判定，于入院后1-2、治疗后7 天分别对患者的证侯进行记分，运用尼 莫地平法和下述的判断标准判断疗效。证侯积分减少百分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分x 100% 痊愈：证侯基本消失，症状积分减少95% 显效：证侯明显改善，症状积分减少70% 有效：证侯好转，症状积分减少30% 无效：证侯无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足 30%