万古霉素处方点评表指南

万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是 当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA)的最主要的抗菌药物。万古霉素问世53年来，积累了大量 的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染MRSA的重症患者,被誉为“抗生素的最后 一道防线”.为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处 方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南旨在通 过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。 现临床应用为高效液相层析技术纯化产品一盐酸万古霉素，在pH 35酸性环境中稳定，其 万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质4%，为乳白色冻干粉末,溶解后为透明溶液。 万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计.蛋白结合率范围为3055%。除脑脊液 外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。据报道脑膜没有炎症时，脑脊 液中万古霉素的浓度为04mg/L,而有炎症时浓度可达到6.4111mg/L.万古霉素体内基本 不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为1.091.37ml/kg/min，相当于所给剂量90%在 给药后24h内从尿中排出.正常肾功能时万古霉素消除半衰期为46h，儿童消除半衰期为 511h。普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除 1060%，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉一静脉血液透析(CVVHD) 可以清除55%。因此，血液透析患者使用万古霉素时,要根据谷浓度给予维持量。万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌 浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现, 是万古霉素持久敏感的基础。万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 (包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球 菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常 对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒 状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感.所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天 然耐药。2012年8月1日正式实施的抗菌药物临床应用管理办法规定需严格控制使用特殊 使用级抗菌药物.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知中将万古霉 素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估,保证合理使用。国内外专家对万古霉素的合理 应用进行了广泛的研究。美国疾病预防和控制中心于1995年发布了预防和控制万古霉素 耐药性的指南，于2006年更新了万古霉素中介/耐药金葡菌(VISA/VRSA)的监测和控 制指南。美国感染病学会(IDSA)、美国卫生系统药师学会(ASHP)和感染病学药师学会(SIDP) 的联合专家组于2009年共同制订了万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实 践指南.IDSA于2011年1月发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)感染 治疗指南(以下简称指南)。指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对 皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为 详细讨论。英国抗菌化疗协会于2008年发布了英国MRSA感染预防和治疗指南和英国 社区MRSA感染的诊断与处理指南.我国卫生部于2004年发布的抗菌药物临床应用指导 原则中对万古霉素的适应证及注意事项也进行了说明.中国专家结合国内现状，于2011 年制定了万古霉素临床应用中国专家共识，对万古霉素的药学特点、抗菌作用与药敏监 测、临床应用三大部分进行了阐述。点评依据万古霉素临床应用中国专家共识2011版甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识2011版美国成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南2011版美国万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南2009版抗菌药物临床应用指导原则2004版热病抗微生物治疗指南20112012 （第41版）非外科手术预防用抗感染药物的使用指南2006版抗菌药物临床应用管理办法2012版2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201232号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号）三、实施方案抽样方法:系统抽样，由HIS系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历多少份抽样频率：1次/月；点评方法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南，点评所抽取的病历，按万古霉素/ 去甲万古霉素病历点评工作表要求内容填写。四。点评要点本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中国专家共识和国内相关法规 规定的内容为主，若共识中无相关内容，可参考国外其他指南。（一）管理指标1。处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可 越级使用，紧急使用处方量M24小时.2。病程记录:有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查 房意见、会诊意见等）。（二）适应症适宜性1。预防用药1。 1。手术预防根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适 用于MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置 换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。根据热病（第41版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。1.2.非手术预防根据非外科手术预防用抗感染药物的使用指南，可根据诊疗过程的特点 和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。2. 治疗用药2.1。经验用药2.1。1.适应症是否适宜根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见，判断经验治疗选择万古霉素是否 适宜，具体内容见附件1中的经验治疗部分。2.1.2。是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判“否”。取标本时间在用药后，不 做判断。2。 2。根据病原学结果判断给药是否适宜2.2.1. 适应症是否适宜根据中国专家共识中的目标治疗方案（附件1）和抗菌药物临床应用指导 原则（附件2）,判断根据病原菌选择万古霉素治疗是否适宜。2.2。2.根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜根据MRSA指南中的推荐，判断根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜。 MRSA指南推荐：如果临床分离菌株MIC501g， q12h一般47d给药1g，并结合血药浓度调整给药方一般q2448h给药05g，并结合血药浓 度调整给药方案轻度20 500。 5g， q1224h中度10190。 5g， q2448h重度1mg/L），可选 用万古霉素单用或联 合利福平MRSA首选万古霉素，如单用效果不佳，推荐联 合利福平B组链球菌对8内酰胺类药物过 敏者可选用万古霉素肠球菌氨苄西林耐药或青霉素过敏者可选用万古 霉素神经外科手术预防创伤或植入物手术，如为MRSA高发病区的高危患者可于术前1h预防应用万古霉用药素 1。0g血流感染MRSA如无明显感染灶，但考虑源于皮肤或腹腔， 则需覆盖MRSA，通常选用万古霉素;如怀 疑为万古霉素耐药肠球菌（VRE）则加用利 奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀/达福普汀。 静脉导管相关血流感染，选用万古霉素或 达托霉素.如为免疫功能缺陷患者，选用万 古霉素联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或 抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第3代 头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类。对于MRSA血流感染，不推荐在万古霉 素治疗基础上加用庆 大霉素或利福平PRSP万古霉素单用或联合利福平肠球菌氨苄西林耐药或青霉素过敏者可选用万古 霉素肿瘤患者中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热八、首先考虑抗革兰阴性杆菌的广谱抗生素， 是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指 征，详见注释。ANC缺乏伴发热患者初 始应用标准剂量的抗革兰阴性菌广谱抗生 素治疗后血液动力学仍不稳定者，可选用 万古霉素临床已证实革兰阳性 菌感染部位和（或）分 离出MRSA应当加 用万古霉素骨关节感染化脓性骨髓炎尽早开始抗菌药物经验治疗，最佳的抗菌 药物给药方式尚未确立.应同时进行外科 清创去除死骨或异物，但血源性骨髓炎通 常不需外科处理。抗菌药物治疗初始选用 万古霉素或达托霉素静脉滴注，继以复方 磺胺甲硝唑,首剂加倍联合利福平、利奈唑 胺或克林霉素口服。化脓性关节炎治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引 流。尽早经验治疗。如为革兰染色阳性， 经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金黄色葡 萄球菌和链球菌属。人工装置相关骨关节感染早发（术后2月内）或急性血源性人工关 节感染，早发的脊柱植入物感染（术后 30d ）万古霉素联合利福平等治疗。感染性心 内膜炎瓣膜病或先天性心首选方案为青霉素、氨苄西林、萘夫西林 或苯唑西林庆大霉素.推荐备选治疗方案根据血培养结果，进 行不同的治疗方案。脏病（非静脉吸毒者）可选用万古霉素庆大霉素自体瓣膜感染性心内膜炎（静 脉吸毒者）首选方案为万古霉素人工瓣膜感染性心内膜炎可选择万古霉素庆大霉素利福平根据血培养结果，进 行不同的治疗方案。起搏器或除颤器感染首选去除装置万古霉素利福平化脓性心包炎经验性治疗首选万古霉素环丙沙星，其次可选用万古霉素头孢毗肟心室辅助装置相关性感染万古霉素环丙沙星或左氧氟沙星氟康唑皮肤及软组织感染门诊患者可接受半合成青霉素、第l代或 第2代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素， 但需在2448h后时重新评估以判断疗 效，如对以上药物过敏或者无临床应答， 可考虑换用万古霉素等具有显著抗MRSA疗效的药物注释:建议遇有下列情况时应覆盖MRSA：重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎；流感并发细菌性 肺炎；免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病；群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、 监狱中的犯人等；从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员（主要为皮肤感 染，重症患者可能累及肺部）；静脉毒瘾；其他参考因素，如当地检出率高、有MRSA感 染或定植病史、与感染患者有密切接触史等.有相关危险因素时需要加用抗MRSA治疗：长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院的患 者，或近90d内曾住院22次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者;年龄265岁；机械通气 治疗5d；近3月内接受抗菌药物治疗史；下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌;严重脓毒症或脓毒症休克；其他参考因素，与CAP同。具备2项危险因素者经验性抗MRSA 治疗的指证更强。是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指证:血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证 据；在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰阳性菌阳性；MRSA或PRSP定植； 严重粘膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防；X线摄片检查确认的肺炎；临床怀疑有严重 导管相关感染；任一部位的皮肤或软组织感染。附件2：万古霉素治疗的感染疾病及病原菌（抗菌药物临床应用指导原则）感染疾 病病原菌宜选药物可选药物备注疗程医院获得性肺炎MRSA万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福 平，复方磺胺 甲嗯唑与万 古霉素或去 甲万古霉素 联合，不宜单 用肺脓肿MRSA万古霉素或去甲万古霉素。磷霉素万古霉素或 去甲万古霉 素利福平，万 古霉素或去 甲万古霉 素复方磺 胺甲嗯唑万古霉素或去甲 万古霉素利福 平青霉素耐药肺炎链球菌头孢噻 肟，头孢 曲松万古霉素或去甲万古霉 素脓胸MRSA万古霉素或去甲万古霉素磷霉素青霉素耐药肺炎链球菌头孢噻 肟，头孢 曲松万古霉素或去甲万古霉 素肾盂肾 炎肠球菌属氨苄西林万古霉素或去甲万古霉 素抗生素相关性肠炎及艰难梭菌（重症）甲硝唑甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万轻症患者停用抗 生素即可假膜性 肠炎古霉素口服细菌性脑膜炎肺炎链球菌青霉素敏 感青霉素，氨苄西林头孙塞肟青霉素中度耐药头孢曲 松，头孢 噻肟头孢曲松青霉素高度耐药万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉 素葡萄球菌属甲氧西林 敏感苯唑西林万古霉素或 去甲万古霉 素（用于青霉 素过敏患者）甲氧西林 耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平败血症甲氧西林 或苯唑西 林耐药金 葡菌、表 葡菌等凝 固酶阴性 葡萄球菌万古霉素 或去甲万 古霉素联 合磷霉素 钠或利福 平复方磺胺甲 嗯唑，异帕米 星，阿米卡星氨基糖苷类不宜 单用，需联合用药肠球菌属氨苄西林 或青霉素 G氨基 糖苷类万古霉素或去甲万古霉 素感染性 心内膜 炎甲氧西林 或苯唑西 林耐药金 葡菌或表 葡菌万古霉素或去甲万古霉素磷霉素钠万古霉素或去甲万古霉 素+利福平疗程宜充 足，一般46 周；人工瓣 膜心内膜 炎、真菌性 心内膜炎疗 程需68周 或更长，以 降低复发率肠球菌属青霉素或 氨苄西林 +庆大霉 素等氨基 糖苷类万古霉素或 去甲万古霉 素（联合用 药），万古霉 素或去甲万 古霉素+庆仅在必要时应用 万古霉素或去甲 万古霉素+氨基 糖苷类，此时应监 测两药的血药浓 度，联合用药不大霉素等氨基糖苷类宜2周，用药期 间应严密随访肾、 耳毒性腹腔感 染肠球菌属氨苄西林 或青霉素 +氨基糖 甘类万古霉素或去甲万古霉 素骨、关 节感染MRSA万古霉素 或去甲万 古霉素联 合磷霉素 或利福平复方磺胺甲嗯唑,氨基糖甘类复方磺胺甲嗯唑、 氨基糖苷类不宜 单独应用，可为联 合用药之一急性化脓性 骨髓炎疗程 46周，急 性关节炎疗 程24周肠球菌属氨苄西林 或青霉素 +氨基糖 甘类万古霉素或去甲万古霉 素创面， 手术后 切口感 染，褥疮感染MRSA万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，复方 磺胺甲嗯唑颌面部 感染MRSA万古（去 甲万古）霉素。磷霉素万古霉素或去甲万古霉素.利福平细菌性角膜炎金葡菌氧氟沙星环丙沙星，万 古霉素细菌性 眼内炎金葡菌、表皮葡萄 球菌（甲 氧西林耐 药）万古霉素或去甲万古霉素阿米卡星、头 孢唑琳附件3：万古霉素的治疗建议（美国MRSA感染指南）临床表现成人剂量儿童剂量等级评论疗程皮肤软组织感染复杂性皮肤软15一20mg/kg, q8-q12h，静脉 滴注15mg/kg,q6h,静脉滴 注AI/AII7-14d组织感染血流感染和感染性心内膜炎血流感染1520mg/kg， q8-q12h，静脉 滴注15mg/kg，q6h,静脉滴注AII不推荐常规万古霉 素加庆大霉素或利 福平非复杂性 血流感染 至少2周， 复杂性血 流感染4-6周自身 瓣膜 感染 性心 内膜 炎同血流感染同血流感 染同血流 感染同血流感染感染性心 内膜炎至 少6周.人工瓣膜感染性心 内膜 炎1520mg/kg， q8-q12h，静脉 滴注15mg/kg， q6h，静脉 滴注BIII联用利福平300mg，q8h 口服或 滴注，至少6周，加用庆大霉素 1mg/kg， q8h 滴注,2 周。肺炎5-20mg/kg， q8-q12h,静脉 滴注15mg/kg， q6h，静脉 滴注AII若菌株敏 感，根据感 染程度，推 荐 721d骨关节感染骨髓炎1520mg/kg ，q8q12h, 静脉滴注15mg/kg， q6h，静脉 滴注BII/AII外科清创和引流是 主要方法。至少8周 （AII）化脓性关节炎同骨髓炎同骨髓炎同骨髓 炎同骨髓炎3-4周 (AIII)人工装置相关骨关节感染同骨髓炎同骨髓炎同骨髓 炎对于症状持续时间短且植入物 稳定的早发（术后2月内）或急 性血源性人工关节感染（3周内） 已行清创术；推荐静脉滴注万古 霉素联合利福平治疗2周，继以 利福平联合氟哇诺酮类、磺胺甲 嗯唑、四环素或克林霉素3-6月. 脊柱植入物早发感染（术后30d 内）或位于活动性感染部位，推 荐静脉滴注万古霉素联合利福 平治疗中枢神经系统感染脑膜炎、脑脓 肿、硬脑膜下 积脓、脊髓硬 膜外脓肿、海 绵窦或硬脑膜 静脉窦的感染 性血栓形成15-20mg /kg，q8q12 h，静脉 滴注15mg/kg， q6h，静脉 滴注BII某些专家推荐成人 增加利福平 600mgqd 或 300-450mgbid，N12岁儿童加利奈 唑胺600mg bid脑膜炎：万 古霉素静 滴2周 (BII) 其他:万古 霉素静滴 46周 (BII)