x匹兹堡睡眠评估表

匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)姓名：性别： 年龄：文化程度：职业：评定日期：第 次评定 编号：临床诊断：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际 情况的答案。请回答下列问题：1. 近1个月，晚上上床睡觉通常()点钟。2. 近1个月，从上床到入睡通常需要()分钟。3. 近1个月，通常早上()点起床4. 近1个月，每夜通常实际睡眠()小时(不等于卧床时间)。对下列问题请选择1个最适合您的答案。5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)(1)无(2)1次/周(3)1-2次/周(4)2 3次/周b. 夜间易醒或早醒(1)无(2)1次/周(3)1-2次/周(4)2 3次/周c. 夜间去厕所(1)无 (2)1次/周(3)1-2次/周(4)2 3次/周d. 呼吸不畅(1)无(2)1次/周(3)1-2次/周(4)2 3次/周e. 咳嗽或鼾声高(1)无(2)1次/周(3)1-2次/周(4)23次/周f.感觉冷无1次/周(3)1-2 次/周(4)23次/周g.感觉热(1)无(2)1次/周(3)1-2 次/周(4)23次/周h.做恶梦无(2)1次/周(3)1-2 次/周(4)2 3次/周i.疼痛不适(1)无1次/周(3)1-2 次/周(4)2 3次/周j.其它影响睡眠的事情无1次/周(3)1-2 次/周(4)2 3次/周如有，请说明：6. 近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量(1)很好 较好较差很差7. 近1个月，您用药物催眠的情况(1 )无(2)1次/周(3)1-2次/周(4)2 3次/周8. 近1个月，您常感到困倦吗(1)无(2)1次/周(3)1-2次/周 (4)2 3次/周9. 近1个月，您做事情的精力不足吗(1)没有偶尔有 有时有 经常有10. 你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶)或有室友？没有与人同睡一床或有室友()同伴或室友在另外房间()同伴在同一房间但不睡同床（）同伴在同一床上（）如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况（A）你在睡觉时，有无打鼾声：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（B）在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（C）在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（D）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（）（E）在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述过去一个月没有（）每周平均不足一个晚上（）每周平均一或两个晚上（）每周平均三个或更多晚上（） 睡眠质量得分（），入睡时间得分（），睡眠时间得分（），睡眠效率得分（），睡眠障碍得分（），催眠药物得分（），日间功能障碍得分（）PSQI总分（）检查者：匹兹堡睡眠质量指数使用和统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量.由19个评和5个他评条目构成，其中第 19个评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个评条目（详见附问 卷）.18个条目组成7个成份，每个成份按03等级计分，累积各成份得分为PSQI总分， 总分范围为021，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要510分钟。各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。 B入睡时间1. 条目2的计分为15分计0分，1630分计1分，3160计2分，60分计3分。2. 条目5a的计分为无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，3周/次计3分。3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为0计0分，12计1分，34计2分，56计3C睡眠时间根据条目4的应答计分，7小时计0分，67计1分，56计2分，5小时计3分。D睡眠效率1. 床上时间=条目3 （起床时间）-条目1 （上床时间）2. 睡眠效率=条目4 （睡眠时间）/床上时间x 100%3. 成分D计分位，睡眠效率 85%计0分，7584%计1分，6574%计2分， 65%计 3分。E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，23周/次计3 分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，19计1分，1018计2分， 1927 计 3 分。F催眠药物根据条目7的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，23周/次计3 分。G日间功能障碍：1. 根据条目8的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，23周/次计 3分。2. 根据条目9的应答计分，没有计0分，偶尔有计1分，有时有计2分，经常有计3 分。3. 累加条目8和9的得分，若累加分为0则成分G计0分，12计1分，34计2分， 56计3分PSQI总分=成分A +成分B +成分C +成分D +成分E +成分F +成分G评价等级：0-5分睡眠质量很好6-10分睡眠质量还行11-15分睡眠质量一般16-21分睡眠质量很差