高热诊疗思路

当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温就会超出正常范围，称之为发热。正常体温常以肛温36.537.5，腋温3637衡量。通常情况下，腋温比口温(舌下)低0.20.5，肛温比腋温约高0.5左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。低热：37.338中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41 以上一般对机体损伤不大，但脑水肿者，即使低热对大脑亦有损害对机体任何组织均可造成严重创伤 高热(High Fever)在临床上属于危重症范畴。若患者所测腋温的值长时间高达39.140称为高热不退。稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；病等；波状热：波状热：布氏杆菌病；布氏杆菌病；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。恶性肿瘤等。体温上升期体温上升期骤升型；缓升型骤升型；缓升型 体温持续期体温持续期数小时；数日；数周数小时；数日；数周 体温下降期体温下降期骤降型；渐降型骤降型；渐降型物质代谢变化物质代谢变化生理功能变化生理功能变化 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统 泌尿系统泌尿系统心理影响心理影响 恐惧、害怕、恐惧、害怕、紧张、焦虑等紧张、焦虑等感染性发热感染性发热 病毒感染病毒感染 细菌感染细菌感染 真菌感染真菌感染 其他其他寄生虫、支原体、寄生虫、支原体、螺旋螺旋体、立克次体体、立克次体非感染性发热非感染性发热变态反应：输液反应、血清病、药物热等。变态反应：输液反应、血清病、药物热等。内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 产热量异常增多产热量异常增多 体温调节中枢功能异常 物理性因素：中暑 化学性因素：安眠药中毒 机械性因素：脑外伤、脑出血 两个要点两个要点1.即使是疑难病例，常见病的非特征性表现仍较罕见病常见，注意掌握一些常见病的非特征性表现。如：阑尾炎、心肌梗死等以腹泻为首发表现；伤寒以肠穿孔为首发症状；重症肺炎以休克为第一症状等。两个要点两个要点 2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特有其常见的受累部位，即具有一定特征性的征性的“定位定位”表现，并互相表现，并互相“定定位位”。如：。如：GBS 对称性远端肢体无力对称性远端肢体无力有的放矢的原则有的放矢的原则 1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 发表论著，发表论著，推广著名的推广著名的“Sutton法则法则”Willie Sutton-“为什么？那个地方有钱啊。为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。目的性。“我希望发现什么？那里可能有我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？什么线索会帮助我明确诊断？”“重复重复”原则原则采集病史、查采集病史、查体、重要检查体、重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避入院初期的询问病史和检查有时不可避 免地会有所遗漏免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些疾病的发展有其自身的时间规律，有些 症状、体征是逐步显现出来的症状、体征是逐步显现出来的 绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性局灶性感染感染，否则考虑系统性感染，否则考虑系统性感染（传染病）（传染病），或，或隐匿性局灶感染隐匿性局灶感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提前提 收集病史（找原因及诱因）收集病史（找原因及诱因）流行病资料流行病资料-发病地区，季节，接触史。发病地区，季节，接触史。地区：地区：血吸虫病、流热血吸虫病、流热 季节：季节：乙脑、疟疾乙脑、疟疾蚊子传播蚊子传播 接触史：接触史：菌痢、食物中毒菌痢、食物中毒不洁饮不洁饮食食 发热的特点发热的特点 起病急缓起病急缓一般感染性疾病起病急，症一般感染性疾病起病急，症 状重。非感染性相对较缓，症状轻。状重。非感染性相对较缓，症状轻。热型热型不同热型，提示某些疾病。不同热型，提示某些疾病。伴随症状伴随症状寒战寒战(哪些病有或没有哪些病有或没有)，皮，皮疹，呼吸道、消化道症状、循环、神疹，呼吸道、消化道症状、循环、神 经、泌尿系统症状经、泌尿系统症状，淋巴结或脾肿大，淋巴结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血倾向等。脑膜刺激症状，出血倾向等。体格检查体格检查（寻找病因，判断程度）（寻找病因，判断程度）全面体格检查：全面体格检查：特别是面容、特别是面容、皮疹、出血点、淋巴结及肝脾皮疹、出血点、淋巴结及肝脾肿大等肿大等重视局部体征：重视局部体征：肺部、心脏、肺部、心脏、腹部等腹部等 常规常规:血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、超、血沉等。血沉等。感染病感染病:血血(同时同时2 2个部位抽血个部位抽血、2030ml/部位)、中段尿、粪、骨髓及痰、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达反应、外斐试验、等病原体培养；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；涂片查真菌；痰、结核菌素试验等；涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等。病灶等。结缔组织病结缔组织病:自身抗体、类风湿因子、自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；免疫球蛋白定量；皮肤狼疮细胞等；免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性肿瘤恶性肿瘤:CT、MRI、ECT；内镜检查；内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、手术探查、AFP、CEA等等ICUICU常见超高热疾病常见超高热疾病感染性疾病感染性疾病血管内导管与发热血管内导管与发热肺部感染和肺部感染和ICUICU获得性肺炎获得性肺炎尿路感染尿路感染鼻窦炎鼻窦炎术后发热或手术切口感染术后发热或手术切口感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染 ICU ICU常见超高热疾病常见超高热疾病非感染所致的发热非感染所致的发热 药物及血制品发热中枢受损重度颅脑损伤 物理降温方法：物理降温注意事项 寻找病因 对因处理：细菌感染合理应用抗生素(2h内用药)输液反应停止输液甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因不明发热：加强观察检查，支持疗法重度颅脑损伤高热的处理及早降温：在脑水肿高峰之前(伤后24天)降至37。重度颅脑损伤高热的处理 低温疗法：低温分度轻度：3335中度：2832深度：1027 当体温降至3536时，脑内压明显降低，灌注压明显升高。但头部温度可更低。重度颅脑损伤高热的处理足够时间：病情稳定，神经功能恢复(出现听觉反应)，一般需37天，必要时延长到23周，最少不能短于48小时。重度颅脑损伤高热的处理降温要稳：温度不可忽高忽低、中途升温；预防寒颤，建议不要用冬眠灵(抑制ATP活动)。重度颅脑损伤高热的处理逐渐复温：当听觉出现，大脑皮层功能渐恢复时，自下而上撤离冰袋，24h升高12。体温不升者可适当保温，或静注0.51mg阿托品。降温从头开始升温从脚开始降温从头开始升温从脚开始 治疗中体温的观察方法 何时更换抗生素？