儿童抽动障碍课件

第一页，共三十九页。一过性抽动障碍一过性抽动障碍 慢性运动慢性运动(yndng)(yndng)或发声性抽动障碍或发声性抽动障碍 发声与多种运动联合抽动障碍（发声与多种运动联合抽动障碍（TouretteTourette综合征，综合征，TSTS）第二页，共三十九页。患病率患病率0.05%-3%0.05%-3%，但近年本病有增加，但近年本病有增加(zngji)(zngji)趋趋势势 男女比例约为男女比例约为6-4:16-4:1第三页，共三十九页。（一）遗传因素（一）遗传因素 在发病中起了重要作用在发病中起了重要作用(zuyng)(zuyng)，35%35%的的TSTS患者的一级亲属有抽动；患者的一级亲属有抽动；发病一致率发病一致率 单卵双生子达单卵双生子达100%100%，而双卵，而双卵双生子则为双生子则为8%8%。第四页，共三十九页。（二）神经递质（二）神经递质 纹状体多巴胺活动纹状体多巴胺活动(hu dng)(hu dng)过度过度 突触后多巴胺受体超敏突触后多巴胺受体超敏 其它神经递质如去甲肾上腺素、其它神经递质如去甲肾上腺素、5-5-羟色胺、羟色胺、内啡肽及内啡肽及rr氨基丁酸等的失调氨基丁酸等的失调第五页，共三十九页。（三）免疫功能紊乱（三）免疫功能紊乱 TSTS的发生与免疫功能紊乱也有一定的发生与免疫功能紊乱也有一定(ydng)(ydng)关关系。系。抗人抗人T T淋巴细胞单克隆抗体检测外周血淋巴细胞单克隆抗体检测外周血T T细胞亚群和自然杀伤细胞细胞亚群和自然杀伤细胞活性：活性：CD4+CD4+细胞百分率下降，细胞百分率下降，CD8+CD8+细胞百分率上升，结果导致细胞百分率上升，结果导致CD4+/CD8+CD4+/CD8+比例明显降低，自然杀伤细胞活性也明显下降，揭示比例明显降低，自然杀伤细胞活性也明显下降，揭示存在着较严重的细胞免疫功能紊乱。存在着较严重的细胞免疫功能紊乱。第六页，共三十九页。病毒感染是造成细胞病毒感染是造成细胞(xbo)(xbo)免疫功能障碍的重要原因免疫功能障碍的重要原因 继发于链球菌感染的自身免疫过程亦被认为是导致继发于链球菌感染的自身免疫过程亦被认为是导致TSTS的潜在因素。的潜在因素。第七页，共三十九页。（四）环境和社会心理因素（四）环境和社会心理因素 母孕期和出生时不利因素、社会心理母孕期和出生时不利因素、社会心理(xnl)(xnl)应激与应激与TSTS发病呈正相关。发病呈正相关。诱发抽动的环境因素主要是诱发抽动的环境因素主要是：（：（1 1）长时间看电视，玩游戏机或迷恋）长时间看电视，玩游戏机或迷恋于电脑中的游戏软件；（于电脑中的游戏软件；（2 2）家庭不和睦，特别是父母吵架以及打麻将）家庭不和睦，特别是父母吵架以及打麻将牌等赌博不顺时向患儿谩骂发泄；（牌等赌博不顺时向患儿谩骂发泄；（3 3）最突出的则是学习压力和各种）最突出的则是学习压力和各种心理压力。心理压力。第八页，共三十九页。总之总之 遗传、生化、免疫遗传、生化、免疫(miny)(miny)、感染、社会心理因素、感染、社会心理因素有关，但是哪一因素又都不能完全解释疾病的特殊表有关，但是哪一因素又都不能完全解释疾病的特殊表现和严重程度。可能是遗传现和严重程度。可能是遗传 与环境或非遗传因素共与环境或非遗传因素共同发挥作用所致。基因的分离和最后成因还有待于进同发挥作用所致。基因的分离和最后成因还有待于进一步研究。一步研究。第九页，共三十九页。（一）（一）特点特点(tdin)(tdin)：不自主抽动，最常见的是突然、快速、无目：不自主抽动，最常见的是突然、快速、无目的、重复的运动性抽动的、重复的运动性抽动眨眼、清嗓，皱眉、擤鼻、吸吮般轻声、做鬼脸、摇头、歪脖、缩眨眼、清嗓，皱眉、擤鼻、吸吮般轻声、做鬼脸、摇头、歪脖、缩颈、耸肩、侧视，胸腹背躯干部或腰腿等处某块肌肉骤然抽动；有颈、耸肩、侧视，胸腹背躯干部或腰腿等处某块肌肉骤然抽动；有时膈肌抽动，剑突下肌肉内缩，并闻其声。时膈肌抽动，剑突下肌肉内缩，并闻其声。第十页，共三十九页。少数少数2-32-3岁幼儿甚至更小婴儿可表现为单一岁幼儿甚至更小婴儿可表现为单一(dny)(dny)的摇头、的摇头、点头、歪头、眨眼、清嗓等运动性抽动，也常呈丛集性点头、歪头、眨眼、清嗓等运动性抽动，也常呈丛集性发作，入睡即消失，常持续多天后自行缓解，不久又出发作，入睡即消失，常持续多天后自行缓解，不久又出现，易被误诊为癫痫等疾病，尤其在脑电图有某些异常现，易被误诊为癫痫等疾病，尤其在脑电图有某些异常时。时。第十一页，共三十九页。（二）（二）发声抽动发声抽动 一般一般(ybn)(ybn)出现较晚，表现为无意义出现较晚，表现为无意义的出声或吼叫，甚至在上课时大叫一声，的出声或吼叫，甚至在上课时大叫一声，也可表现为口吃，喃喃自语，甚至动辄叫骂某一固定脏也可表现为口吃，喃喃自语，甚至动辄叫骂某一固定脏话。话。第十二页，共三十九页。（一）起病于（一）起病于1818岁以前；岁以前；（二）有反复性不自主、重复的、快速的、无目的的抽（二）有反复性不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉，或有多种发声抽动同时出现（不一动，影响多组肌肉，或有多种发声抽动同时出现（不一定必须同时存在定必须同时存在(cnzi)(cnzi)），能受意志克制数分钟至），能受意志克制数分钟至1 1小时或小时或更久些；更久些；第十三页，共三十九页。（三）抽动三）抽动1 1日发作日发作(fzu)(fzu)多次，几乎日日如此，多次，几乎日日如此，1 1年中症状年中症状缓解不超过缓解不超过2 2个月以上；个月以上；（四）睡眠后症状多消失；（四）睡眠后症状多消失；（五）头颅（五）头颅CTCT或或MRIMRI多无异常发现，脑电图亦为非特多无异常发现，脑电图亦为非特异性脑电图异常；异性脑电图异常；第十四页，共三十九页。肌阵挛性癫痫肌阵挛性癫痫(dinxin)(dinxin)小舞蹈症小舞蹈症 肝豆状核变性（肝豆状核变性（Wilson diseaseWilson disease）等。）等。第十五页，共三十九页。（一）（一）过性抽动障碍诊断指标（过性抽动障碍诊断指标（diagnostic standard of diagnostic standard of transient tic disordertransient tic disorder）1 1、一种或多种运动性和（或）发声性抽动，表现为突然、一种或多种运动性和（或）发声性抽动，表现为突然(trn)(trn)的、快的、快速的、反复性的、非节律性的及刻板的动作或发声。速的、反复性的、非节律性的及刻板的动作或发声。2 2、每天发作多次，持续至少、每天发作多次，持续至少4 4周，但不超过周，但不超过1212个月。个月。3 3、上述症状引起明显不安，影响社交、就业等领域的活动。、上述症状引起明显不安，影响社交、就业等领域的活动。第十六页，共三十九页。4 4、发病于、发病于1818岁前。岁前。5 5、上述症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如病毒、上述症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如病毒感染后脑炎）引起。感染后脑炎）引起。6 6、不符合慢性运动性或发声性抽动、不符合慢性运动性或发声性抽动(chu dn)(chu dn)障碍或障碍或TouretteTourette综综合征的诊断指标。合征的诊断指标。第十七页，共三十九页。（二）（二）慢性运动性抽动障碍（慢性运动性抽动障碍（chronic motorial tic disorderchronic motorial tic disorder）或慢）或慢性发声性抽动障碍（性发声性抽动障碍（chronic phonated tic disorderchronic phonated tic disorder）1 1、一种或多种或发声性抽动，表现为突然的、快速、一种或多种或发声性抽动，表现为突然的、快速(kui s)(kui s)的、的、反复性、非节律性的、刻板的动作或发声，在病程中不同时出反复性、非节律性的、刻板的动作或发声，在病程中不同时出现。现。第十八页，共三十九页。2 2、每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过、每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过1 1年，年，在此期间，其无抽动的间歇期持续不超过在此期间，其无抽动的间歇期持续不超过2 2个月。个月。3 3、上述症状、上述症状(zhngzhung)(zhngzhung)引起明显的不安，影响社交、就引起明显的不安，影响社交、就业和其他重要领域的活动业和其他重要领域的活动。第十九页，共三十九页。3 3、上述症状引起明显的不安，影响、上述症状引起明显的不安，影响(yngxing)(yngxing)社交、就业和其他重要社交、就业和其他重要领域的活动。领域的活动。4 4、发病于、发病于1818岁前。岁前。5 5、上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如病毒感、上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如病毒感染后脑炎）引起。染后脑炎）引起。6 6、有上述抽动或发声，但不符合、有上述抽动或发声，但不符合TouretteTourette综合征。综合征。第二十页，共三十九页。（三）（三）TouretteTourette综合征（综合征（Tourette syndromeTourette syndrome）1 1、具有多种运动性抽动及、具有多种运动性抽动及1 1种或多种发声性抽动，有时不一定种或多种发声性抽动，有时不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速(kui s)(kui s)的、反复的、反复性的、非节律性的、刻板的动作或发声。性的、非节律性的、刻板的动作或发声。2 2、抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断、抽动每天发作多次，通常为一阵阵发作，病情持续或间断发作已超过发作已超过1 1年，其无抽动间歇期连续不超过年，其无抽动间歇期连续不超过2 2个月。个月。第二十一页，共三十九页。3 3、上述症状引起明显的不安、上述症状引起明显的不安(b n)(b n)、显著地影响社交、就业和其他、显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。重要领域的活动。4 4、发病于、发病于1818岁前。岁前。5 5、上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如病毒、上述症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如病毒感染后脑炎）引起。感染后脑炎）引起。第二十二页，共三十九页。（四）（四）其他尚未界定的抽动障碍其他尚未界定的抽动障碍 本类抽动障碍包括不符合上述本类抽动障碍包括不符合上述(shngsh)(shngsh)诊断指标的抽动障碍，诊断指标的抽动障碍，如发病持续不足如发病持续不足4 4周或在周或在1818岁以后起病者。岁以后起病者。第二十三页，共三十九页。可分为药物治疗可分为药物治疗(zhlio)、心理治疗、心理治疗(zhlio)、神经外科手术、神经外科手术治疗治疗(zhlio)。第二十四页，共三十九页。药物治疗是主要的治疗方法。药物治疗是主要的治疗方法。药物存在副作用，况且只是对症性的控制抽动症状。药物存在副作用，况且只是对症性的控制抽动症状。在选择药物治疗时，要权衡治疗效果在选择药物治疗时，要权衡治疗效果(xiogu)与副作用之间的利弊，只与副作用之间的利弊，只有治疗的利大于弊时才使用药物治疗。有治疗的利大于弊时才使用药物治疗。对于短暂性抽动和轻度的慢性抽动尽量不用药物，或用副作用小的对于短暂性抽动和轻度的慢性抽动尽量不用药物，或用副作用小的药物。药物。应根据临床表现和病人的具体情况选择不同的药物。应根据临床表现和病人的具体情况选择不同的药物。第二十五页，共三十九页。1 1、单纯抽动症状的治疗单纯抽动症状的治疗(1)(1)抗精神病药物：多巴胺抗精神病药物：多巴胺D2D2受体阻制剂，包括氟派啶醇（受体阻制剂，包括氟派啶醇（haloperidolhaloperidol）、哌）、哌咪清（咪清（pimozidepimozide）和泰必利。）和泰必利。氟哌啶醇氟哌啶醇对抽动症状的治疗效果最好，是治疗多发性抽动症的对抽动症状的治疗效果最好，是治疗多发性抽动症的首选药物首选药物，有效率达，有效率达70%-80%70%-80%。日剂量日剂量1-12mg1-12mg，一般可以从每次，一般可以从每次0.5mg0.5mg，每日，每日2 2次开始，以每次开始，以每2-3d2-3d增加增加0.5mg0.5mg的速度的速度逐渐增加剂量，调整至症状控制、又无明显副作用为止。逐渐增加剂量，调整至症状控制、又无明显副作用为止。慢性慢性(mn xng)(mn xng)抽动障碍维持治疗抽动障碍维持治疗3-63-6个月个月,多发性抽动障碍维持治疗多发性抽动障碍维持治疗1-21-2年年.第二十六页，共三十九页。泰必利泰必利的治疗效果比氟哌啶醇差，优点是副作用轻易的治疗效果比氟哌啶醇差，优点是副作用轻易(qng y)(qng y)于被家长接受。对于症状较轻、病程较短的病例于被家长接受。对于症状较轻、病程较短的病例可以首先使用该药，日剂量为可以首先使用该药，日剂量为0.1-0.30.1-0.3克，分克，分2-32-3次口服。次口服。哌咪清、利培酮治疗多发性抽动症亦有较好的效果。哌咪清、利培酮治疗多发性抽动症亦有较好的效果。第二十七页，共三十九页。（2 2）可乐定（可乐定（clonidineclonidine）a2a2受体阻滞剂，治疗效果比氟哌啶醇受体阻滞剂，治疗效果比氟哌啶醇差，起效慢，差，起效慢，3-43-4周才产生效果，有效率为周才产生效果，有效率为20%-70%20%-70%。特点特点是对抽动是对抽动症状、注意力不集中症状、注意力不集中(jzhng)(jzhng)、多动都有效，没有锥体外系副作用，、多动都有效，没有锥体外系副作用，口服日剂量为口服日剂量为0.075-0.3mg0.075-0.3mg，分，分2-32-3次口服。开始用药剂量小，逐渐增次口服。开始用药剂量小，逐渐增加剂量。加剂量。用药前后需检查血压和心电图。用药前后需检查血压和心电图。第二十八页，共三十九页。（3 3）其它药物：有一些报道认为）其它药物：有一些报道认为肌苷、氟桂嗪肌苷、氟桂嗪对控制抽动症状有效果，可以作为对控制抽动症状有效果，可以作为辅助药物使用。辅助药物使用。2 2、合并其他症状的治疗合并其他症状的治疗(1)(1)合并多动症合并多动症：首选药物：首选药物可乐定可乐定或三环抗抑郁剂（或三环抗抑郁剂（丙咪嗪和去甲丙咪嗪丙咪嗪和去甲丙咪嗪）用）用药药(yn yo)(yn yo)前后检查心电图，前后检查心电图，也可以使用单胺氧化酶抑制剂。也可以使用单胺氧化酶抑制剂。氟西丁氟西丁对于某些两种症状都明显的病例可以在使用氟哌啶醇的基础上试行加用小剂量对于某些两种症状都明显的病例可以在使用氟哌啶醇的基础上试行加用小剂量的兴奋剂。的兴奋剂。第二十九页，共三十九页。（2 2）合并强迫症状合并强迫症状(zhngzhung)(zhngzhung)：首选三环类药物中的：首选三环类药物中的氯丙嗪氯丙嗪或或安拿安拿芬尼芬尼 剂量剂量2-3mg/(kgd)2-3mg/(kgd)，分，分2-32-3次口服。以小剂量开始，逐渐调整剂量。次口服。以小剂量开始，逐渐调整剂量。氟哌啶醇与氯丙咪嗪氟哌啶醇与氯丙咪嗪合并应用效果可能更好。合并应用效果可能更好。氟西丁氟西丁治疗这种情况的效果也不错。治疗这种情况的效果也不错。第三十页，共三十九页。（3 3）难治性抽动症的药物治疗难治性抽动症的药物治疗对于这些治疗效果不好的儿童，首先是要去除各种诱发或加重发作对于这些治疗效果不好的儿童，首先是要去除各种诱发或加重发作的因素，另外要调整的因素，另外要调整(tiozhng)(tiozhng)药物治疗方案。药物治疗方案。替补的药物如下：替补的药物如下：神经阻滞剂神经阻滞剂 利培酮、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、奥兰扎平利培酮、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、奥兰扎平等等抗抑郁剂抗抑郁剂 氟西丁、帕罗西丁、色曲林、氟伏草胺等氟西丁、帕罗西丁、色曲林、氟伏草胺等第三十一页，共三十九页。选择性选择性5-5-羟色胺回收阻滞剂羟色胺回收阻滞剂选择性单胺氧化酶抑制剂选择性单胺氧化酶抑制剂 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺等等高效苯二氮卓类药物高效苯二氮卓类药物 硝西泮、氯硝西泮硝西泮、氯硝西泮等等 这些药物可以这些药物可以(ky)(ky)单独使用。也可以单独使用。也可以(ky)(ky)合并应用，其中单胺合并应用，其中单胺氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用。氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用。此外，有报道使用干扰素、妥泰、丙戌酸钠、知柏地黄丸亦有效。此外，有报道使用干扰素、妥泰、丙戌酸钠、知柏地黄丸亦有效。第三十二页，共三十九页。心理治疗也是治疗抽动症的重要方法，对于短暂性抽动症和轻度的慢心理治疗也是治疗抽动症的重要方法，对于短暂性抽动症和轻度的慢性抽动症，心理治疗是主要治疗办法，可以不用药。性抽动症，心理治疗是主要治疗办法，可以不用药。心理治疗主要是解决儿童的情绪问题与其它伴随症状，消除诱发因素，心理治疗主要是解决儿童的情绪问题与其它伴随症状，消除诱发因素，恢复儿童的自信心，防止发生其它心理问题，间接的缓解症状，恢复儿童的自信心，防止发生其它心理问题，间接的缓解症状，一些特殊行为治疗也针对抽动症状本身一些特殊行为治疗也针对抽动症状本身(bnshn)(bnshn)进行治疗。进行治疗。心理治疗包括心理治疗包括3 3个方面。个方面。第三十三页，共三十九页。1 1、对儿童对儿童(r tng)(r tng)进行支持性心理治疗进行支持性心理治疗对疾病有适当了解，纠正对疾病不正确的认识对疾病有适当了解，纠正对疾病不正确的认识日常生活中避免过分疲劳和紧张日常生活中避免过分疲劳和紧张帮助儿童正确处理好与同伴的关系，正确面对同伴的讥讽和嘲帮助儿童正确处理好与同伴的关系，正确面对同伴的讥讽和嘲笑，笑，正确处理好学习问题，改善学习行为，提高自信心。正确处理好学习问题，改善学习行为，提高自信心。第三十四页，共三十九页。2 2、对家长进行支持指导：对家长进行支持指导：要缓解家长过分的担心、紧张的情绪，要缓解家长过分的担心、紧张的情绪，让家长正确地管理小孩，对孩子的抽动症不能批评指责，也不让家长正确地管理小孩，对孩子的抽动症不能批评指责，也不要总是提醒孩子控制。通过合理安排孩子的生活、学习，转移要总是提醒孩子控制。通过合理安排孩子的生活、学习，转移注意力的方法减轻症状，注意力的方法减轻症状，观察与分析那些因素会引起症状的波动，以便避免观察与分析那些因素会引起症状的波动，以便避免(bmin)(bmin)这些这些诱因的出现，诱因的出现，对于那些焦虑情绪明显的家长，有必要对他们进行心理治疗和对于那些焦虑情绪明显的家长，有必要对他们进行心理治疗和药物治疗，药物治疗，第三十五页，共三十九页。3 3、行为治疗行为治疗：对于年龄偏大的儿童，可以进行行为治疗。：对于年龄偏大的儿童，可以进行行为治疗。习惯反转训练（习惯反转训练（habit reversal traininghabit reversal training）松驰训练松驰训练 可以借助生物反馈的方法可以借助生物反馈的方法(fngf)(fngf)进行进行 自我监控训练自我监控训练第三十六页，共三十九页。对额叶、丘脑外侧、边缘系统、扣带回等处的白质切断，但是效对额叶、丘脑外侧、边缘系统、扣带回等处的白质切断，但是效果不肯定。况且花费较高，手术后也可能会出现果不肯定。况且花费较高，手术后也可能会出现(chxin)其它并发其它并发症症一般不提倡外科治疗，除非是那些症状非常严重，且伴有严重强一般不提倡外科治疗，除非是那些症状非常严重，且伴有严重强迫症状的病例，用各种药物无效时才可尝试手术治疗。迫症状的病例，用各种药物无效时才可尝试手术治疗。第三十七页，共三十九页。由于病因尚未明确，治疗主要是控制症状由于病因尚未明确，治疗主要是控制症状(zhngzhung)(zhngzhung)，且需较长时间用服药来维持。且需较长时间用服药来维持。近年来发现大部分近年来发现大部分TSTS患者到了青春期抽动症状可以患者到了青春期抽动症状可以明显好转，甚至完全消失。明显好转，甚至完全消失。第三十八页，共三十九页。儿童抽动障碍内容(nirng)总结儿童抽动障碍。诱发抽动的环境因素主要是：（1）长时间看电视，玩游戏机或迷恋于电脑中的游戏软件。可能是遗传 与环境或非遗传因素共同发挥作用所致。（五）头颅CT或MRI多无异常发现，脑电图亦为非特异性脑电图异常。开始用药剂量小，逐渐增加剂量。也可以合并应用，其中单胺氧化酶抑制剂不能与其它抗抑郁剂联合应用。对疾病有适当了解，纠正对疾病不正确的认识。近年来发现大部分TS患者到了青春期抽动症状可以明显好转，甚至(shnzh)完全消失第三十九页，共三十九页。