脊髓损伤的手术治疗

脊髓损伤的手术治疗脊髓损伤的手术治疗 我要骨科（我要骨科（51骨科）骨科）导致脊髓损伤导致脊髓损伤的原因的原因 临床上，外伤导致脊柱骨折脱位者常见，大多数发生脊髓损伤而肢体瘫痪。掌握手术时机，尽早解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性，可获一定疗效。脊髓损伤的治疗原则：脊髓损伤的治疗原则：1.尽早地去除对脊髓的压迫;2.恢复脊柱的稳定性;3.积极有效的功能锻炼。颈椎颈椎颈椎外科手术原则：颈椎外科手术原则：直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积；正常的脊髓形态和有效的椎管容积；恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和椎间高度；和椎间高度；充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合；的骨性融合；尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。前路前路？后路后路？前后路一期完成前后路一期完成？常常由于前后路手术选择不当导致常常由于前后路手术选择不当导致治疗无效治疗无效,甚至恶化。甚至恶化。违背原则违背原则植骨：植骨：自体骨 异体骨 人工骨外固定：外固定：内固定：内固定：各种内植物资料资料颈椎：颈椎：216例例损伤部位：损伤部位：C4 12例 C5 21例 C6 34例*C7 30例 C4-5 35例*C5-6 38例*C6-7 33例 C4-6 7例 C5-7 6例 216例 其中，四肢不全瘫痪者其中，四肢不全瘫痪者66例，四肢完全瘫者例，四肢完全瘫者16例，例，上肢不全瘫、下肢完全瘫痪者上肢不全瘫、下肢完全瘫痪者134例。例。本组中本组中98例出现体温异常，例出现体温异常，95%病例高烧，少数病人低温，在病例高烧，少数病人低温，在0 C以以下。下。52例出现呼吸困难。例出现呼吸困难。资料资料胸腰段爆裂骨折胸腰段爆裂骨折22例例损伤节段：损伤节段：T12 7例；L1 14例；L2 1例受伤至手术时间：受伤至手术时间：4天7个月 Denis分类：分类：均为脊柱爆裂骨折术前神经功能损害术前神经功能损害 Frankel分级：分级：A级 4例，B级 6例，C级 12例 后凸畸形：后凸畸形：20例，后凸角1229，平均 术前准备术前准备颈椎颈椎颈部制动 颈围领固定，两旁置沙袋 脱位、不稳定性骨折：Halo物理降温或保暖：高烧者：物理降温；低温者：保暖措施吸氧：药物：激素和脱水药物、能量合剂、神经营养药预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮。积极作好其他术前准备。手术手术颈椎颈椎 颈前路扩大脊髓减压术 减压范围：两侧达椎弓内侧缘 上下达椎体后侧中部 必要时达椎体后上部 经Halo架牵伸未能复位者，则将向后脱位椎体的后1/3或1/2刮除；若椎体为粉碎性骨骨折，则将其大部去除，以达彻底减压。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合，两个节段及其以上者采用榫状植骨。颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，脱出的效果最佳，4040例中，优例中，优2020例，例，良良1414例，有效例，有效5 5例，差例，差1 1例，优良率例，优良率达达85.0%85.0%。手术手术胸腰段脊柱胸腰段脊柱手术方法手术方法:前路前路钛网融合器+钢板 体位与麻醉体位与麻醉 采用气管插管全麻，侧卧位 选择骨折压迫重的一侧入路显露 骨折部位对准腰桥 手术途径手术途径 经肾切口、胸膜外腹膜后显露椎体的侧前方直视下手术直视下手术 切除伤椎切除伤椎（次全或完全）完全去除脊髓前方致压物 突入椎管的椎体碎骨块 伤椎上下相邻的椎间盘安放螺栓安放螺栓 伤椎的上下椎体恢复椎间高度、植入钛网融合器恢复椎间高度、植入钛网融合器 撑开器撑开上下椎体复位，测量椎间距离 置入相应长度的钛网融合器：嵌插椎体间安放钛钢板安放钛钢板 跨越钛网融合器固定在椎体侧方置入物示意图置入物示意图此例病人为后路内固定术后7个月，脊髓前方仍有明显压迫，二便失控，双足不能背伸，行走极其困难。术后排尿排便能够自我控制，下肢神经功能有1级恢复，行走步态明显改善。胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤：胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤：2003年资料年资料随访：随访：年年，平均平均2.2 年。年。功能恢复：功能恢复：22例中例中 术后神经功能均有术后神经功能均有1级以上恢复级以上恢复 15例术后能控制排尿例术后能控制排尿 术后后凸角为术后后凸角为38，平均，平均5后路手术：后纵韧带的完整，椎间盘纤维环的完整，后路手术的必要基础。分分 析析脊髓损伤脊髓损伤早期的药物治疗早期的药物治疗：激素激素脱水药物脱水药物甲强龙甲强龙有效干预有效干预急性脊髓急性脊髓损伤损伤(ASCI)细胞膜脂质双分子层断裂细胞膜脂质双分子层断裂产生产生自由基自由基脂质过氧化脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏受进一步破坏创创 伤伤出出 血血神经递质释放神经递质释放组织损伤组织损伤神经细胞膜除极化神经细胞膜除极化大量大量 Ca+离子内流离子内流磷脂酶磷脂酶 谷氨酸盐谷氨酸盐 -天冬氨酸盐天冬氨酸盐膜膜 受受 体体磷脂酶活化磷脂酶活化释放花生四烯酸释放花生四烯酸PGF2 TXA2PGI2前列腺素前列腺素血栓素血栓素2前列环素前列环素灰质严重缺血灰质严重缺血:有氧有氧 无氧环境无氧环境线粒体线粒体ROS细胞色素细胞色素 C细胞凋亡细胞凋亡产生乳酸产生乳酸血红蛋白血红蛋白HbFe+自由基自由基N-O-NO脂质过氧化脂质过氧化微循环受损微循环受损-细胞死亡细胞死亡-永久性的神经系统障碍永久性的神经系统障碍轴突髓磷脂破坏轴突髓磷脂破坏炎炎 症症细胞毒性水肿细胞毒性水肿细胞死亡细胞死亡 线粒体漏出线粒体漏出 炎症细胞产物炎症细胞产物儿茶酚胺的儿茶酚胺的释放和代谢释放和代谢与与Fe+离子的离子的 相互作用相互作用缺血再灌注缺血再灌注花生四烯酸花生四烯酸的代谢产物的代谢产物 自由基自由基 有证据表明脊髓损伤后发生有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏是由自由基诱的神经元破坏是由自由基诱导的脂质过氧化所导致的导的脂质过氧化所导致的 脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和不饱和脂肪酸的分解。和不饱和脂肪酸的分解。甲强龙抑制脂质过氧化甲强龙抑制脂质过氧化(cats)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.60 01515303060609090Methylprednisolone(mg/kg bodyweight)nmol TBARS/mg protein-提示提示30 mg/kg为最佳剂量为最佳剂量-剂量加倍无明显影响剂量加倍无明显影响-三倍剂量可促进脂质过氧化三倍剂量可促进脂质过氧化(双相剂量双相剂量-反应曲线反应曲线)-剂量过大可能有害剂量过大可能有害甲强龙（甲强龙（mg/kg体重）体重）TBARS mmlol/蛋白蛋白 mg甲强龙神经保护机制甲强龙神经保护机制-脂质过氧化抑制剂。脂质过氧化抑制剂。-抑制脂质水解抑制脂质水解(ie (ie 花生四烯酸花生四烯酸)及随后作及随后作 用于血管的用于血管的 PGFPGF2 2 、TXTXA A2 2产生。产生。-维持有氧的新陈代谢。维持有氧的新陈代谢。-维持组织血流，阻止缺血进一步发展。维持组织血流，阻止缺血进一步发展。-逆转细胞内逆转细胞内 CaCa+累积。累积。-防止神经微丝退化。防止神经微丝退化。-提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导。提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导。脊髓损伤后病人必须在8h内接受治疗心电监护下行MPS 30 mg/kg 冲击(15 分钟)间隔 45 分钟随后23小时 5.4 mg/kg/h 静脉输注l研究表明ASCI 病人在受伤后3小时内接受甲强龙治疗，治疗需维持24小时。l若甲强龙治疗开始过晚(受伤后38 小时),没有明显并发症的情况下，需予甲强龙维持48小时。起始剂量：起始剂量：30 mg/kg，3小时后小时后5.4 mg/kg/h 23 h受伤后受伤后3小时以内小时以内起始剂量：起始剂量：30 mg/kg，3小时后小时后5.4 mg/kg/h 47 h受伤后受伤后38小时以内小时以内适应证适应证：骨折、脱位从前方压迫脊髓者骨折、脱位从前方压迫脊髓者前路手术前路手术骨折骨折脱位脱位骨折并脱位骨折并脱位伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓时机时机：脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。手术的适应证与时机手术的适应证与时机制动颈部，避免加重颈髓损伤制动颈部，避免加重颈髓损伤Halo架：适应于颈椎脱位、不稳定性骨折架：适应于颈椎脱位、不稳定性骨折 稳定、安全、实用稳定、安全、实用 病人便于翻身，避免褥疮；病人便于翻身，避免褥疮；可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染；可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染；带架施术，安全可靠。带架施术，安全可靠。应用应用Halo架牵伸可使脱位椎体复位。架牵伸可使脱位椎体复位。颈椎颈椎制动的重要性制动的重要性 脊髓损伤的程度不等脊髓损伤的程度不等 极其严重者常死于受伤现场极其严重者常死于受伤现场 多数病人来院时，常已是伤后数日，多数病人来院时，常已是伤后数日，已处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高已处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高 晚期并发症多为呼吸、泌尿系统感染和褥疮晚期并发症多为呼吸、泌尿系统感染和褥疮 激素和脱水药物，可减轻脊髓水肿，促进恢复。激素和脱水药物，可减轻脊髓水肿，促进恢复。伤史伤史8小时以内者，大剂量甲基强的松龙的效果较好小时以内者，大剂量甲基强的松龙的效果较好颈椎骨折脱位并脊髓损伤的并发症颈椎骨折脱位并脊髓损伤的并发症尤应注意并发症的预防和治疗！尤应注意并发症的预防和治疗！对于自前方压迫脊髓的颈椎骨折脱位脊髓损伤，应经颈椎前路直接、彻底去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积，恢复脊椎正常排列以及重建生理曲度和损伤节段的椎间高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合。颈椎颈椎 颈椎颈椎 减压范围达两侧椎弓内侧缘，上下达椎体后侧中部，或达椎体后上部。对于病史较长难以复位的颈椎脱位，手术刮除向后脱位椎体的后1/3或1/2。对于粉碎性骨折，则将其大部去除，即椎体次全切除术。达到彻底减彻底减压压，术后效果较好。颈椎颈椎 椎体间植骨融合，达到了稳定颈椎的目的。榫状植骨较为牢靠。植骨加钢板内固定者，则更加牢固。可维持病变节段的椎间高度。长期随访结果显示，未行钢板内固定者可发生椎体高度丢失，丧失颈椎生理前曲度。胸腰段椎体爆裂骨折胸腰段椎体爆裂骨折主要损伤在脊柱的前、中柱主要损伤在脊柱的前、中柱Denis认为认为，椎体后壁的中柱骨折对脊柱稳定性及脊髓损伤有较大的意义，三柱结构中有两柱受累一般被视为不稳定。椎体后的骨折块和损伤的椎间盘突入椎管前方，损伤或压迫脊髓、神经根，可导致不同程度的截瘫。前路手术观点：胸腰段脊柱爆裂型骨折主要损伤脊柱的前中柱，属不稳定性骨折，易发生晚期脊柱后凸畸形。根据脊柱三柱理论，有两柱受累一般被视为不稳定。脊柱稳定性主要有赖于中柱的完整性。研究表明，前中柱结构破坏造成脊柱瞬时转动轴（IRA）后移，增加了重心至IRA的距离，由于重心力学而产生后突畸形。Trafton等认为，等认为，T12或L1的爆裂型骨折，若椎管矢状面压迫超过50%，则神经损伤的危险性显著增大，并呈进行性加重趋势。爆裂型骨折中，造成压迫的结构几乎都是在前方，因此手术必须致力于开放椎管的前方。前路手术：直视下直接去除神经组织的压迫物，显露充分，减压彻底，有助于获得最大程度的神经功能恢复；融合节段短、复位良好、固定可靠。将内植物置于脊柱前方，使脊柱瞬时转动轴前移，减少IRA至重心的矢量臂，重建的脊柱更符合其生物力学，能直接最大限度地重建骨折的前中柱负重功能，恢复前中柱结构及椎体正常序列，对脊柱“运动单位”的解剖状态破坏小。唐天驷教授指出，爆裂型骨折后路手术主要是恢复椎体矢状轮廓和高度，但复位后会引起椎体的“蛋壳”改变，日后可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经系统的症状。后路减压不同程度地破坏了后柱结构，也减少了植骨床。并且很难使椎管压迫达到满意复位。脊髓前方的压迫也很难从后路彻底解除，后路间接撑开减压的盲目性比较大。脊柱是多椎节椎骨构成的一个活动单元，内植物的固定作用都是暂时的，时间长了均会松动。术后的早期稳定来自于内固定，而长期稳定来自于骨性融合。前路椎间植骨：自体髂骨、肋骨或钛网融合器内植骨。前路植骨比后路植骨负荷能力好。钛网融合器：稳定支撑，减少椎间高度丢失，防止继发性后凸畸形；减轻钢板螺钉承受的应力，避免松动或疲劳断裂。同时，利用了减压时切除的自体骨，避免了另外切口取髂骨以及取骨部位可能出现的并发症。我们认为：对于胸腰段脊柱爆裂型骨折，去除脊髓前方致压物、重建脊柱前中柱稳定是主要目的，应首选前路手术。对于后纵韧带仍完整者，也可行后路手术。必要时，可施行I期前后路联合手术。当然，病人伤后的身体条件能否耐受手术也很重要。其经济状况也是一个实际问题。对于单纯性椎体压缩骨折，可以采用后路手术，而且可以不作植骨融合。*后纵韧带的完整 *椎间盘纤维环的完整 后路手术的必要基础。胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛中华外科杂志中华外科杂志-2005-11-12.北京北京1.非手术治疗的适应证 椎体压缩1/3以内者；单纯椎体压缩骨折，无神经损伤表现者。手术入路2.前路、后路、I期前后路联合手术 3.手术治疗的适应证 椎体压缩骨折，超过1/32/3及其以上，有 神经损伤表现者。椎体爆裂骨折，伤及脊柱中柱者。手术干预：（1）凡是损伤涉及椎间盘者损伤涉及椎间盘者，手术应植骨融合。前路手术：椎体间植骨髂骨、钛网、人工椎体 后路手术：后外侧植骨横突间植骨（2）少年椎体骨折：少年椎体骨折：尽可能不作椎体间融合。（3）后路手术内固定节段：后路手术内固定节段：1个椎体压缩骨折个椎体压缩骨折：*单节固定（伤椎之上下椎体），即：4钉2棒。*伤椎上方椎间盘受损、不稳定、或有椎体移位：手术应在伤椎上方固定2个椎体、下方固定1个椎体，即：6钉2棒。*伤椎上下方椎间盘均受损、不稳定、或有椎体移位：手术应在伤椎上、下方各固定2个椎体，即：8钉2棒。*脊柱明显不稳：可加横连，防止旋转。*脊柱稳定：不必加横连。多节段椎体压缩骨折多节段椎体压缩骨折：压缩重，不稳，神经损伤压缩重，不稳，神经损伤 多节段固定（长段固定）跳跃、多节段椎体压缩骨折跳跃、多节段椎体压缩骨折：若有的节段损伤不重、无神经损伤表现，是否均行手术、或内固定？尚待探讨。4.胸腰段骨折晚期并发症 产生的原因与防治：后凸畸形后凸畸形 初次手术：标准、正确。伤后需要作手术者：一定要作、早作，不要失去手术时机。5.胸腰段骨折后的稳定性：除了骨折因素，软组织损伤也很重要！脊柱手术脊柱手术 术后的稳定性包括两个阶段：早期稳定和长期稳定，早期稳定来自于内固定，而长期固定来自于骨性融合。颈椎或胸腰椎钢板、钛网融合器颈椎或胸腰椎钢板、钛网融合器 具有稳定的支撑作用、减小椎间高度丢失、防止继发性非生理畸形、减轻钢板螺钉承受的应力、避免螺钉产生松动或疲劳断裂、使植骨融合于椎体的功能位。注意：提倡注意：提倡不应该盲目地、无原则地使用内植物。应该合理应用内植物。减少医疗花费，提高临床疗效。术中术后均应注意防止各种并发症的发生。手术操作应小心谨慎，动作轻柔，不可草率、匆忙。尤应避免强力锤击震动。必须植骨牢固，正确固定钢板，合理应用抗生素，注重术后护理，注意防治术后发生心、脑血管意外等并发症。目前，脊髓损伤的治疗效果仍然较差。但不应因此而放弃手术治疗，凡有手术指征者，应尽早施术，以免贻误治疗时机。通过手术减压，给病人提供恢复的机会。治疗脊髓损伤的未来：医学在发展治疗脊髓损伤的未来：医学在发展 手术手术?药物药物?基因疗法基因疗法 组织工程组织工程?思考思考设计设计实施实施谢谢!