胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理

胆胰十二指肠结合部穿孔的处理胆胰十二指肠结合部穿孔的处理Treatment of Perforation of Biliopancreaticoduodenal Union Area 胆胰十二指肠结合部穿孔胆胰十二指肠结合部穿孔Perforation of Biliopancreaticoduodenal union area（PBPD）PBPD是指是指Vater壶腹部胆管、胰管及十二壶腹部胆管、胰管及十二指肠因手术器械操作不当而造成的穿透性指肠因手术器械操作不当而造成的穿透性损伤，使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹损伤，使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹膜后间隙。膜后间隙。共治疗共治疗（包括院外会诊）（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人胆胰十二指肠结合部穿孔病人1313例例穿孔原因例数死亡穿孔原因例数死亡术中胆道探子损伤术中胆道探子损伤6 63 3ESTEST损伤损伤 7 7 3 3常见原因：常见原因：1 1、胆管探查术，胆道探子穿通胆管探查术，胆道探子穿通:(1)向十二指肠肠腔内穿孔向十二指肠肠腔内穿孔 胆管十二指肠瘘胆管十二指肠瘘 (2)向十二指肠壁外穿孔向十二指肠壁外穿孔 腹膜后脓肿腹膜后脓肿2 2、内镜括约肌切开术（、内镜括约肌切开术（ESTEST）：）：(1)切口过长切口过长 (2)前切前切(Precut)Precut)胆管前壁十二指肠腔内穿孔胆管前壁十二指肠腔内穿孔 发生率发生率1 1、胆总管探查术致穿孔胆总管探查术致穿孔(1)(1)、胆管前壁十二指肠内瘘胆管前壁十二指肠内瘘 约约2%2%(2)(2)、胆管后壁十二指肠外瘘胆管后壁十二指肠外瘘 约约0.1%0.1%2 2、ESTEST切开过长切开过长 约约1%1%临床表现：临床表现：胆管十二指肠内瘘胆管十二指肠内瘘:仅少量出血无任何临床表现，常在术后仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCPERCP时发现瘘口。时发现瘘口。临床表现：临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘腹膜后胆胰十二指肠瘘胆道探子损伤胆道探子损伤 ESTEST损伤损伤 3-4 0 3-4 0天天 天天 术后当天腹痛术后当天腹痛内内 0 0天天 无无 数小时后皮下积气数小时后皮下积气 特特 右大腿，右胸双颈皮下右大腿，右胸双颈皮下殊殊 3 3天天 腹痛进入缓解期腹痛进入缓解期4 4天天 4 4天天 右腰痛、呃逆、低烧右腰痛、呃逆、低烧 5 5天天 右腰痛扩散到右背、右肩胛右腰痛扩散到右背、右肩胛 6 6天天 自觉右腰背发炎，血象轻度升高自觉右腰背发炎，血象轻度升高 7 7天天 右腰背红肿，发烧右腰背红肿，发烧3838 10 10天天腰痛加剧，右髂窝包块，高烧腰痛加剧，右髂窝包块，高烧 15 15天天 高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍 20 20天天 十二指肠梗阻十二指肠梗阻 25 25天天腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展 30 306060天天 反复开腹引流反复开腹引流胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏 腹膜后组织坏死出血腹膜后组织坏死出血感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡诊诊 断断一、早期：一、早期：1 1、手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。2 2、手术后不明原因的右腰痛，应引起注意手术后不明原因的右腰痛，应引起注意3 3、ESTEST后后2 2天内经常检查皮下气肿天内经常检查皮下气肿4 4、发现可疑应作、发现可疑应作B B超，超，CTCT检查。检查。5 5、警惕各种现象的干扰、警惕各种现象的干扰v穿孔后穿孔后5 5天内，症状不明显，手术后的病人症天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而状可被术后切口痛掩盖，而ESTEST后的病人第后的病人第2 23 3天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。v早期体温不一定很高早期体温不一定很高v早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高v早期早期B B超检查一般无阳性发现超检查一般无阳性发现 6 6、早期漏诊病例举例、早期漏诊病例举例 例例1 1、手术损伤：、手术损伤：女女5050岁，手术：岁，手术：20002000年年5 5月月2424日，胆总管探查，探子捅穿后壁日，胆总管探查，探子捅穿后壁 术后：术后：d1-4d1-4 T38 T38 “恢复恢复”顺利，顺利，3 3日排气，拔除胃管日排气，拔除胃管d5 d5 T37.8 T37.8 诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应d8 d8 T37.8 WBC13.4 T37.8 WBC13.4，N 0.83N 0.83，右腰痛加重，医生说没问题右腰痛加重，医生说没问题d10d10 T38.1 T38.1 右腰背部皮肤发炎，浮肿发红右腰背部皮肤发炎，浮肿发红d14d14 T37.8 T37.8 胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B B超见右肝下积液，超见右肝下积液，认为是：术后胰腺炎。认为是：术后胰腺炎。D18D18 T38.5 B T38.5 B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉d25d25 T37.5 T37.5 开始出现下午呕吐开始出现下午呕吐d30 d30 T37.8 T37.8 呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸贫血、黄疸,下肢浮肿下肢浮肿 d42 d42 T39.2 T39.2 由当地转来我院，已接近死亡由当地转来我院，已接近死亡早期漏诊举例：早期漏诊举例：例例2 2：ESTEST损伤损伤:d0d0 因胆总管结石作因胆总管结石作ESTEST d1d1 腹痛，查血腹痛，查血AMS1100AMS1100U U，认为是认为是ESTEST造成轻微造成轻微AP.AP.d2 d2 腹痛减轻，继续按腹痛减轻，继续按APAP处理处理 d3d3 出现右背，右腰痛，继续观察。出现右背，右腰痛，继续观察。d4 d4 T37 T37 ，WBC 5.7WBC 5.7，N 0.91,CT:N 0.91,CT:胰周、胰后、肾后大量气体影，胰周、胰后、肾后大量气体影，确定为穿孔！立即手术，总管切开取石确定为穿孔！立即手术，总管切开取石,T T管引流，十二指肠后置乳管引流，十二指肠后置乳胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。d5 d5 T37.2 T37.2 ，WBC 4.1 WBC 4.1，N 0.87 N 0.87，乳胶管引流量不多乳胶管引流量不多 d11 d11 高烧、寒战，腹胀，高烧、寒战，腹胀，P P：120 120，R28 R28，血压，引流管周围出血压，引流管周围出 血，阴囊血，阴囊 血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹 膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。d13d13 呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌(12(12ml/24h)ml/24h)d14 d14 死亡死亡腹膜后胆胰十二指肠瘘的腹膜后胆胰十二指肠瘘的B B超特点：超特点：肝下积液右肾周少量积液肝下积液右肾周少量积液 其他因气体干扰看不清其他因气体干扰看不清腹膜后胆胰十二指肠瘘的腹膜后胆胰十二指肠瘘的CTCT特点特点:v早期：早期：1 1、胰头后方软组织散在气泡、胰头后方软组织散在气泡(ESTEST后多见后多见)2 2、右肾前筋膜增厚、右肾前筋膜增厚3 3、右肾周少量积液、右肾周少量积液4 4、右侧腹壁软组织增厚、右侧腹壁软组织增厚v后期：后期：1 1、胃内多量潴留液体、胃内多量潴留液体2 2、十二指肠球部扩张，降段呈鸟嘴状狭窄、十二指肠球部扩张，降段呈鸟嘴状狭窄3 3、胰头，胰体水肿增厚，密度不均、胰头，胰体水肿增厚，密度不均4 4、右肾向腹侧抬起较右肾高、右肾向腹侧抬起较右肾高(离腹壁近离腹壁近)5 5、右肾下极处可见环绕右肾后方的月芽形积液区，、右肾下极处可见环绕右肾后方的月芽形积液区，积液区内可见气体及积液区内可见气体及“固体固体”夹杂夹杂6 6、腹膜后积液区可延伸到右髂窝、腹膜后积液区可延伸到右髂窝7 7、胰体后方可出现积液区并向右侧延伸、胰体后方可出现积液区并向右侧延伸8 8、右侧腹壁增厚、右侧腹壁增厚预预 防防v胆总管探查术中，应废除扩张器强力穿过胆总管探查术中，应废除扩张器强力穿过乳头，改用常规胆道镜检查，尤其是对术乳头，改用常规胆道镜检查，尤其是对术前没有梗阻性黄疸的患者前没有梗阻性黄疸的患者vESTEST切口大小，应视十二指肠纵皱壁的长切口大小，应视十二指肠纵皱壁的长度而定，取石不可用暴力拉，不易成功者度而定，取石不可用暴力拉，不易成功者不可勉强坚持，应中转开腹不可勉强坚持，应中转开腹vESTEST术后腹痛者，常规触摸右大腿、双胸、术后腹痛者，常规触摸右大腿、双胸、双颈部下捻发音双颈部下捻发音治治 疗疗一、术中发现胆管后壁捅穿的处理：一、术中发现胆管后壁捅穿的处理：1 1、彻底切开十二指肠外侧腹膜，显露右肾及至少、彻底切开十二指肠外侧腹膜，显露右肾及至少1010cmcm 长的一段下腔静脉。长的一段下腔静脉。2 2、把十二指肠及胰头向翻向左侧、把十二指肠及胰头向翻向左侧3 3、胆管内放置、胆管内放置T T形管作为支撑，并作长期引流形管作为支撑，并作长期引流4 4、3-03-0无创针线，缝合破口无创针线，缝合破口5 5、十二指肠后放三套管或双、十二指肠后放三套管或双U U型管引流型管引流6 6、胃造瘘，将胃造瘘管放入十二指肠降段，一部分侧、胃造瘘，将胃造瘘管放入十二指肠降段，一部分侧 孔在肠，一部分侧孔在胃孔在肠，一部分侧孔在胃7 7、空肠上段造瘘，留待术后回收胆汁及胃肠液体之用、空肠上段造瘘，留待术后回收胆汁及胃肠液体之用二、二、ESTEST所致腹膜后穿孔的处理：所致腹膜后穿孔的处理：1 1、手术指征：、手术指征：发现腹膜后及胸腹大腿皮下积气，发现腹膜后及胸腹大腿皮下积气，应立即开腹手术。应立即开腹手术。2 2、手术方法：、手术方法：切口：右侧经腹直肌切入；切口：右侧经腹直肌切入；操作方法基本同术中损伤的处理，但由于操作方法基本同术中损伤的处理，但由于ESTEST所致穿孔有时找不到破口，此时不必过久寻所致穿孔有时找不到破口，此时不必过久寻找穿孔，只放引流即可，即双引流双造瘘找穿孔，只放引流即可，即双引流双造瘘(T T管引流，腹膜后引流，胃造瘘，空肠造瘘管引流，腹膜后引流，胃造瘘，空肠造瘘)。治疗治疗腹膜后引流专用腹膜后引流专用U型管型管U型引流管的安放部位型引流管的安放部位术后处理术后处理1 1、腹膜后三套管引流用及引器负压抽吸，每、腹膜后三套管引流用及引器负压抽吸，每5 5minmin开机开机1 1minmin。2 2、胃十二指肠造瘘引流管用低负压持续吸引胃十二指肠造瘘引流管用低负压持续吸引3 3、7 7天后，腹膜后三套管引流改为自然引流天后，腹膜后三套管引流改为自然引流4 4、第、第1010天，经胃肠引流管注入美兰，观察腹膜后三套管是否可天，经胃肠引流管注入美兰，观察腹膜后三套管是否可抽出美兰，若无美兰，可进流食，若有美兰可经空肠营养。抽出美兰，若无美兰，可进流食，若有美兰可经空肠营养。5 5、腹膜后三套管引流拔管条件：、腹膜后三套管引流拔管条件：此流物减少，每天不超过此流物减少，每天不超过5050mlml 美兰试验，证实无消化液漏出美兰试验，证实无消化液漏出 原位留管原位留管8 8天以上，天以上，9 9天开始拔管，逐日退出，第天开始拔管，逐日退出，第1212天拔除。天拔除。预预 后后v早期发现，早期处理，处理得当，预后良好，早期发现，早期处理，处理得当，预后良好，多在短期内痊愈出院多在短期内痊愈出院v长期漏诊，晚期处理，处理不当，预后极差，长期漏诊，晚期处理，处理不当，预后极差，死亡率死亡率70%70%v处理得当的关键：处理得当的关键：引流管的制作方法，放置位引流管的制作方法，放置位置和术后抽吸方法置和术后抽吸方法