老年营养支持课件

危重患者的肠内营养山西医科大学第一医院ICU王美霞v肠内营养的重新认识v肠内营养的原则病例病例患者李，男，岁。主因“纳差、腹泻1月”于2014-02-17入院入院。现病史：患者腹泻1月余，进食油腻食物后腹泻加重，伴发热、厌油，低热，不伴黄疸，腹胀、大便为陶土样，小便成茶水色，体重进行性下降。就诊于当地医院，考虑胆总管恶性肿瘤，遂转入我院。既往史：既往体健，2004年曾行“阑尾切除术”。2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总管（胰腺下段）见软组织密度影，考虑胆管癌伴肝内外胆管扩张。入院初步诊断：胆总管下段癌。2014年03月11日 10时00分在全麻下行胰十二指肠联合切除术。2014年3月18日始发热38.5-39，腹胀，上腹部及左上腹部可触及轻度压痛，未及反跳痛。腹部B超提示肝脏周围积液，腹腔多发积液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。考虑胰肠吻合口瘘？腹腔感染？3月21日 19时47分在急诊全麻下行剖腹探查，腹腔引流术，术后因病情危重，转入我科。胰肠吻合口瘘转入我科后治疗方案：抗感染、抑酸、抑酶、维持水电酸碱平衡、肠外营养支持等对症治疗。v 3-213-26患者一般情况可，3-27始出现高体温。v 3-30 下午15时患者胃管减压出鲜红色血性液，量约400ml，呕血、便血、随后患者出现心率增快，血压下降v 此后反复呕血、便血、引流管血性并寒战、v 4-4介入治疗v 2014-04-06患者再次在全麻下行剖腹探查术，胰肠，胆肠吻合口拆除重建术，肠粘连松解术。术后出血停止4-12体温大于38，最高体温达39.5，血象高同时术后患者出现胃瘫，未留置空场营养管4-22始反复寒战 血培养：多重耐药的凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌（VRE），多重耐药肺炎克雷伯氏菌、粘质沙雷氏菌，考虑反复肠源性细菌入血导致血流感染。感染难以控制，该如何治疗？感染难以控制，该如何治疗？目前仅仅调整抗生素够吗？目前仅仅调整抗生素够吗？综合评估患者病情：术后胃瘫、胃肠功能障碍、腹腔感染，反复肠源性血流感染、5-9 请南京军区总医院专家行胃镜引导下空肠营养管置入术。术后开始启动肠内营养，给予从糖水逐渐过度至肠内营养能全力，并缓慢逐渐加量。05-19停用所有抗感染药物后无发热症状。肠道功能恢复，每日肠内营养可1000ml左右。患者于2014-5-22转普通病房继续治疗。抗生素肠内营养两手抓，两手都要硬！中心环节中心环节-肠源性感染肠源性感染一、肠一、肠道功能的重新认识道功能的重新认识1980s1980s以前以前v机体应激时，肠道处于机体应激时，肠道处于“休眠状态休眠状态”1980s1980s烧伤病人出现肠源性感染烧伤病人出现肠源性感染Bacterial Translocation 应应 激激(烧伤、创伤、休克、感染烧伤、创伤、休克、感染)肠粘膜损伤肠粘膜损伤循环障碍、氧供不足屏障障碍肠道内毒素、细菌位易SIRS,SEPSIS,MODS1980s以后以后,机体应激时，肠道是一中心器官机体应激时，肠道是一中心器官胃肠道的功能胃肠道的功能v营养的消化吸收营养的消化吸收v分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流v构成肠黏膜屏障，抵御细菌构成肠黏膜屏障，抵御细菌入侵入侵 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌肠黏膜屏障(intestinal mucosal barrier function)防肠腔止大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入 免疫屏障（immune barrier）生物屏障生物屏障v 组成：组成：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 v 功能：功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定植，增强免疫、营养定植，增强免疫、营养 化学屏障化学屏障v 组成：组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等v 功能：功能：灭活病原微生物；灭活病原微生物；润滑以保护粘膜免受物理化学损伤润滑以保护粘膜免受物理化学损伤肠黏膜受损时出现细菌易位肠黏膜受损时出现细菌易位胃肠道是脓毒症的启动机19851985年首先由 MeakinsMeakins与 MarshallMarshall提出，其后：MooreMoore证 明休克导致胃肠道缺血/再灌注损伤并放大全身炎症反应；FinkFink证 明重症病人存在粘膜上皮紧密连接损害，并导致粘膜通透性增加，使持续的炎症反应激活；AlverdyAlverdy证 明全身炎症反应可引发肠道所驱动的毒症，不依赖全身炎症反应的性质和肠道通透性；TeixieraTeixiera证 明 无菌小鼠能够改善肠道缺血/再灌注模型的预后；DeitchDeitch证明肠道毒素可以经淋巴进入全身而导致肺损伤，而结扎淋巴管可以预防失血性休克导致的肺损伤；ClarkClark证 明脓毒症导致肠上皮凋亡，抗凋亡改善脓毒症模型预后。2007v保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODSMODSv如何保护肠道粘膜？如何保护肠道粘膜？肠粘膜的营养肠粘膜的营养70%来自于来自于直直接吸接吸收收30%来源于血供来源于血供肠道屏障受损v 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法:一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养 提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.肠内营养的优点增增 加加肠肠粘粘膜膜血血流流直直 接接为为肠肠粘粘膜膜提提供供营营养养物物质质刺刺 激激肠肠道道激激素素和和消消化化液液的的分分泌泌刺刺 激激肠肠粘粘膜膜增增殖殖，促促进进肠肠上上皮皮修修复复刺刺 激激肠肠蠕蠕动动，维维护护肠肠道道原原藉藉菌菌保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养应用准则Nutrition 13;1997(10):870-877If the gut works,use it.If enteral nutrition can be used effectively,the critical patient can be saved.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极用EN,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养或联合EN。Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.J Burn Care Res.2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphatepoisoning-a prospective randomized trial Clin Toxicol(Phila).2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med.2009;35(12):2018-27.Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults:a cluster randomized controlled trialJAMA.2008 Dec 17;300(23):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying,plasma cholecystokinin,and peptide YY concentrations in critically ill patients.Crit Care Med.2008 May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22项RCTs研究中，20项研究结果支持早期肠内营养（EEN）Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unitadmission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med.2009;35(12):2018-27.Six RCTs,234 participantsE EEN 降低死亡率（OR=0.34）E EEN 降低肺炎发生率(OR=0.31)荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率1、肠肠内营养内营养的时机的时机早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症严重酸碱、电解质失衡得到纠正段暂缓成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：17571761经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养 2经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术（PEJ）4经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口（PEG）3 33 12、肠内营养途径选择、肠内营养途径选择经鼻胃管途径经鼻胃管途径 肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空经皮内镜下空肠置管（肠置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周3、早、早期肠内营养给期肠内营养给多少多少-允许性低热卡喂养应激期目标热卡：20-2520-25千卡/KG/DAY(C/KG/DAY(C级)应尽可能在住院的第l l周内提供大于5050一6060的目标热卡值。(C(C级)入住ICUICU时无营养不良的患者，如果7 710 d10 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E(E级)入住ICUICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予肠外营养。(E(E级)成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009;37(5):1757 1761大规模的多中心随机对照研究美国国家心、肺和血液研究所ARDSARDS临床研究网4444家医院20082008年1 1月2 2日20112011年4 4月1212日10001000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h10ml/h（10-20kcal/h10-20kcal/h）起始，维持6 6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从 25ml/h25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：2828天无机械通气时间前6 6天两组所给的能量有显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.两组的存活率和住院时间无显著差异National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.快速达标组：第2 2、3 3天胃肠不耐受增加胃肠道不耐受患者的发生率National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P 0.001持续低量有助于血糖控制National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.P 0.05P 0.05研究结论ALIALI患者，前6 6天给予小剂量肠内营养，与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.两项研究带来的思考重症患者，前6天不需要急着达到目标热卡肠粘膜屏障功能在应激后的6小时就开始受损供给20%的目标热卡，或许足以达到早期肠内营养的目的？早期给予的肠内营养并非以维持机体营养为目的，维持肠粘膜屏障功能可能更为重要病人能经口进食吗?胃肠是否有功能胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？肠外营养肠外营养肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？标准配方标准配方预消化配方预消化配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方否否是是有有无无否否是是否否是是是是是是否否否否否否低糖配方低糖配方是是4、营养制剂的选择、营养制剂的选择多项中国专家共识指出：选择肠内营养制剂，首先考虑胃肠道功能5、喂、喂养不耐受综合征养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome,FI)喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。重症患者肠道功能障碍ESICM 推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384 394喂养不耐受综合征的处理：1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)(1C)，控制IAP。2 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)PN(2D)。3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)(2B)。重症患者肠道功能障碍ESICM 推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384 394重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见 AGI 1级级建议损伤后建议损伤后24-48小时内，小时内，尽早给予肠内营养尽早给予肠内营养AGI 2级级开始或维持肠内营养；开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养 急性胃肠损伤（AGIAGI）和早期肠内营养重症患者肠道功能障碍ESICM 推荐意见Intensive Care Med(2012)38:384 394营养营养v营养不良营养不良v预防感染预防感染v治疗感染治疗感染谢谢谢谢