张海澄：快速房颤的急诊处理和心室率控制

张海澄：快速房颤的急诊处理和心室率控制2014年09月29日15:40来源：中国循环杂志作者：北京大学人民医院张海澄房颤是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。新版房颤指南明 确规定，对于持续时间不到48h的阵发性房颤患者，在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治 疗；对于持续时间超48h的房颤，可以按照既往指南提出的“前三后四”原则（有效抗凝3 周后复律，复律后再有效抗凝4周后停用），也可直接进行经食管心脏超声检查，超声未发 现血栓征象则全身肝素化后转复。对于心室功能稳定（左心室射血分数0.40），无/或仅有 轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，建议采用宽松的心室率控制。但对于症状明显 或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能下 降（尽管是可逆性的）。房颤发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%T5%，当心室率明显 增快120次/分时，心排血量最高可减少40%。这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速 型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全 或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后。房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避 免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落，随血流 到达靶器官，形成栓塞。研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞 事件。因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。先抗栓，抗栓治疗贯穿始终欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗 栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。且抗栓治疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称 为房颤治疗的第一要素。Q：哪些心房颤动患者可以不抗栓？除年龄6岁、孤立性房颤（心脏结构、功能无异常）或存在禁忌证的患者外，其余所 有的房颤患者均应行抗栓治疗。Q：快速心房颤动急诊处理前如何抗栓？指南的最大变化是，即便是房颤持续时间不超过48 h的患者，如属于卒中/血栓中高 危患者，也应尽早使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。而对于超过48h且经食管内超声未 发现血栓征象的患者，尽管经食管内超声探测房内血栓的敏感性高于经胸超声，但对于直径 lcm的血栓仍难检出，且食管内超声未发现血栓并不表明没有栓塞的风险，故在复律前仍 需要进行全身肝素化抗凝治疗。因此，食管内超声检查阳性的意义要远大于阴性者。如果食 管内超声发现房内血栓，患者又无紧急复律的情况，应至少抗凝3周后重复超声检查，然后 决定是否复律。房颤给予肝素进行急性抗凝，一般情况下先静脉推注肝素 5000单位，然后每小时 800-1000单位维持，监测活化部分凝血酶时间(APTT)延长2倍左右(50-70 s)；也可直接 静脉推注肝素1.7mg/kg迅速全身肝素化。在最初应用华法林抗凝而尚未达标的时间内，也可应用低分子肝素皮下注射每日2次， 每次100IU/kg，同时开始口服华法林每日3mg，监测国际标准化比值(INR)达标后停用低分 子肝素。有关房颤急性复律的循证医学证据尚少，需要进一步研究提供更多的证据。Q：心房颤动复律前后华法林如何应用？对于房颤持续时间48 h的患者，由48h内血栓形成的机会很少，全身肝素化后进行 药物或电复律是安全的。对于房颤持续时间48h又未在应用抗凝治疗的患者，复律前应口 服华法林有效抗凝3周，维持目标INR 2.5(2.0-3.0),复律成功后抗凝4周，以免因心耳 部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞；如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病 或有栓塞病史，抗凝要超过4周。Q：如何评估血栓栓塞风险与出血风险？新版房颤指南不再采用之前低危、中危和高危的划分，而把所有的危险因子分为两大 类，即“主要危险因素”和“临床相关的非主要危险因素”。其中，所谓“主要危险因素” 即是之前规定的高度危险因素，包括卒中、短暂性脑缺血发作(TIA )和血栓栓塞病史，以及 年龄大于75岁；“临床相关的非主要危险因素”包括心力衰竭、中度至重度左心室收缩功 能不全(左心室射血分数0.40)、高血压、糖尿病、女性、年龄在65-74岁之间和血管疾病 史。这种分类方法更有利于正确抗血栓治疗措施的选择。该方法增加了血管疾病、年龄65-74 岁和女性三个危险因子，并将年龄大于75岁的评分由1分增加为2分，形成了新的卒中和 血栓形成的危险因子评分(CHA2DS2-VASC评分系统)。(表1)房两感者卒中和血栓形成的危殓因子评分（CHADS.-VASc）危险囲子评石心力衰竭/左心室心功能不全高血压年龄75事槌尿病卒中/窿暂性脑缺血发作/血栓-栓塞电成血管疾病年龄在6574岁之河 立性 总计欧洲新指南指出，对房颤患者的抗栓措施必须依据CHA2DS2-VASC评分来选择。对于 CHA2DS2-VASC评分三2分的患者，需要进行口服抗栓治疗，通过调整剂量，控制INR值在 2.0-3.0之间；CHA2DS2-VASC评分为1分或者有1个临床相关的非主要危险因素的患者，可 以给予口服抗栓治疗或阿司匹林75-325 mg/d，但更推荐口服抗栓治疗，包括华法林和新型 口服抗栓药物；CHA2DS2-VASC评分为0分或没有临床相关的非主要危险因素的，可给予阿 司匹林75-325 mg/d或不采取抗栓治疗，但更推荐不采取抗栓治疗。而美国、加拿大、中国 等指南仍建议在现阶段暂时采用简单、易记的CHADS2评分。为规范房颤患者进行抗栓治疗之前关于出血风险的评估，指南提出应采HAS-BLED评分 法进行出血风险评估。（表2）心房额动患者出血风瞪评怙表HAS-BLED评分袪首字母A临床特点BLD总计咼 LLLJt肾功能或肝功能异常t每项1竹） 卒中出血革捻定的INR值髙龄（年龄a箔岁丨药物或饮酒I每项1分）111或29如HAS-BLED评分达到或超过3分，即为“高危”，此时，无论是采取维生素K拮抗剂 还是阿司匹林治疗都应该更加谨慎，并且要注意在开始抗栓治疗后定期复查。对于房颤复律之后的抗血栓治疗，指南规定，对有卒中和房颤复发危险因素的患者， 在复律之后无论其是否能够维持正常的窦性心律，都必须长期坚持口服抗栓治疗。快速心房颤动的心室率控制Q：严格还是宽松?所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。房颤时心室 率的快慢与房室结不应期、交感和迷走神经张力及其传导特性有关。任何能有效延长房室结 不应期的药物或是干预房室结传导的措施都可用于心室率的控制。新版房颤指南对既往房颤指南建议的严格的心室率控制措施（静息状态下心室率60-80 次/分，中等运动下90-115次/分）提出了质疑。因为根据RACE-II试验结果显示：相比于 严格的心室率控制措施，如果对房颤患者的心室率控制标准适度放松，其症状、不良反应事 件以及生活质量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住院率。新版指南指出，对于心室功能稳定（左心室射血分数0.40），无/或仅有轻微与心律 失常相关症状的持续性房颤患者，实行严格控制心室率的治疗（静息80次/分，6分钟步行 110次/分），并不比静息心室率110次/分更有益，因此建议采用宽松的心室率控制。但对 于症状明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导 致心功能的下降（尽管是可逆性的）。指南中强调，由于所采用临床试验样本数量的限制，并不能就此下结论说哪种治疗方 式疗效更好。在临床实践中，由于执行宽松的心室率控制标准具有使患者就医次数少、检查 次数少等优势，因此对于症状轻微及心功能正常的房颤患者，更推荐采取宽松的心室率控制 标准，而就现有资料，在降低心血管事件的死亡率和发病率、缓解心力衰竭症状方面，控制 心室率与转复并维持窦性心律的疗效相比较并无明显区别。Q：控制心室率的方法对于血流动力学稳定的急性房颤患者，不论持续时间长短，均宜尽快将心室率减至110 次/分以下，以缓解症状和保护心脏功能。如果患者没有预激综合征，紧急情况下建议静脉应用p受体阻滞剂（艾司洛尔、美托 洛尔、普萘洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫萆）以减慢心室率，但应谨 慎观察患者有无低血压或心力衰竭。活动时出现与房颤相关症状的患者，应评估运动时心室 率是否合适，调整药物剂量使心室率保持在生理范围。而对于不伴旁路的房颤合并心力衰竭患者，指南建议静脉应用洋地黄或胺蛾酮以控制 心室率。口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左心室功能不全 和久坐的患者。药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结消融治疗以控制心室率。当其他 方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房 室传导，不建议使用。当有旁路的房颤患者不需电复律时，可选择静脉应用普鲁卡因胺或伊 布利特。失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力 学障碍，不建议使用。总之，对于快速房颤的急性治疗，抗栓与心室率控制缺一不可，应遵循循证医学的证 据与指南的推荐，规范房颤的诊疗。文章来源：张海澄，心血管急症救治（3）：快速心房颤动的急诊处理和心室率控制（续 2），中国循环杂志2014年1月第29卷第1期（总第187期）。图片版权所有：中国循环杂志