《方剂学·理血剂》

第十二章 理血剂理血剂适用于一切血的病变？1、定义:凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，以治疗瘀血或出血病证的方剂，统称理血剂。2、适应病证:血瘀证出血证 3、分类:活血祛瘀止血4、使用注意：辨明瘀血或出血之原因分清标本缓急逐瘀不伤正止血不留瘀凡月经过多及孕妇慎用或忌用活血祛瘀剂第一节 活血祛瘀桃核承气汤 类 伤寒论主治：下焦蓄血证 外邪入里 主症 少腹急结 瘀热互结下焦 谵语、如狂（蓄血证） 兼症 至夜发热下焦瘀血 小便自利 蓄血证的病位:膀胱肠道泛指下焦（肠道、膀胱、子宫等）泛指全身涉及到血与热相关的病证（如，癫狂、脑外伤、尿毒血症等或血液粘稠度增高）治法：逐瘀泻热v 君：桃仁 大黄v 臣：芒硝 桂枝v 佐使：甘草配伍特点:泻热药（寒凉）与化瘀药（温通）并行辨证要点:少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。使用注意:1、表证未解，当先解表。2、孕妇禁用。3、服后微利。4、不必拘泥于外感后造成瘀热，可灵活运用（闭经、痛经、吐衄等）病案一:湖湘名医典籍精华（内科卷）湖南科学技术出版社小柴胡汤？ 某男，20余岁，先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来就诊：面色萎黄，少腹胀满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，欲击人状，有顷既止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗。治疗：桃核承气汤。某女，3l岁，初因感冒，头痛，恶寒，发热，自服感冒药后，略为好转，此时正逢月经来潮，经行两日即止，继而出现烦躁，神情痴呆。入夜则胡言乱语，口干纳差，大便干，小便少，舌红、苔白黄，脉沉弦。投以清热泻火之剂3剂，无效。后经详细诊查，见其舌边有瘀点，少腹部按之有不适感，脉沉弦中有涩象，遂断为热入血室，因其热与血结，瘀阻于内，需予清热散结、活血祛瘀之剂，故以桃核承气汤加减，服药3剂，诸症消失。病案二:全某，男，53岁，1994年12月9日就诊。牙痛已1周，以夜间为甚，曾针灸及服西药止痛片均无效。刻诊:患者面赤，牙龈红肿，大便已3日未行，小便黄赤。舌苔黄腻，脉沉弦v 予桃核承气汤，服6剂痛减，继服2剂而愈v 牙龈肿痛多属阳明实热火毒血府逐瘀汤 类医林改错 产生背景:医林改错“卷上血府逐瘀汤所治症目胸疼” ：“若是忽然胸痛者，前方皆不应者，选用血府逐瘀汤，以活血化瘀，理气止痛，用此方1剂，疼痛即可缓解”。 血 府:v 医林改错：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。” v 内经：血府即脉，血液运行的通路主治：胸中血瘀证 主症 胸中血瘀 胸痛、头痛、舌暗红或有瘀斑，脉涩 肝郁气滞 心烦易怒；干呕、呃逆 或然症 心神失养 心悸、失眠 入暮潮热功用：活血化瘀，行气止痛 桃仁、红花、赤芍、川芎活血 当归、生地（桃红四物加牛膝） 牛膝 柴、芍行气 枳壳（四逆散加桔梗） 桔梗 甘草配伍特点：1.气血并治，活血为主2.祛瘀养血，邪正兼顾3.升降兼顾辨证要点：胸痛、头痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。新用：干燥综合征病案分析：蒲辅周医案，人民卫生出版社王某，男，11岁，因发热15天，曾予以青霉素、链霉素、异烟肼等，中药青蒿鳖甲汤治疗，患儿高热持续月余之久，未见减退，最高体温达42，每日午后热势升高，面无热色，右胁下痛而不移，大便自调，口不渴，小便亦利。舌色暗，脉弦涩。 发热原因：热盛、阴虚 气虚、血虚、血瘀、阳虚 大便自调，口不渴，小便亦利每日午后热势升高，青蒿鳖甲汤无效 右胁下痛而不移，舌色暗，脉弦涩附方：通窍活血汤膈下逐瘀汤少腹逐瘀汤身痛逐瘀汤补阳还五汤 类医林改错 气虚血瘀 半身不遂，口眼歪斜 中风后 正气亏虚 气虚失摄 流涎，尿失禁 舌脉 舌淡苔白，脉缓无力功用：补气、活血、通络v 君：黄芪：重用生用v 臣：当归：活血不伤正v 佐：桃仁、红花、赤芍、川芎：化瘀 地龙：通络配伍特点：重用补气药，轻用活血药补气不壅滞，活血不伤正辨证要点：半身不遂，口眼歪斜，舌暗淡，苔白，脉缓无力使用注意：1、愈后继续服药2、配合针灸3、在中风恢复期及早使用，预后较好4、脉象实而有力者，忌用本方 张锡纯：“王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。前者邑中某人，右手废不能动，足仍能行。其孙出门，遇一在津业医者，言此证甚属易治，遂延之珍视。所立案言脉象洪实，已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。服药之后，须臾昏厥不醒也。夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉。” 岳美中认为，本方适用于中风右半身不遂，右脉大于左脉，重取无力，舌苔右半边尤白，舌质淡，动转困难，属于气虚不运者；此方对左手不用者疗效较差。 清代医家叶霖:”左右者,阴阳之道路也。血，阴也，水亦阴也；气；阳也，火亦阳也。以脉体言，左属血，阴也；右属气，阳也。此即血气之左右,水火之征兆也。” 丹溪：“其左手脉不足，及左半身不遂者，以四物汤补血之剂为主治；右手脉不足及右半身不遂者，以四君子汤补气之剂为主治。对“左右”的争议:张景岳质疑录:“人之气血,周流于一身, 气为血行,血为气配,阴阳相维,循环无端,何尝有左右之分。”诊脉:测男女:脉经“脉左偏大为男，右偏大为女 张介宾类经：“以左右分阴阳，则左为阳，右为 阴”难经正义：“以左尺候水,右尺候火,故左名肾,右名命门”新 用: 消渴:气虚血瘀，其渴更甚，故有“瘀可致消，消渴必瘀”之说 眩晕:气虚血瘀，清空失养继发性不孕冠心病老年性皮肤瘙痒病案分析:中医杂志，1992（9） 王某，男，54岁，素患心悸，近年来时感头昏目眩，甚则昏倒，西医诊断为“冠心病、脑供血不足、颈椎病”，诊见头昏目眩，劳后加剧，伴心悸，胸闷，甚则憋气，神疲乏力，颈部活动不利，手指麻木，舌质黯淡，苔薄白，脉细涩。复元活血汤 类 医学发明 外伤 瘀阻胸胁 胸胁瘀肿，痛不可忍，伴局部青紫功用：活血祛瘀，疏肝通络一升一降气血并调君：酒军（重用） 化瘀，导瘀下行柴胡：疏肝；引经臣：桃仁、红花：活血化瘀穿山甲：破瘀通络佐：当归：补血活血瓜蒌根：化瘀；清热润燥使：甘草辽宁中医学院抗震救灾挤压综合症治疗小组选用复元活血汤治疗外伤挤压综合征，疗效满意（用药后一周内肿胀即可逐渐消退）1、辩证要点: 有挤压伤史 局肿胀麻硬 皮肤现出紫斑尿少 舌质暗红有瘀点、脉弦2、体会；瘀血留滞下焦，气化不利，可以导致二便闭，重视泻下瘀血，祛瘀生新配伍特点：升降同施，调畅气血；活中寓养，瘀去新生。辨证要点：胁肋瘀肿疼痛使用注意：1、使用前提：无骨折，无开放性损伤(创口与外界相通，有组织液渗出或血液自创口流出 )2、煎法：酒：水=1：33、服药后 “以利为度”，“得利痛减”，则易方调理。4、灵活运用：外伤不拘泥于瘀滞胁肋温 经 汤 类 金匮要略释名：素问离合真邪论 “天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢” 主治：冲任虚寒，瘀血阻滞 月经异常（周期、经期、质地、痛经） 不孕 主症冲任虚寒 瘀热阻滞 小腹冷病机特点：虚、寒、瘀、热错杂（虚和寒为本；瘀和热为标） 舌暗红，脉细涩 傍晚发热，手心烦热 兼症 唇干功用：温经散寒，养血祛瘀v 君：吴茱萸 桂枝：温经散寒，温通血脉 温v 臣：当归 川芎：养血，活血 消 丹皮：化瘀，清虚热 清v 佐：阿胶 麦冬 白芍：滋阴养血 人参 甘草：健脾养血 补 ？半夏 生姜：降胃气；调理脾胃v 使：甘草为什么配伍半夏：血不利者则为水 王绵之曾谈及早年用温经汤治疗一位闭经女子:“由于当时对方中的半夏不理解而减去不用，结果病人服药后出现鼻衄。其后凡用温经汤皆不减半夏” 配伍特点：温、清、补、消并用。温补为主，寒凉为辅，温而不燥，刚柔相济。辨证要点：月经不调，经血夹有瘀块，小腹冷痛，时发烦热，舌暗红，脉细涩。化瘀通经的注意事项：1、根据经前、经后调整化瘀力量当归、川芎 桃仁 、红花 三棱、莪术 水蛭、穿山甲2、重视引血下行3、化瘀与养血结合病案分析：岳美中验案选录，北京中医，1985（1） 周某，女，51岁，已停经三年，半年前偶见漏下，未予治疗，1个月后，经水淋漓不断，色浅，伴见少腹疼痛，西医诊断为“功能性子宫出血”，经注射止血针，虽止血数日，但少腹仍胀痛，停药后复漏下不止。7年前曾小产1次，面色白，舌淡，苔薄白，脉细涩。使用注意：1、月经不调属实热无瘀者忌用2、服药期间忌食生冷。新用：头痛依据：“冲为血海” 属肝; “任主胞胎” 属肾. 脑为髓海.靠肾精聚成;头目清窍，赖肝血濡养 生化汤 类傅青主女科 释 名：化瘀生新主治：产后血虚受寒瘀阻胞宫产后 血虚 小腹疼痛 受寒 恶露不行功用：养血祛瘀，温经止痛v 君：当归 ：重用 “辛”、“甘”、“温”v 臣：川芎 桃仁：活血化瘀v 佐：炮姜 ：温经止痛 黄酒 ：温通血脉 童便：化瘀，引血下行（多用五灵脂代替）配伍特点：寓生新于化瘀之内辨证要点：产后恶露不行，小腹冷痛（喜按否？）加减：产后大便难，加肉苁蓉、麻子仁 产后抑郁烦躁，加柴胡、香附新用：在药流中的应用（加益母草；三棱、莪术；牛膝；银花、蒲公英）使用注意：勿将本方作为产后必服方药张山雷说:“新产阴伤，孤阳无依，已多燥火，再予温辛，岂非抱薪救火?而世偏有产后喜温恶清之说，印入人心，煞是可怜！生化汤诚非必用之方。”(沈氏女科辑要笺正)思考：产后血虚、血瘀、血热所致高热，如何组方？失 笑 散 类 太平惠民和剂局方主治：瘀血停滞v 瘀阻心胸：心腹刺痛v 瘀阻胞宫：月经不调，少腹急痛或产后恶露不行。功用：活血祛瘀，散结止痛五灵脂、蒲黄化瘀止痛的常用组合辨证要点：心腹刺痛，月经不调，少腹急痛。化瘀止血：炒炭，醋调服桂枝茯苓丸 类 金匮要略 主治：瘀阻胞宫证 腹痛拒按瘀阻胞宫 血色紫黑，暗红 血溢脉外 胎漏、胎动不安功用：活血化瘀，缓消癥块v 君：桂枝：温通血脉，化气行水v 臣：桃仁：化瘀v 佐：丹皮：化瘀、清热 芍药：化瘀；缓急止痛 茯苓：健脾渗湿v 使：蜜配伍特点：寒温并用、通因通用辨证要点：少腹有癥块，血色紫黑晦暗，腹痛拒按。使用注意：1、活血安胎的注意事项v 剂型v 疗效：江苏名老中医夏桂成：“历来有下癥保胎之说，实际上下癥是困难的，缓解血瘀症状，保护胎儿是主要的 ”v 有故无殒2、灵活用于囊肿或肌瘤类疾病第二节 止血适用病证：血溢脉外之出血证思考：已学的哪些方剂可用于血证？ 实热热迫血行 血证 虚热 脾气虚气虚不摄 脾阳虚十 灰 散 类 十药神书 释 名：灰：烧灰存性（外黑内黄） 红见黑即止主治：血热妄行之上部出血证呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。功用：凉血止血大 小 荷 侧 白 茜 棕 丹 大 栀 藕 萝 京蓟 蓟 叶 柏 茅 草 榈 皮 黄 子 汁 卜 墨 叶 根 根 皮 汁 君 臣1 臣2 佐配伍特点：集凉血、清降、祛瘀于一方，以凉血止血为主。辨证要点：血色鲜红，舌红苔黄，脉数。使用方法：1、散剂:提前制备散剂，以退火气 诸药为末，以藕汁或萝卜汁磨京墨调服2、汤剂（热较盛者，加大栀子、大黄的用量）咳血方 类 丹溪心法 主治：肝火犯肺之咳血证肝郁化火（本） 心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦,舌红苔黄，脉弦数痉挛性咳嗽 灼津为痰 痰稠色黄，咯吐 不爽 肝火犯肺（标）灼伤肺络 咳痰带血海粉（收取海兔所产的卵，并晒干）自医方集解开始用海浮石代替海粉功用：清肝宁肺，凉血止血v 君：青黛 栀子：清肝凉血v 臣：瓜蒌 海浮石：清肺化痰v 佐：诃子：敛肺止咳组方是否合理？配伍特点:寓止血于清热泻火之中；不专用止血药，为治本之法。辨证要点:咳痰带血，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数。使用注意:肺肾阴虚及脾虚便溏者，不宜使用。小蓟饮子 类 济生方，录自玉机微义主治：热结下焦之血淋、尿血 热伤血络 尿血 热聚膀胱 血淋膀胱气化失司 尿频、尿急、尿痛血淋尿血 尿频、尿急、尿痛的原因勿拘泥于热聚膀胱 与下焦蓄血证的联系功用：凉血止血 利水通淋生地为君药？小蓟：止血（尿血）藕节、生地、蒲黄：凉血止血竹叶、木通、滑石、栀子：利水渗湿当归：养血；活血配伍特点：止血不留瘀；利水不伤正。辨证要点: 尿中带血，小便赤涩热痛，舌红，脉数。使用注意：1、血淋、尿血属寒证或阴虚火动、气虚不摄者，不宜使用。 2、血淋日久，应减少通利药，加补气养阴药病案分析:张某，男，48岁，因尿血于1969年4月来诊。近半年来曾服用清心泻火、凉血止血之剂(导赤散、小蓟饮子加减)尿血无明显效果。诊见:神疲乏力，腰膝凌软，舌红，苔少，脉细数。用知柏地黄汤加味:生地30克山药25克知母15克黄柏15克丹皮12克茯苓15克地骨皮15克旱莲草15克小蓟15克，水煎服，一日二次。连服六剂，反添五心烦热，胸闷纳少等证。 原方加入荆芥12克升麻6克柴胡6克原方中加入荆芥12克升麻6克柴胡6克服药三剂，诸症匀减，又服六剂，后服六味地黄丸调理而愈。 病虽阴虚血热，然而久用寒凉，火被寒郁，寒热格拒，形成郁火。升柴、柴胡：“火郁发之” 荆芥：温散而不燥，且有止血之功 槐 花 散 病因：风热 壅遏肠道血分肠风 表现：血色鲜红，喷射状，先血后便（近血） 病因：湿热邪毒，壅遏肠道血分脏毒表现：血色晦暗，先血后便或先便后血（远血），或兼脓液治法：清肠止血，疏风行气v 君：槐花v 臣：侧柏叶v 佐：荆芥穗 枳壳配伍特点:1、寓行气于止血之中2、寓疏风于清肠之中运 用：1、肠风、脏毒的常用方；2、只可暂用，不宜久服黄土汤 类 金匮要略主治：脾阳不足，脾不统血证 部位出血特点 血色、质地 病程 伴见虚寒证治法：温阳健脾，养血止血君：黄土 用法 代用品：赤石脂臣：白术 附子 温兼补佐：生地 阿胶 黄芩使：甘草 脾不统血 出血 肝藏阴血不足 加重脾虚 乘 脾 肝旺 继发肝不藏血配伍特点：寒热并用、标本兼顾、刚柔相济辨证要点：血色暗淡，舌淡苔白，脉沉细无 力使用注意：阳热证出血忌用。比较：黄土汤与归脾汤使用注意：1、服药后出现腹泻加重，但黑大便颜色减轻，是否继续服用？ 2、动态观察病情变化，调整药物剂量； 3、出血原因若为上消化道溃疡所致，常加乌贼骨、白芨8