危重气管支气管异物患儿救治体会

危重气管支气管异物患儿救治体会摘要目的探讨危重气管支气管异物患儿的抢救及治疗。方法我院2011年6月至2015年6月收治2489例气管支气管异物患儿，回顾分析其中11例入院就进入抢救程序的危重气管支气管异物患儿的救治。结果11例患儿全部表现为III度及III度以上呼吸困难，有明显缺氧的表现，其中1例突发呼吸心跳暂停，2例带气管插管来院。有1例急诊无麻醉直接取异物；2例合并严重胸腔、纵隔及颈胸部皮下气肿的异物患儿先行气肿切开引流术，后全麻下行支气管镜下异物取出术；其余8例急诊全麻下行支气管异物取出术。11例患儿全部救治成功，无死亡病例。结论对于危重气管支气管异物患儿，快速诊断，快速取出异物是挽救患儿生命的关键。关键词异物；气管；支气管；支气管镜检查；儿童ThetreatmentexperienceofcriticalchildrenwithtracheobronchialforeignbodyAbstractPurposeTheaimofthisstudyistoinvestigatetherescueandtreatmentofcriticalchildrenwithtracheobronchialforeignbody.Method:Therequireddatewascollectedfromthe2489medicalreportsofthechildrenwithforeignbodiesinChildrensHospitalofHeBeiProvincefrom06.2011-06.2015,amongwhich11criticalchildrenwhowererescuedassoonastheycametothehospitalwereemphaticallyanalyzed.Results:Allthe11criticalcasesunderwentdyspneaofIIIdegreeoraboveandshowedthesymptomofseverhypoxia,inwhich2childrenhadbeenperformedtrachealintubationbeforetheycametothehospitaland1childevenshowedthesymptomofrespiratoryandcardiacarrest.Amongthesecriticalcases,theforeignbodywasremoveddirectlywithoutanesthesiain1child.Twochildrenwithseverepneumothorax,mediastinalemphysemaandsubcutaneousemphysemainneck-chestweretreatedbyexcisionanddrainageofemphysemafirstly,andthentheforeignbodieswereextractedthroughbronchoscopyaftergeneralanesthesia.Theother8childrenwereperformedoperationsofextractionofbronchialforeignbodyremovalsurgeryandthentheforeignbodiesweretakenout.Allthe11criticalchildrenwererescuedsuccessfullyandnodeathcases.Conclusion:Rapiddiagnosisandrapidremovalofforeignbodiesisthekeytosavethelivesofcriticalchildrenwithtracheobronchialforeignbodies.KeywordsForeignbody；Thetrachea；Bronchial；Bronchoscopy；Children气管支气管异物是儿童常见意外伤害，国外报道1岁以内意外死亡患儿有40%由呼吸道异物所致1，国内有报道气管支气管异物患儿死亡率1.09%2。尤其对于严重威胁患儿生命的危重气管支气管异物我们要提高警惕，提前做好抢救预案，才能最大限度挽救患儿生命。回顾我院过去4年遇到的11例危重气管支气管异物患儿临床资料，总结抢救过程，供大家参考。1.1 1资料与方法临床资料我院2011年6月至2015年6月收治气管支气管异物患儿11例，均有III度及III度以上呼吸困难，有明显缺氧表现，其中男9例，女2例；年龄4个月1岁11个月，平均年龄1岁4个月；病史1小时6天，其中9例病史在8小时内；异物部位：气管异物2例，右侧支气管异物2例，双侧支气管异物6例，气管伴右侧支气管异物1例；异物种类：花生米7例，葵花籽1例，蚕豆1例，核桃1例，肉块1例；2例右侧支气管异物及合并严重胸腔、纵隔及颈胸部皮下气肿；1例气管伴右侧支气管异物及1例双侧支气管异物因有窒息史外院行气管插管后来我院,1例双侧支气管异物到我院急诊室时已呼吸心跳暂停。1.2 手术及麻醉方法1例呼吸心跳暂停患儿急诊边心肺复苏边无麻醉下直接行硬性支气管镜（德国Storz）异物取出术，其余10例患儿均直接送入手术室全身麻醉下行支气管镜下异物取出术，2例右侧支气管异物合并严重胸腔、纵隔及颈胸部皮下气肿患儿先行皮下气肿切开引流术后取异物。麻醉方法选择静脉复合麻醉，哭闹剧烈患儿先给吸入七氟醚镇静后，再建立液路给静脉复合麻醉不保留自主呼吸，然后在高频喷射氧气辅助下取出异物。2结果11例危重气管支气管异物患儿全部一次手术成功取出异物，无死亡病例。3例术前有过窒息史患儿术后转ICU治疗，1例术前有呼吸心跳暂停患儿术后并发窒息后脑病及多脏器损伤，治疗后好转出院。4例患儿术前未禁食水患儿，3例术后给予下胃管胃肠减压处理，1例因术前大量进食术中有呕吐现象，术后给予短期气管插管及下胃管处理。所有患儿治疗后复查胸部正位片无明显异常出院。住院天数310天，平均天数5.5天。3讨论3.1危重气管支气管异物患儿临床特点患儿年龄小，气道相对狭窄，对缺氧耐受能力差；多数患儿病史短，病情逐渐加重状态；异物多位于主气管或双侧支气管；部分患儿合并严重气胸、纵隔气肿、肺不张或重度贫血。危重气管支气管异物患儿一般吸入异物相对较大，堵塞气道严重，很快出现呼吸困难，随着异物对气管支气管黏膜刺激，易引起弥漫性炎性反应，黏膜充血水肿，分泌物增多3，加重患儿气道阻塞，进一步出现进行性加重的呼吸困难，这一过程如果不能及时终止，患儿可能在数小时内死亡。本组病例中有9例患儿病史小于8小时，3例有窒息史，1例出现呼吸心跳暂停患儿病史为7小时。对于这样的患儿一定要积极救治，尽快取出异物，不然随时可能出现死亡。此外，对于那些有严重并发症的异物患儿我们也要提高警惕。本组病例中有2例右侧支气管异物合并严重气胸腔、纵隔及颈胸部皮下气肿患儿，病史分别为4天及6天，都是术前1天出现进行性加重呼吸困难，均在外院查胸部CT后转入我院，来院时已经III度呼吸困难，血氧饱和度低至80%左右。病情发展十分迅速，这样病人如不能及时正确处理，同样会导致呼吸衰竭死亡。3.2 危重气管支气管异物救治流程快速准确的诊断：危重气管支气管异物患儿就诊时均有严重呼吸困难及缺氧表现，病情危重，一般不做辅助检查，以免耽误救治。诊断的关键就是异物吸入史和查体，只要有异物吸入史，查体有缺氧表现，呼吸音减低或者明显喘鸣音就可以按呼吸道异物治疗，尽快手术。本组病例中9例患儿有异物吸入史，加上简单查体我们诊断气管或支气管异物，很快手术解除患儿危险。有2例没有异物吸入史，1例右侧支气管异物合并严重胸腔、纵隔及颈胸部皮下气肿，因有外院胸部CT显示右侧支气管异物诊断明确。另1例双侧支气管异物主诉摔倒后出现呼吸困难，外院行气管插管后来我院，球囊加压给氧下听诊双肺呼吸音减低，我们考虑双侧支气管异物，先查支气管镜，这样处理主要是考虑到病人气管插管后仍表现阻塞性呼吸困难，ICU般也希望我们能先除外异物，否则即使患儿上呼吸机可能也达不到好的效果，并且随着缺氧时间延长，患儿全身情况更差，反而会耽误最佳手术时机。手术时机的掌握：对于危重气管支气管异物我们的原则是尽快手术取出异物，有的文献报道对于危重病例针对原有并发症进行控制性治疗，病情平稳后实施手术4。我们认为异物阻塞气道是患儿最致命的威胁，只有取出异物才能确保生命安全。如果患儿已经出现心肺功能衰竭，也应该在矫正呼吸循环衰竭的同时尽快手术取出异物5。本组病例中呼吸心跳暂停的患儿由于120提前与我院沟通过，我们已经做好支气管镜抢救准备，患儿到我院时虽然呼吸心跳停止，但在急诊一边心脏按压，一边置入支气管镜，口腔直接经支气管镜向肺内吹气，患儿心跳恢复，血氧饱和度上升到80%时我们先取出右侧支气管内异物，此时患儿已经建立静脉液路，给予相应药物治疗，继续给氧下患儿血氧饱和度很快上升到90%以上，我们再次取出左侧支气管异物。后气管插管送ICU继续治疗。这例患儿如果没有提前与我院联系，没有准备好支气管镜的抢救，在异物没取出的情况下进行心肺复苏很可能回失败，因为患儿已经7小时严重缺氧，全身情况很差，气道堵塞严重，很难进去氧气。另外对于双侧支气管异物，呼吸困难明显的部分患儿，我们的体会是麻醉后血氧饱和度特别容易快速下降，并且高频通气下有时血氧饱和度上升也慢，这时我们一般会在血氧饱和度到达80%以上时先取出一侧异物，并且尽量取异物时不退出支气管镜，然后血氧饱和度上升后再取另一侧异物。对于2例右侧支气管异物合并严重气胸腔、纵隔及颈胸部皮下气肿患儿，呼吸困难主要是异物导致气胸及纵隔气肿所致，在手术室我们先行气肿切开引流术，患儿呼吸困难减轻，紧接着全麻下行支气管镜下异物取出术，这种情况我们建议尽快手术，异物不取出气肿很快会再次加重。多科室的协作：危重气管支气管异物的救治需要多科室的协作，尤其急诊、ICU、胸外科与麻醉科。由于我院异物患儿多，与相关科室形成了很好的合作，危重患儿到达医院，急诊医师第一时间通知我们，同时会给予相应处理，吸氧，监测生命体征，紧急情况下会先气管插管，如果患儿病情危急需要在急诊查气管镜，急诊医师也会监测生命体征，给相应药物处理。危重患儿如果条件允许我们选择手术室全麻下取异物，一般我们会把患儿直接带入手术室，提前电话联系麻醉科，等我们到达手术室时一切准备已经就绪，直接进入麻醉手术流程，不会耽误患儿任何时间。危重患儿有严重合并症术后一般都会送入ICU治疗。3.3危重气管支气管异物的麻醉方法选择：没有时间麻醉的患儿直接取异物，对于多数危重气管支气管异物患儿，我们一般选择全麻支气管镜下取异物，因为对于这些患儿，缺氧时间已经较长，无麻或局麻下手术，患儿剧烈反抗耗氧量会急剧增加，加重呼吸循环衰竭。目前国内气道异物的麻醉主要是以保留自主呼吸为主，但术中呼吸道并发症让麻醉医师担忧6。我们采用不保留患儿自主呼吸的静脉复合麻醉（丙泊酚2-3mg/kg）,芬太尼（2-3ug/kg）,罗库溴铵0.3-0.4mg/kg），2分钟内即可达到手术所需麻醉深度，辅助高频喷射给氧。这样不仅降低患儿耗氧量，还避免了屏气，呛咳，支气管痉挛7，确保了手术的安全。另外，异物不会随患儿呼吸活动，降低了异物取出的难度。对于特别烦躁静脉穿刺困难患儿，先吸入七氟醚镇静麻醉再给予静脉复合麻醉可能效果更好。关于危重异物患儿全麻术前禁食水问题，即使患儿禁食水时间不够，我们也会选择全麻。注意麻醉下气管镜前多观察，有呕吐倾向及时侧头避免误吸或用吸引器吸出分泌物，术后给予胃肠减压，多观察基本上不会产生误吸，必要时还可以术后保留气管插管。危重气管支气管异物严重威胁患儿生命，提前制定好诊治流程，有丰富经验的医师，患儿一入院就能够得到及时救治，可以明显降低危重异物患儿死亡率。1 SkoulakisE,DoxaspG,PapadakiscE,etal.Bronchoscopyforforeignbodyremovedinchildren.Areviewananalysisof210casesJ.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2000,53(4):143-148.2 潘宏光，李兰，梁振江，等.小儿气管支气管异物368例临床诊治分析J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(12):544-546.3 阎承先.气管食管科学M上海：上海科学技术出版社出版，2000：685-7004 张杰,张亚梅.降低小儿气管支气管异物并发症及病死率的诊断和治疗方案分析J.中华耳鼻咽喉科杂志，2004,39(11)：658-662.5 徐恩明,徐忠强,王智楠,等.支气管镜直接法取高难高危气管支气管异物的体会J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47(12)：982-986.6 佘应军,谭永红,张永福,等.两种麻醉通气方法在240例小儿气道异物取出术中的应用J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(7)：599-601.7 王军,韩德民，叶京英,等.肺段支气管异物八例治疗分析J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(4)：255-257.