黄疸诊断思维课件

黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的诊断和治疗进展黄疸的诊断和治疗进展第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所王宇明王宇明黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的发生机制黄疸的发生机制黄疸诊断思维黄疸诊断思维胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞网状内皮系统分解网状内皮系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶黄疸诊断思维黄疸诊断思维胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老红细胞衰老红细胞在单核巨噬细胞系统在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 1020%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素胆红素，shunt bilirubin）-骨髓内血红蛋白前质骨髓内血红蛋白前质 -过氧化氢酶过氧化氢酶 -过氧化物酶过氧化物酶 -细胞色素细胞色素 -肌红蛋白肌红蛋白 黄疸诊断思维黄疸诊断思维胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合，形成胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆红素黄疸诊断思维黄疸诊断思维白蛋白白蛋白胆红素胆红素-+胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官黄疸诊断思维黄疸诊断思维胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆红素在肠管中的变化胆红素在肠管中的变化黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的分类黄疸的分类黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的分类：依发生部位黄疸的分类：依发生部位 黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸分类：依发生机制黄疸分类：依发生机制 非结合胆红素产生过多非结合胆红素产生过多性黄疸性黄疸 非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升所致非结合胆红素升高性黄疸高性黄疸 肝细胞分泌胆汁发生障碍肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸性黄疸 结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性碍性黄疸黄疸 肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸性黄疸 黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症主要为非结合胆红素增高症 生成过多生成过多 -溶血溶血 -无效的红细胞生成无效的红细胞生成 肝细胞的摄取功能受损肝细胞的摄取功能受损 -Gilbert综合征（综合征（I型）型）-某些药物（如胆囊造影剂）某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）-Gilbert综合征（综合征（型）型）-Crigler-Najjar综合征综合征 -葡萄糖醛酸转移未成熟葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸（新生儿及早产儿的生理性黄疸）-葡萄糖醛酸转移酶受抑制葡萄糖醛酸转移酶受抑制 -暂时性家族性新生儿高胆红素血症暂时性家族性新生儿高胆红素血症 -母乳性黄疸母乳性黄疸 黄疸诊断思维黄疸诊断思维非结合胆红素和结合胆红素双相增高非结合胆红素和结合胆红素双相增高 病毒性肝炎病毒性肝炎结合胆红素增高结合胆红素增高 肝排泄功能受损（肝内缺陷）肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性家族性或遗传性 -慢性特发性黄疸（慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、综合征、Rotor 综合征）综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症良性复发性肝内胆汁淤积症 -妊娠期胆汁淤积性黄疸妊娠期胆汁淤积性黄疸 -获得性异常获得性异常 -病毒性肝内胆汁淤积症病毒性肝内胆汁淤积症 -药物性肝内胆汗淤积症药物性肝内胆汗淤积症 肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型黄疸分类：依胆红素类型 （）黄疸诊断思维黄疸诊断思维衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高尔基氏体高尔基氏体微粒体内多种酶微粒体内多种酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网黄疸的分类黄疸的分类肝细胞肝细胞肝前性肝前性/溶血性黄疸溶血性黄疸肝后性肝后性/阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/肝外阻塞性肝外阻塞性黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的诊断黄疸的诊断黄疸诊断思维黄疸诊断思维RBC分解生成：分解生成：非结合胆红素通过非结合胆红素通过Alb道送至肝道送至肝通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出重吸收的尿胆元进入肝肠循环重吸收的尿胆元进入肝肠循环尿胆元从肾脏排出尿胆元从肾脏排出黄疸原因：黄疸原因：A 溶血溶血B 肝摄取衰竭肝摄取衰竭C 葡萄糖醛酸转移酶活性受损葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如（如Criler-Najjar综合征）综合征）D 胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）E 肝外阻塞肝外阻塞Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白黄疸诊断思维黄疸诊断思维影像学检查影像学检查 Imaging TestB 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描 磁共振成像磁共振成像 胆胆 管管 造造 影影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 黄疸诊断思维黄疸诊断思维肝穿刺活检肝穿刺活检 Liver Biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 黄疸诊断思维黄疸诊断思维肝损害病毒病毒药物药物溶血胆汁淤积肝硬化肝硬化胆结石胆结石肿肿 瘤瘤黄疸病因诊断机制图黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检血常规、溶血特检肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物 肝纤谱肝纤谱肿瘤标志物肿瘤标志物黄疸诊断思维黄疸诊断思维实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）血清胆红素增高，大多数不超过血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在，非结合胆红素在75%以以上上 外周血红细胞显著减少外周血红细胞显著减少 尿胆原呈强阳性尿胆原呈强阳性 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性伤，也可呈阳性 血中网织红细胞增多血中网织红细胞增多 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞有核红细胞黄疸诊断思维黄疸诊断思维实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）血红蛋白尿血红蛋白尿或尿潜血阳性或尿潜血阳性 含铁血黄素尿含铁血黄素尿 红细胞渗透脆性红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细增加（遗传性球形红细胞增多症）胞增多症）抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋（阵发性睡眠性血红蛋白尿）白尿）黄疸诊断思维黄疸诊断思维实验室检查：肝细胞性黄疸实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验肝功能试验 血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主高，以结合胆红素为主 反映肝细胞功能的试验表现异常反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿二胆试验 尿胆红素阳性尿胆红素阳性 尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（+）（）（PBC和和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）甲胎蛋白（原发性肝癌）黄疸诊断思维黄疸诊断思维实验室检查：先天性非溶血性黄疸实验室检查：先天性非溶血性黄疸 血清胆红素升高血清胆红素升高以非结合胆红素为主以非结合胆红素为主者：者：Gilbert综合征、综合征、Crigler-Najjar综合征、综合征、Lucey-Driscoll综合征等综合征等 血清胆红素升高以血清胆红素升高以结合胆红素为主结合胆红素为主者：者：Dubin-Johnson综合征、综合征、Rotor综合征综合征 溴磺酞钠（溴磺酞钠（BSP）试验有潴留）试验有潴留 尿胆红素阳性尿胆红素阳性 Dubin-Johnson综合征综合征：肝细胞有：肝细胞有褐色颗粒潴留褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影和胆囊造影不显影 其他肝功能正常其他肝功能正常 黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图 Dubin-Johnson综合征综合征Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,2006:223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下腹腔镜下“黑肝黑肝”（“black Liver”）黄疸诊断思维黄疸诊断思维实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸 血清胆红素，主要为结合胆红素升高血清胆红素，主要为结合胆红素升高 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高 黄疸诊断思维黄疸诊断思维超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料？胆管疾病？胆管疾病？肝内淤胆？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤图图 胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图 黄疸病人的诊疗途径黄疸病人的诊疗途径病史，体检，病史，体检，实验室常规检查实验室常规检查碱性磷酸酶或碱性磷酸酶或转氨酶异常？转氨酶异常？胆道梗阻的胆道梗阻的临床可能性临床可能性超声（或超声（或CT扫描）异常扫描）异常检查溶血，遗传检查溶血，遗传性高胆固醇血症性高胆固醇血症特定肝病的特定肝病的生化检查生化检查观察，考虑观察，考虑肝活检肝活检MRCP、ERCP或或PTC治疗干预治疗干预是是小小胆管胆管不扩张不扩张胆管胆管扩张扩张胆道梗阻胆道梗阻无胆道梗阻无胆道梗阻无无否否黄疸诊断思维黄疸诊断思维诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（1 1）病史病史 年龄年龄 性别性别 饮食和营养饮食和营养 职业与环境职业与环境 家庭史家庭史 用药史用药史 输血及手术史输血及手术史 临床症状临床症状 发热与寒战发热与寒战 消化道症状消化道症状 腹痛腹痛 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 黄疸诊断思维黄疸诊断思维诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2 2）体格检查体格检查 -黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度 -肝脏肝脏 -胆囊肿大胆囊肿大 -脾肿大脾肿大 灰色或白色粪便灰色或白色粪便 尿液颜色尿液颜色 皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤 淋巴结肿大淋巴结肿大 腹水腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）心动过缓（阻塞性黄疸）黄疸诊断思维黄疸诊断思维诊断和鉴别诊断：实验室检查诊断和鉴别诊断：实验室检查 血清胆红素、尿胆红素血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 血清脂蛋白血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间（凝血酶原时间（维生素维生素K1校正试验校正试验）BSP试验试验 血清乙型肝炎病原血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗体免疫球蛋白和自身抗体 X线检查、影像检查、病理检查线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查黄疸诊断思维黄疸诊断思维梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点 病史病史 -腹痛腹痛 -发热，寒战发热，寒战 -胆道手术史胆道手术史 -年龄较大年龄较大 体检体检 -高热高热 -腹部压痛腹部压痛 -腹部触及包块腹部触及包块 -腹部疤痕腹部疤痕 实验室检查实验室检查 -血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 -凝血酶原时间正常或应用维生素凝血酶原时间正常或应用维生素K K后正常后正常 -血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高黄疸诊断思维黄疸诊断思维胆汁淤积性肝病的主要特点胆汁淤积性肝病的主要特点 病史病史 -厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 -已知感染接触史已知感染接触史 -接受血制品，静脉吸毒接受血制品，静脉吸毒 -接触已知肝毒素接触已知肝毒素 -家族性黄疸史家族性黄疸史 体检体检 -腹水腹水 -肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）环）-扑翼样震颤、脑病扑翼样震颤、脑病 实验室检查实验室检查 -血清转氨酶增高突出血清转氨酶增高突出 -凝血酶原时间延长，不能因维生素凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常的应用而恢复正常 -血液化验提示特定肝病血液化验提示特定肝病黄疸诊断思维黄疸诊断思维表表 先天性非溶血性疸鉴别表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征综合征Dubin-Johnson综合征综合征Rotor综合征综合征黄疸家族史黄疸家族史多有多有较少较少常有常有遗传遗传常染色体显性常染色体显性常染色体隐性常染色体隐性常染色体显性常染色体显性黄疸起病年龄黄疸起病年龄多在多在1520岁出现岁出现常在常在30岁以内岁以内常在常在20岁以内岁以内黄疸发作黄疸发作隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸无症状性黄疸症状症状常无症状常无症状屡有消化道症状屡有消化道症状常无症状常无症状肝肿大肝肿大无或轻度肿大无或轻度肿大常有常有常有常有血清总胆工素血清总胆工素多在多在85mol/L以上以上50-170mol/L50-120mol/L尿胆红素尿胆红素阴性阴性阳性阳性阳性阳性尿中粪卟啉总量尿中粪卟啉总量正常或略增正常或略增明显增多明显增多尿中粪卟啉尿中粪卟啉I型型明显增加占总量明显增加占总量90%以上以上轻度增加轻度增加尿中粪卟啉尿中粪卟啉型型减少减少轻度增加轻度增加BSP试验试验正常正常45min后出现第二个高峰后出现第二个高峰明显潴留明显潴留ICP试验试验正常正常正常正常明显潴留明显潴留口服胆囊造影口服胆囊造影正常正常不显影不显影正常正常肝活体组织检查肝活体组织检查正常正常有异常色素沉着有异常色素沉着正常正常黄疸诊断思维黄疸诊断思维发病机制发病机制 形成机制形成机制：3 3个原因（溶血、肝损、阻塞）个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法鉴别方法：3 3个方面（体征、化验、影像）个方面（体征、化验、影像）实验室检查实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查血液学检查：诊断各种溶血性黄疸：诊断各种溶血性黄疸黄疸诊断思维黄疸诊断思维识黄魔识黄魔直胆色素特占强直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄非驴非马示肝黄 丙戊秋于西南医院丙戊秋于西南医院 宇明宇明黄疸诊断思维黄疸诊断思维阻塞性黄疸新进展阻塞性黄疸新进展Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维B超诊断阻塞性黄疸的优点超诊断阻塞性黄疸的优点l显示胆管大小显示胆管大小l发现阻塞部位发现阻塞部位l鉴定病因（部分病例）鉴定病因（部分病例）l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 -肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移 -胆石症胆石症 -肝实质改变肝实质改变Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图1 B超示总胆管扩张（见光标）超示总胆管扩张（见光标）Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图2 MRCP示总胆管中胆石（箭头）示总胆管中胆石（箭头）Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图4 胰腺癌包绕腹腔神经丛胰腺癌包绕腹腔神经丛Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图5 a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张示胰腺癌双胆管扩张 （胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）b：同一病人经：同一病人经PTC并插入并插入Wall支架支架Briggs CD,et al.Surgery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图6 PTCBriggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图7 MRCP示胆管癌在左肝内扩散示胆管癌在左肝内扩散Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图8 对图对图7病例行左肝切除及胆管重建术病例行左肝切除及胆管重建术Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图3 双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸诊断思维黄疸诊断思维常见黄疸病因的鉴别诊断常见黄疸病因的鉴别诊断胆管结石胆管结石癌肿癌肿药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎病史病史消化不良，消化不良，胆绞痛胆绞痛无无药物史药物史（常（常半年）半年）输血史、药瘾、输血史、药瘾、接触史接触史疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞痛（上腹到腹部）亦可无痛亦可无痛上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续）亦可无痛亦可无痛无无右上腹不适右上腹不适或无不适或无不适体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显轻度轻度轻度轻度皮肤瘙痒皮肤瘙痒+一过性一过性实验室检查实验室检查血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200可变可变可变可变尿胆元尿胆元+-早期早期(-)早期早期(-)后期后期(+)ALP333 3AST5 5 5 10 WBC/正常正常(N )/正常正常正常正常(L)B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道正常正常脾大脾大Briggs CD,et al.Surery,2007,25(2):74-80黄疸诊断思维黄疸诊断思维有关影像学检查的新认识有关影像学检查的新认识l腹部腹部B超仍为黄疸诊断的一线选超仍为黄疸诊断的一线选l如有结石可能，可作如有结石可能，可作MRCP或内镜或内镜B超超l双相双相CT是最后选择是最后选择Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸诊断思维黄疸诊断思维黄疸的诊断途径黄疸的诊断途径Gilmore I,et al.Medicine,2006,35(1):13-16病史采集、检查病史采集、检查尿二胆、血肝功能检查尿二胆、血肝功能检查非结合胆红素性黄疸非结合胆红素性黄疸其他肝功能试验正常其他肝功能试验正常结合胆红素性黄疸结合胆红素性黄疸肝功能试验异常肝功能试验异常血片检查血片检查网织红细胞计数网织红细胞计数Coombs试验试验阳性阳性阴性阴性溶血确定溶血确定溶血确定溶血确定病毒性肝炎血清学病毒性肝炎血清学阳性阳性病毒性肝炎病毒性肝炎阴性阴性B超超无胆管疾病证据无胆管疾病证据证实或疑有胆管结石证实或疑有胆管结石凝血凝血自身抗体自身抗体铁及铜的检查铁及铜的检查ERCP肝活检（必要时）肝活检（必要时）黄疸诊断思维黄疸诊断思维脓毒症所致胆汁淤积脓毒症所致胆汁淤积新进展新进展Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241黄疸诊断思维黄疸诊断思维溶溶 血血l 正常正常RBCl G6PD缺陷缺陷l 感染所致感染所致RBC病变病变l 药物所致溶血药物所致溶血肝功能异常肝功能异常l 胆红素摄取胆红素摄取l 结合胆红素清除结合胆红素清除l 肝缺血肝缺血 -低血压低血压 -长时间缺氧长时间缺氧l 肝细胞损伤（轻度肝炎到肝细胞坏死）肝细胞损伤（轻度肝炎到肝细胞坏死）脓毒症的高胆红素血症机制脓毒症的高胆红素血症机制Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241黄疸诊断思维黄疸诊断思维脓毒症的溶血机制脓毒症的溶血机制Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241 正常正常RBCl 感染直接导致溶血感染直接导致溶血l 免疫介导免疫介导RBC损伤损伤l 冷凝集素相关溶血性贫血（支原体肺炎、军团病）冷凝集素相关溶血性贫血（支原体肺炎、军团病）-陈发性冷性血红蛋白尿陈发性冷性血红蛋白尿l 药物所致溶血药物所致溶血l 输血输血/液反应液反应l 脾大脾大 潜在潜在RBC缺陷缺陷l 遗传性酶缺乏遗传性酶缺乏l 镰状细胞病镰状细胞病l 血红蛋白病血红蛋白病黄疸诊断思维黄疸诊断思维脓毒症所致胆汁淤积的发生机制脓毒症所致胆汁淤积的发生机制l基底外侧胆汁酸转运降低基底外侧胆汁酸转运降低 -基底外膜基底外膜Na+-K+-ATP酶活性酶活性 -基底外膜流动性基底外膜流动性 -转运蛋白的下调转运蛋白的下调 -钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白钠依赖性中磺胆酸盐协同转运蛋白l胆小管胆汁酸胆小管胆汁酸 -转运蛋白的下调转运蛋白的下调 -胆盐输出泵（胆盐输出泵（BSEP）功能）功能 -多耐药相关蛋白（多耐药相关蛋白（MRP2）功能）功能Chand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241黄疸诊断思维黄疸诊断思维脓毒症所致胆汁淤积的处理抗感染治疗脓毒症所致胆汁淤积的处理抗感染治疗 抗感染治疗抗感染治疗 抗生素抗生素 脓肿引流脓肿引流 去除潜在感染源（浅、导管、引流管）去除潜在感染源（浅、导管、引流管）早期中央静脉营养潜在衰竭的治疗早期中央静脉营养潜在衰竭的治疗 -糖元供给糖元供给 -UDCA -NO供给供给 -NACChand N,et al.Hepatology,2007,45(1):230-241黄疸诊断思维黄疸诊断思维药物性黄疸药物性黄疸新进展新进展Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20黄疸诊断思维黄疸诊断思维图图 从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例从黄疸热线数据库选择药物诱导性黄疸病例病人病人800人（人（19982004）胆道梗阻（胆道梗阻（n=453）肝实质病变（肝实质病变（n=347）疑似药物性黄疸病例疑似药物性黄疸病例（n=43）病例审查病例审查采用相同标准确定采用相同标准确定药物性黄疸药物性黄疸药物诱导肝损伤药物诱导肝损伤男男 n=17女女 n=11与药物无关（与药物无关（n=15）Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20黄疸诊断思维黄疸诊断思维药物诱导肝损伤诊断标准药物诱导肝损伤诊断标准 用药物发生肝损伤异常用药物发生肝损伤异常 -可疑可疑 590天天 -符合符合 5天或天或90天天 停药后肝功能改善（下降停药后肝功能改善（下降50%）-非常可能非常可能 8天天 -可能可能 30天天 180天天 详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检详细的调整排除了其他可能原因，包括肝活检 再次用药，肝功能异常加剧（升高再次用药，肝功能异常加剧（升高100%）Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20黄疸诊断思维黄疸诊断思维表表 黄疸热线报告的黄疸例数及病因分类黄疸热线报告的黄疸例数及病因分类胆道梗阻胆道梗阻n肝实质疾病肝实质疾病病毒性肝炎病毒性肝炎n慢性肝病慢性肝病n其他其他n胆总管结石胆总管结石230乙肝乙肝11自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎15未明原因未明原因69胰胆管肿瘤胰胆管肿瘤203甲肝甲肝7原发性胆惯性肝原发性胆惯性肝硬化硬化2肝转移肝转移33不明原因胆不明原因胆道狭窄道狭窄16戊肝戊肝5酒精性肝炎酒精性肝炎44溶血溶血5原发性硬化原发性硬化性胆管炎性胆管炎4丙肝丙肝3酒精性肝病酒精性肝病24Gilbert综合征综合征22CMV肝炎肝炎2非酒精性肝炎非酒精性肝炎26全身脓毒症全身脓毒症19EBV肝炎肝炎8静脉充血静脉充血10药物诱导性黄疸药物诱导性黄疸43总计总计45336110201Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20黄疸诊断思维黄疸诊断思维表表 药物性黄疸的病因学药物性黄疸的病因学Eur J Gastroenterology Hepatology,2007,19(1):15-20数量数量百分率百分率羟氨卞青霉素羟氨卞青霉素932氟氯青霉素氟氯青霉素725其他抗生素其他抗生素518苯异丙胺苯异丙胺27他汀类他汀类27吲哚拉明吲哚拉明13氯西汀氯西汀13氯丙嗪氯丙嗪13黄疸诊断思维黄疸诊断思维原发症状的治疗原发症状的治疗黄疸诊断思维黄疸诊断思维l 卧床或适当休息卧床或适当休息l 适当保肝，输液适当保肝，输液l 低脂、低糖、清淡易消化饮食低脂、低糖、清淡易消化饮食l 补充脂溶性维生素等补充脂溶性维生素等l 勤洗澡和换衣服勤洗澡和换衣服 l 被子和衣服不要过厚被子和衣服不要过厚一般对症治疗一般对症治疗黄疸诊断思维黄疸诊断思维退黄药物：中药退黄药物：中药 l 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用l 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈黄疸诊断思维黄疸诊断思维l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性酶的活性l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化红素的酯化l 常用量为常用量为3060mg，3次次/d改善酶活性药物苯巴比妥改善酶活性药物苯巴比妥黄疸诊断思维黄疸诊断思维熊去氧胆酸的作用机制熊去氧胆酸的作用机制 与内源性胆汁酸盐与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少使之对肝细胞的损害减少 稳定肝细胞膜稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 中和疏水性胆汁酸中和疏水性胆汁酸，防止其对肝细胞膜的破坏，防止其对肝细胞膜的破坏 促进胆汁酸的代谢促进胆汁酸的代谢 抗氧化、抗自由基抗氧化、抗自由基作用作用 降低胆管降低胆管HLA-I类抗原的表达，类抗原的表达，抑制细胞毒抑制细胞毒T淋淋巴细胞对胆管的破坏巴细胞对胆管的破坏黄疸诊断思维黄疸诊断思维l 大量的临床资料表明，大量的临床资料表明，UCDA治疗治疗 多种黄疸多种黄疸效果确切效果确切l 对黄疸没有出现的早期（对黄疸没有出现的早期（PBC）病）病 人人治疗效果尤佳治疗效果尤佳l 剂量一般为每日剂量一般为每日1315mg/kg熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)疗效疗效 黄疸诊断思维黄疸诊断思维l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有对肝内胆汁淤积有 防治作用防治作用l 常用剂量：常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注，静滴或分次肌注 S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)(SAMe)黄疸诊断思维黄疸诊断思维l 去氢胆酸去氢胆酸l 利胆醇利胆醇(苯丙醇苯丙醇)l 利胆酚利胆酚(柳胺酚柳胺酚)l 胆通胆通(羟甲香豆素羟甲香豆素)l 胆维他胆维他l 加诺加诺促进胆汁分泌药物促进胆汁分泌药物黄疸诊断思维黄疸诊断思维l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用具有抑制免疫、消炎、利胆作用l 常用剂量为强的松常用剂量为强的松101030mg/d,30mg/d,以后逐渐减以后逐渐减 量。或地塞米松量。或地塞米松5 510mg10mg，加入葡萄糖液中，加入葡萄糖液中 静脉点滴，静脉点滴，3-53-5天后递减天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素黄疸诊断思维黄疸诊断思维激素的适应证激素的适应证 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 急性酒精中毒急性酒精中毒 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎黄疸诊断思维黄疸诊断思维使用激素的缺点使用激素的缺点 促进病毒复制促进病毒复制 诱发出血诱发出血 诱发感染诱发感染黄疸诊断思维黄疸诊断思维激素治疗无效的原因激素治疗无效的原因 激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死加重肝细胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆加重淤胆 激素影响肝脏单核激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降活力下降而加重淤胆而加重淤胆黄疸诊断思维黄疸诊断思维 甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效肝内胆汁淤积有一定疗效 环孢素环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病的胆汁淤积性肝病 免疫抑制、消炎利胆药物：其他免疫抑制、消炎利胆药物：其他黄疸诊断思维黄疸诊断思维 对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供改善肝脏微循环，增加肝脏血供 抑制肝脏中枯否细胞生成抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达抑制肝纤维化的胶原基因表达改善微循环药物：改善微循环药物：PGE1黄疸诊断思维黄疸诊断思维继发症状的治疗继发症状的治疗黄疸诊断思维黄疸诊断思维瘙痒：抗组胺药瘙痒：抗组胺药苯海拉明和苯海拉明和非那根非那根缓解瘙痒作用可能与镇静有关缓解瘙痒作用可能与镇静有关可作为夜间瘙痒患者的辅助用药可作为夜间瘙痒患者的辅助用药黄疸诊断思维黄疸诊断思维瘙痒：肝药酶诱导剂瘙痒：肝药酶诱导剂 利福平：可在天内使瘙痒缓解，利福平：可在天内使瘙痒缓解，6周内周内使使50%患者的瘙痒消失患者的瘙痒消失 -问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝肝 毒性，偶有溶血发生毒性，偶有溶血发生 苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用羟化，对瘙痒有改善作用黄疸诊断思维黄疸诊断思维瘙痒：鸦片受体拮抗剂瘙痒：鸦片受体拮抗剂内源性阿片物质与瘙痒的发病机制内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关有关阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效对胆汁淤积本身无作用对胆汁淤积本身无作用黄疸诊断思维黄疸诊断思维瘙痒：瘙痒：5-5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂（5-HT）中枢中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒可能参与诱发胆汁淤积瘙痒昂丹司琼为选择性昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂昂丹司琼昂丹司琼 48mg静推，静推，3060分钟后瘙分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达痒显著减轻，持续时间达26小时小时口服口服8 mg Tid，一周后起效，一周后起效黄疸诊断思维黄疸诊断思维瘙痒：肝移植手术瘙痒：肝移植手术 经上述治疗无效的顽固性瘙痒经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术质量，可考虑进行肝移植手术黄疸诊断思维黄疸诊断思维骨质疏松症骨质疏松症 慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症 需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1 500 mg/d，可同时补充维生素，可同时补充维生素D400-1 000IU/d 每每1-2年定期检查骨质密度和血清维生素年定期检查骨质密度和血清维生素D水平水平黄疸诊断思维黄疸诊断思维脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏 可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍导致脂溶性维生素吸收障碍 应补充维生素应补充维生素A、D、E和和K1 继发症状的治疗只是使症状暂时得到继发症状的治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病缓解，且其疗效有限，应注意原发病的治疗的治疗黄疸诊断思维黄疸诊断思维结结 论论 发病机制：尚未完全阐明发病机制：尚未完全阐明 诊断：重点为病史、体检、实验室及诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作超声检查，疑有胆管扩张者应作CT、MRCP、ERCP等等 治疗：主要针对病因，退黄一线药以治疗：主要针对病因，退黄一线药以UDCA、腺苷蛋氨酸适应最为广泛，、腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗进行治疗黄疸诊断思维黄疸诊断思维山山城城新新貌貌Thank youThank you！