下肢骨折教学幻灯PPT课件

1下下 肢肢 骨骨 折折 （Fracture of the Lower LimbsFracture of the Lower Limbs）23股股 骨骨 颈颈 骨骨 折折 （Fracture of the Femoral Neck）45 髋关节组成：髋关节组成：股骨头（颈、转子）股骨头（颈、转子）髋臼髋臼 颈干角：颈干角：110140度（度（127度）度）前倾角：前倾角：1215度，儿童较大度，儿童较大股骨上端解剖概要股骨上端解剖概要6 股骨头血供：股骨头血供：旋股内、外侧动脉的升支供血旋股内、外侧动脉的升支供血 为主，尤内侧为主，尤内侧A于基底部关节于基底部关节 囊滑膜反折处入股骨头囊滑膜反折处入股骨头股骨上端解剖概要股骨上端解剖概要7临床表现与诊断临床表现与诊断 年龄特点年龄特点：老年人多发老年人多发 外伤史与症状外伤史与症状：绊倒病史，外旋暴力致伤多绊倒病史，外旋暴力致伤多 畸形、疼痛、功能障碍畸形、疼痛、功能障碍 （活动受限）（活动受限）局部体征局部体征：患肢多见内收、外旋、短缩畸形患肢多见内收、外旋、短缩畸形 腹股沟处压痛、大粗隆叩击痛、腹股沟处压痛、大粗隆叩击痛、轴向叩击痛阳性；轴向叩击痛阳性；Bryant三角底边缩短三角底边缩短 大转子顶端在大转子顶端在Nelaton线之上，线之上，明显突出明显突出8X线表现：线表现：明确诊断与分型明确诊断与分型骨折线骨折线：头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨折）：头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨折）Pauwels角角：内收型：内收型 50度、外展型度、外展型 30度；度；型型 70度度9 Garden分型分型：型：不完全骨折型：不完全骨折 型：完全骨折无移位型：完全骨折无移位 型：完全骨折、部分移位型：完全骨折、部分移位 型：完全骨折、完全移位型：完全骨折、完全移位10鉴别诊断鉴别诊断 髋关节脱位髋关节脱位 股骨转子骨折：关节囊外骨折股骨转子骨折：关节囊外骨折 远 折 段 外 旋远 折 段 外 旋 9 0 度度11治疗治疗 老年股骨颈骨折老年股骨颈骨折：持 续 牵 引：持 续 牵 引：新 鲜 无 移 位 骨 折新 鲜 无 移 位 骨 折 6 8 W手 术 治 疗：手 术 治 疗：新 鲜 移 位 骨 折新 鲜 移 位 骨 折 闭 合 复 位、螺 纹 钉 固 定闭 合 复 位、螺 纹 钉 固 定 闭合复位失败闭合复位失败切开复位内固定切开复位内固定+带血管骨瓣移植带血管骨瓣移植 超过超过 3 周以上周以上一期人工股骨头置换术一期人工股骨头置换术 儿童与青壮年股骨颈骨折儿童与青壮年股骨颈骨折：手术治疗为主手术治疗为主 陈 旧 性 股 骨 颈 骨 折 不 愈 合陈 旧 性 股 骨 颈 骨 折 不 愈 合 或或 股 骨 头 缺 血 坏 死股 骨 头 缺 血 坏 死：人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术12DHS（AO Dynamic Hip Screw,动力加压髋部螺钉）动力加压髋部螺钉）1314预预 后后 老年人骨折不愈合率老年人骨折不愈合率 15%股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 2030%（移位骨折不愈合率（移位骨折不愈合率 50%）15股股 骨骨 干干 骨骨 折折（Fracture of the Femoral Shaft）1617病因、分类与骨折移位机理病因、分类与骨折移位机理 直接暴力致伤多直接暴力致伤多 上上1/3骨折：骨折：近段屈曲、外旋、外展近段屈曲、外旋、外展 远段向上、后、内远段向上、后、内 向外成角、短缩向外成角、短缩 中中1/3骨折：骨折：远段向外成角远段向外成角 下下1/3骨折：骨折：远折段向后倾倒，远折段向后倾倒，可伤及血管、神经可伤及血管、神经 18临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史与症状外伤史与症状：畸形、剧痛、髋膝不能活动：畸形、剧痛、髋膝不能活动 局部体征局部体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀 X线表现线表现：可确诊：可确诊 下下1/3骨折骨折：可伤及坐骨神经、腘动静脉：可伤及坐骨神经、腘动静脉19治治 疗疗 急救时临时夹板固定急救时临时夹板固定 持续牵引及局部固定持续牵引及局部固定 切开复位内固定：切开复位内固定：移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者 方法：方法：接骨板，加压负重钢板，髓内钉接骨板，加压负重钢板，髓内钉 新进展：新进展：闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定 新生儿骨折新生儿骨折：伤肢用绷带固定于胸腹部伤肢用绷带固定于胸腹部 幼儿骨折幼儿骨折（3、4岁以下）：岁以下）：垂直悬吊牵引垂直悬吊牵引 儿童骨折儿童骨折：水平皮牵引水平皮牵引Gallows牵引牵引20Thomas 牵引牵引21Thomas 牵引牵引22髓内钉内固定髓内钉内固定2324胫胫 腓腓 骨骨 骨骨 折折(Fracture of the Tibia&Fibula)2526胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史外伤史:直接暴力直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多 间接暴力间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折 症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血 体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛 伤口流血且可见骨折断端伤口流血且可见骨折断端27胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 临床表现与诊断临床表现与诊断 X线表现线表现28胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折临床表现与诊断临床表现与诊断 预后：预后：开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露 闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征 可伴血管、神经伤可伴血管、神经伤 胫骨下胫骨下 1/3 愈合较慢愈合较慢29胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折治疗治疗 手法复位外固定手法复位外固定 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形 手术切开复位固定手术切开复位固定 开放性骨折，合并神经血管伤者开放性骨折，合并神经血管伤者 清创、外固定架固定清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折软组织广泛损伤的开放性骨折 皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用30石膏外固定石膏外固定石膏切楔石膏切楔石膏靴石膏靴3132Gustilo开放性骨分类开放性骨分类型：开放性骨折，伤口小于型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁，清洁型：开放性骨折，伤口长于型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处软组织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重C型：开放性骨折合并动脉损伤型：开放性骨折合并动脉损伤33开放性骨折的处理开放性骨折的处理 必须争取在必须争取在68小时内行清创缝合小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查（二）临床检查（三）清创术（三）清创术 术前准备、麻醉选择、术前准备、麻醉选择、止血带的使用止血带的使用34 1.清创清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单清洗伤肢、消毒、铺单 （2）切除创口边缘）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端）处理骨折端 （9）再次清洗）再次清洗352.修复修复(1)开放性骨折的内固定开放性骨折的内固定(2)修复损伤的血管修复损伤的血管(3)修复神经修复神经(4)修复肌腱修复肌腱(5)创口引流创口引流(6)创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）(7)术后必需的外固定术后必需的外固定(8)术后抗生素等应用术后抗生素等应用36踝踝 部部 骨骨 折折(Fracture of the Ankle)37383940踝部骨折踝部骨折分类与移位机理分类与移位机理 Lauge-Hansen分类法分类法（1950）：是一个较完善、）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如 下 表，表 内 并 包 括 该 型 损 伤 的 简 称）如 下 表，表 内 并 包 括 该 型 损 伤 的 简 称）41Lauge-Hansen分类法（分类法（1950）顺序顺序 分分 类类 缩写缩写 足的位置足的位置距骨移动方向距骨移动方向常用术语常用术语 1旋后旋后/外旋外旋 S.L 内翻内翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 无下胫腓分离无下胫腓分离 2旋前旋前/外展外展 P.A 外翻外翻 外展外展 外展损伤外展损伤 3旋前旋前/外旋外旋 P.L 外翻外翻 外旋外旋 外旋损伤外旋损伤 伴下胫腓分离伴下胫腓分离 4旋后旋后/内收内收 S.A 内翻内翻 内收内收 内收损伤内收损伤 5旋前旋前/背屈背屈 P.D 外翻外翻 背屈背屈 垂直压缩损伤垂直压缩损伤42Davis-Weber&Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类 型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离43型型 内翻内收型内翻内收型 （极度内翻极度内翻 /内收损伤）内收损伤）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：内收距骨移动方向：内收44a 型型 外翻外展型（外翻外展型（极度外翻极度外翻/外展损伤外展损伤）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外展距骨移动方向：外展45b 型型 内翻外旋型（内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离外旋损伤无下胫腓分离）足的位置：内翻足的位置：内翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋46型型 外翻外旋型外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：外翻足的位置：外翻距骨移动方向：外旋距骨移动方向：外旋47垂直压缩损伤垂直压缩损伤48Davis-Weber&Lauge-Hansen 踝部骨折分类踝部骨折分类 型型 内翻内收型内翻内收型 型型 外翻外展型外翻外展型 内翻外旋型内翻外旋型 型型 外翻外旋型外翻外旋型极度内翻极度内翻极度外翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离49临床表现与诊断临床表现与诊断 外伤史与症状：外伤史与症状：间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形 体征：畸形、肿胀、压痛体征：畸形、肿胀、压痛 X线表现线表现50治治 疗疗 距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键：采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。一般需用内固定一般需用内固定 下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用 内固定（内固定内固定（内固定+术后石膏外固定）术后石膏外固定）51治治 疗疗 内踝孤立性骨折：内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作可闭合复位，但很不稳定；应作 切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定 外踝孤立性骨折：外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨若伴下胫腓关节分离，应进行骨 内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，若不成功，应作切开复位内固定若不成功，应作切开复位内固定 双踝骨折：双踝骨折：复位一般不稳定，需切开复位，内固定复位一般不稳定，需切开复位，内固定 内踝或双踝，并用石膏固定最少内踝或双踝，并用石膏固定最少3个月个月 三踝骨折：三踝骨折：应作切开复位应作切开复位 下胫腓关节分离：下胫腓关节分离：需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节5253下下 肢肢 及及 骨骨 盆盆 骨骨 折折 （Fracture of the Lower Limbs Fracture of the Lower Limbs and Pelvisand Pelvis）第一军医大学南方医院创伤骨科第一军医大学南方医院创伤骨科 中国人民解放军创伤骨科中心中国人民解放军创伤骨科中心54骨骨 盆盆 骨骨 折折(Pelvis Fracture)5556骨盆骨折分类（骨盆骨折分类（1）依据损伤部位（依据损伤部位（Torode-Zieg法）法）骨盆边缘弧立性骨折骨盆边缘弧立性骨折 骨盆环单处骨折骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折骨盆环双处骨折（脱位）（脱位）伴骨盆环破裂伴骨盆环破裂 骶骨及尾骨骨折骶骨及尾骨骨折5758骨盆骨折分类骨盆骨折分类 Tile 分类分类 依据损伤机制分类，基于垂直面的稳定性、依据损伤机制分类，基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为A A、B B、C C 三型，每型又分为若干亚型三型，每型又分为若干亚型 A型型稳定性骨折稳定性骨折 B型型旋转不稳定但垂直稳定的骨折旋转不稳定但垂直稳定的骨折 （后方韧带结构完整）（后方韧带结构完整）C型型旋转、垂直不稳定性骨折旋转、垂直不稳定性骨折 （垂直剪切力（垂直剪切力骨盆底破裂）骨盆底破裂）59 Tile 骨盆骨折分类（骨盆骨折分类（A）A型型稳定性骨折稳定性骨折 A 1 未 涉 及 骨 盆 环 的 骨 折未 涉 及 骨 盆 环 的 骨 折 A2 稳定极小移位的骨盆环骨折稳定极小移位的骨盆环骨折60 Tile 骨盆骨折分类（骨盆骨折分类（B）B型型旋转不稳定但垂直稳定的骨折旋转不稳定但垂直稳定的骨折 （后方韧带结构完整）（后方韧带结构完整）B1 翻 书 样 骨 折（前 后 压 缩、外 旋）翻 书 样 骨 折（前 后 压 缩、外 旋）B 2 侧 方 压 缩，同 侧（内 旋）侧 方 压 缩，同 侧（内 旋）B3 侧方压缩，对侧侧方压缩，对侧61Tile 骨盆骨折分类（骨盆骨折分类（C）C型型旋转、垂直不稳定性骨折旋转、垂直不稳定性骨折 （垂直剪切力（垂直剪切力骨盆底破裂）骨盆底破裂）C1 单侧单侧 C2 双侧双侧 C3 合并髋臼骨折合并髋臼骨折62诊诊 断断外伤史（严重者失血性休克）外伤史（严重者失血性休克）疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、分离分离/挤压试验阳性挤压试验阳性X线平片、线平片、CT（骨折分类）（骨折分类）并发症并发症 出血：失血性休克出血：失血性休克 腹膜后血肿腹膜后血肿骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血 髂内髂内A、V损伤出血损伤出血 尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤 直肠损伤直肠损伤 神经损伤神经损伤骶骨骨折时多发，骶骨骨折时多发，S1、2 垂直不稳定骨折垂直不稳定骨折 4050%636465急救处理原则急救处理原则 首先救治危及生命的失血性休克首先救治危及生命的失血性休克 在抗休克的基础上处理其他合并伤在抗休克的基础上处理其他合并伤 对骨盆骨折严重出血病人应迅速采对骨盆骨折严重出血病人应迅速采 用外固定架固定用外固定架固定 病情稳定后进行骨盆骨折本身治疗病情稳定后进行骨盆骨折本身治疗治治 疗疗急急 救救66治治 疗疗急急 救救 控制出血、抗休克控制出血、抗休克 首先处理危及生命之合并伤首先处理危及生命之合并伤 搬运时小心、平稳搬运时小心、平稳 不轻易过床、慎重拍片不轻易过床、慎重拍片 介入治疗：介入治疗：动脉插管、造影、栓塞动脉插管、造影、栓塞 急诊手术治疗：急诊手术治疗：考虑大血管破裂、考虑大血管破裂、合并盆腔、腹腔脏器损伤者合并盆腔、腹腔脏器损伤者 外固定架（首选）：外固定架（首选）：控制移动与出血控制移动与出血67治疗治疗骨盆骨折（脱位）的处理骨盆骨折（脱位）的处理前后环不稳定骨折前后环不稳定骨折 复位复位外固定架外固定架 牵引牵引一侧骨盆向上移位严重者（纵行）、压缩型一侧骨盆向上移位严重者（纵行）、压缩型 手术手术骶髂关节闭合复位骶髂关节闭合复位+内固定内固定/切开复位内固定切开复位内固定稳定性及半稳定型骨折（骶髂关节、韧带损伤稳定性及半稳定型骨折（骶髂关节、韧带损伤？）？）压缩型压缩型复位牵引复位牵引 分离型分离型悬吊牵引悬吊牵引/外固定架外固定架单纯前环单纯前环髂翼：卧床休息髂翼：卧床休息髂前上棘撕脱：屈髋位固定髂前上棘撕脱：屈髋位固定6869外固定架外固定架 外固定架固定外固定架固定707172治疗治疗并发症的处理并发症的处理 腹腔脏器伤：腹腔脏器伤：手术探查、修补手术探查、修补 大血管伤：大血管伤：修复缝合修复缝合 膀胱、尿道伤：留置导尿膀胱、尿道伤：留置导尿 神经伤：神经伤：先观察先观察3M 骶骨手术探查减压骶骨手术探查减压 后遗症后遗症 骶髂关节及附近疼痛、神经伤、尿道狭窄骶髂关节及附近疼痛、神经伤、尿道狭窄 骶骨联合疼痛、骨折不愈合骶骨联合疼痛、骨折不愈合73谢谢！