2011股骨颈骨折中医诊疗方案及2010年总结

股骨颈骨折中医诊疗方案(2011年版)(1) 一、诊断标准诊断标准有外伤史；髋部疼痛，活动时疼痛加剧；患肢功能障碍，活动受限，不能站立、行走；患肢外旋、短缩、内收畸形，患髋局部压痛，患肢纵轴叩击痛阳性；髋关节正侧位X片提示股骨颈骨折。股骨颈骨折的分型股骨颈骨折的分型：近20年来较为普遍应用的是Garden分型，共分4型：I型：不全骨折。II型：完全性骨折无移位。III型：完全性骨折部分移位，骨折端有接触，股骨头外展、前倾。W型：骨折端完全移位，骨折端无接触，股骨头处于自然中立位。GardenI、II型为无移位型。GardenIII、IV型为移位型。辅助检查1三大常规。2. 血生化。3. X线检查。4. CT检查。二、临床治疗标准保守疗法GardenI、II型股骨颈骨折的治疗原则上可以保守，定期监测观察治疗，采取卧床皮肤或布兜牵引，胫骨结节或股骨髁上骨牵引或用防旋靴保持患肢轻度外展中立位等方法，采用保守方法治疗老年股骨颈骨折，虽然可以减轻患者手术痛苦、降低治疗费用，但患者需要长期卧床，牵引易出现各种卧床并发症，如深静脉栓塞、肺栓塞、褥疮和肺炎等并发症，故整复固定后即应加强全身锻炼，预防因长期卧床而发生合并症，但不能翻身和坐起盘腿。要多鼓励患者作深呼吸运动。患侧踝、趾关节可自由活动，逐步作股四肌锻炼。解除固定后，在床上进行患肢肌肉、关节不负重锻炼，主要是髋膝关节的屈伸活动，如仰卧举腿、蹬空增力等，避免髋内翻或外旋。待骨折愈合后，方可离床下地逐步负重行走。（二）手术治疗临床上常可遇到GardenI、II型骨折转变成错位型骨折的情况。因此，近年来对无移位骨折，除非全身情况不允许手术时，应均行手术治疗，以利于病人早期离床活动减少并发症的发生。采用三枚空心加压螺纹钉内固定有一定治疗效果，由于骨折无移位所以愈合率高，股骨头缺血坏死率也低，可以使老年病人尽早离床活动，减少并发症的发生。骨折内固定治疗最大的问题是术后发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死，常需行二次人工髋关节置换手术治疗。手术治疗为首选。对于老年病人应该实施人工关节置换术治疗。术后患者可以较快开展肢体活动及部分负重，以利于短期内下床活动，恢复功能，预防骨折合并症，特别是全身合并症的发生，使老年人股骨颈骨折死亡率降低。这一点被认为是应用人工关节置换术的主要理由。对于GardenIII、IV型股骨颈骨折的治疗人工髋关节置换按位置可分为全髋关节置换、人工股骨头置换（半髋），按固定方式主要分为骨水泥型和非骨水泥型及混合型。股骨颈骨折年龄大于70岁者，考虑患者寿命及活动量，选择人工股骨头置换，手术简单、时间短，创伤小，能够较快恢复关节功能。70岁以下者，建议全髋关节置换，可减缓人工股骨头对髋臼的磨损，延长人工关节的使用寿命。采用何种固定方式，主要看患者髋部及股骨的质量，对陈旧性骨折或明显骨质疏松者，选择骨水泥固定可减少假体松动下沉、脱位等并发症的发生。局部骨质无疏松者，非骨水泥固定有较好的生物相溶性，远期固定效果可靠，而且关节翻修相对容易。混合型为生物型髋臼假体与骨水泥型股骨假体相结合的手术，多应用于70岁以上老年患者需行全髋置换术者。对于严重内科疾病，以及预期寿命较短的病人可以考虑放宽半髋置换年龄限制。手术主要并发症的预防：1,术后感染控制：手术提高无菌操作，手术在有层流的手术室里进行，减少手术创伤，缩短手术时间，反复冲洗，术后给予充分引流及抗生索的应用。2,下肢深静脉栓塞：应引起重视，并采取措施加以预防，术后不用止血剂，可予低分子肝素5000IU皮下注射10-12天，配合应用活血之中药治疗。出院后口服阿司匹林50mg6-8周。患肢弹力绷带固定，促进静脉回流，鼓励病人早期下床活动。3,股四头肌功能训练，每天200-300次。2008年-2009年前3个季度关节置换手术不是在专业科室进行，由于参与手术的医生多，手术方式杂乱，所以技术标准难以统一。2009年第4季度-2010年，人工关节置换手术只在关节骨科进行。手术由3名正高级医生实施。逐步完善手术标准化操作。并针对疑难病例进行深入研究。（三）中药辨证论治人体一旦遭受损伤，则络脉受损，气机凝滞，营卫离经，瘀滞于肌肤腠理。因此，必须疏通气血。骨折以后，虽然通过手术使骨折得到固定，但内部气血未得到疏通，在手术早期通过内服活血化瘀、消肿止痛中药，使瘀血尽早机化吸收，为骨折愈合创造条件，方用复元活血汤加味。在手术后一周内给予清热利水，消肿逐於的四妙勇安汤加味。后期，补养气血，调理人体气机，增强脏腑功能，脏腑功能旺盛，则筋骨健旺。通过调和疏通气血，强筋壮骨，方用八珍汤加减。对保守治疗者早期因瘀血停滞影响骨痂生长和会师，故以破瘀生新为主，如活血祛瘀汤加三七粉，以活血通络，增强股骨头血液供应。中后期除用大量接骨丹外，还必须注意补肾壮骨，益肝续筋，故宜内服健步丸。若长期卧床而并发胸腹胀闷，饮食少思者，乃肝脾气伤之故，用六君子汤加柴胡、当归、川芎、山栀；食可不寐者，为脾气郁结，用加味归脾汤。喘咳痰多者，此素肝火侮肺，用小柴胡汤加青皮、山栀清之。如大便不通，喘咳吐血，乃瘀血停滞为患，用当归导滞散通之。三、临床疗效判定标准（一）对保守治疗及行内固定手术者：优：走路如伤前，无跛行及疼痛，伸髋正常，屈髋超过90。以上，骨折愈合，股骨头无坏死。良：走路如伤前或需用手杖，轻度跛行，休息时不痛或负重时有轻度不适，屈髋6090。以内，外展内收旋转活动为健侧的51%75%，骨折愈合，股骨头无坏死。可：大部分时间需用拐或手杖，休息时轻痛，走路时有中等度疼痛（尚不需用止痛药）,跛行明显，屈髋45。60以内，外展内收旋转活动为健侧的25%50%,骨折愈合，股骨头无坏死。差：患肢不能负重，休息或负重时严重疼痛，骨折不愈合，股骨头坏死，其他指标不能达到上述要求者。（一）对行关节置换手术者：使用Harris标准，该标准由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和关节畸形与活动度得分组成。对髋关节的功能较详细的进行分析，比较全面，能体现疼痛的缓解与髋关节功能关系。Harris关节功能评价标准表I，疼痛一共44分（分）A.无或可忽略44B.时有隐痛，不影响活动40C.轻度疼痛，日常活动不受影响，过量活动后可有中度疼痛，可服用阿斯匹林30D.中度疼痛可忍受，但患者常因之而放弃一些活动。日常活动稍受限，但能正常工作，时常服用比阿斯匹林强的止痛剂20E.剧痛，活动严重受限10F.病废，卧床仍有剧痛因疼痛被迫卧床，因疼痛破行长期卧床0II,功能一共47分（分）A步态一共33分B日常活动一共14分1，跛行：（分）a,无111,上下楼梯：（分）a,步阶，不需扶手4b,轻度8b,步阶，需扶手2C,中度5C,上下楼需辅助1d,重度0d,无法上下楼02,助行装置：（分）原因：a,无112,穿鞋袜：（分）a,轻松4b,长距离仃走需单手杖7b,困难2C,大多时间需手杖5C,不能穿袜、系鞋带0d,需单拐33,坐：（分）a,能舒适的在任何椅上坐1小时5e,需双侧手杖2b,能舒适的在咼椅上坐0.5小时3f,需双拐0C,任何椅子上都坐的不舒服0g,无法仃走（请说明原因）04,能使用公共交通工具：1分3,行走距离：（分）a,无限制11III,畸形一共4分（分）b,6个街区8c,23个街区5无下列畸形4d,仅限于室内2有卜列畸形0e,卧床或座椅01,固定的屈曲挛缩畸形300；2,固定的伸展位外旋畸形100；W,活动范围一共5分（将各项活动角度数乘以相应指数后相加）（分）3,固定的内收畸形100；4,肢体短缩3.2cm；A,屈曲(00450)*1.0屈曲(460900)*0.6屈曲(9101100)C,伸直位外旋(00150)*0.4D,伸直位任何度数内旋*0*0.3伸直位外旋150*0B,外展(00150)*0.8外展(160200)*0.3外展200*0E,内收(00150)*0.2注：如果计算活动范围总分，将上述各项相加后得到的总和乘以0.05即可。总分二I+II+III+W=（分）股骨颈骨折中医诊疗方案（2010年版）执行情况总结和方案优化说明制定部门骨关节科执行部门骨关节科优化时间2010年12月方案实施情况总结及评价疗效分析及改进措施2010年度应用该诊疗方案治疗住院患者208例，总有效率达到93.8%。治疗中存在的问题：1. 保守治疗患者需要长期卧床，增加了其他并发症发生的可能，对于患者的生存质量产生负面影响。2. 行关节置换手术后，个别患者没有严格遵守术后规范，造成关节脱位。纠正措施：保守治疗前定要告知患者治疗的长期性，及长期卧床可能存在的风险，以取得其配合。对不能耐受长期牵引者在符合原则的前提了选择合适手术方式治疗。关节置换术后，一定要与患者及陪人做好沟通工作，避免关节脱位。中医特色分析及改进措施中医特色：手术后早期通过内服活血化瘀、消肿止痛中药，使瘀血尽早机化吸收，为骨折愈合创造条件；在手术后一周内给予中药清热利水，消肿逐於；后期，补养气血，调理人体气机，促进骨折愈合。改进措施：将术后中药改进剂型，以利于口服和量化。方案优化说明修订内容修订依据术后功能恢复锻炼，根据手术方式的不同及患者的情况制定个体的锻炼指导。关节置换患者的功能锻炼，因为手术方式的不同有很大的差异，其中骨水泥假体置换患者与生物假体置换患者术后下地活动时间及负重时间不同，同时，根据患者个体的身体状况制定更详细的功能锻炼指导有更好的效果。评估及优化专家签名