骨折的诊断治疗-

骨折的骨折的诊断与诊断与治治疗疗原原则则广州市红十字会医院骨科广州市红十字会医院骨科骨折的骨折的诊断与诊断与治治疗疗原原则则 作者简介：作者简介：广州市红十字会医院（暨南大学医学院第四附属医院）广州市红十字会医院（暨南大学医学院第四附属医院）骨科主任医师，暨南大学第一临床医学院硕士生导师。广骨科主任医师，暨南大学第一临床医学院硕士生导师。广东省医学会关节外科学会常务委员，广东省医师协会骨科东省医学会关节外科学会常务委员，广东省医师协会骨科分会关节外科组成员，广东省医师协会关节外科工作委员分会关节外科组成员，广东省医师协会关节外科工作委员会委员，广州市科技委员会成果评审专家，广州市医疗事会委员，广州市科技委员会成果评审专家，广州市医疗事 故鉴定委员会故鉴定委员会 鉴定专家。鉴定专家。1988年毕业于中山医科大学年毕业于中山医科大学,1995年于北京积水潭医院进年于北京积水潭医院进修创伤外科，修创伤外科，2002年赴瑞士参与先进骨折内固定技术临床年赴瑞士参与先进骨折内固定技术临床研究，从事骨科专业二十余年。近年来主持广东省自然科学基金两项，研究，从事骨科专业二十余年。近年来主持广东省自然科学基金两项，广东省科技厅基金项目两项，参与多项国家级、省级重点课题，在国内广东省科技厅基金项目两项，参与多项国家级、省级重点课题，在国内外知名刊物发表论文二十余篇。外知名刊物发表论文二十余篇。临床专长：关节、脊柱外科，运动创伤，颈、腰、腿痛，矫形外科，手临床专长：关节、脊柱外科，运动创伤，颈、腰、腿痛，矫形外科，手外科，显微外科。外科，显微外科。骨折的骨折的诊断与诊断与治治疗疗原原则则1.骨折定义2.骨折原因3.骨折分类4.骨折的临床表现及诊断 5.骨折愈合过程6.影响骨折愈合因素 7.骨折临床愈合的标准 8.骨折并发症9.骨折的急救处理 10.骨折治疗 概论概论4/170概论概论一、定义一、定义:骨的连续性或完整性中断称骨骨的连续性或完整性中断称骨折。折。二、骨折原因二、骨折原因暴力暴力 直接暴力：骨折发生在暴力直接的部位。间接暴力：暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。积累性劳损积累性劳损 长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，集中在某一点发生骨折。骨骼疾病骨骼疾病 如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。5/170直接暴力直接暴力6/170间接暴力间接暴力7/170三、骨折分类三、骨折分类开放与闭合性骨折开放与闭合性骨折完全性骨折与不完全性骨折完全性骨折与不完全性骨折 不完全骨折：裂纹骨折，青枝骨折不完全骨折：裂纹骨折，青枝骨折 完全骨折：横行骨折，斜行骨折，螺旋形骨折，完全骨折：横行骨折，斜行骨折，螺旋形骨折，粉碎性骨折，嵌插骨折，压缩骨折，骨骺分离。粉碎性骨折，嵌插骨折，压缩骨折，骨骺分离。8/170三、骨折分类三、骨折分类不完全性骨折不完全性骨折 青枝骨折青枝骨折9/170三、骨折分类三、骨折分类完全性骨折完全性骨折 横行骨折横行骨折10/170三、骨折分类三、骨折分类完全性骨折完全性骨折 斜行骨折斜行骨折11/170骨折分类骨折分类完全性骨折完全性骨折 螺旋行骨折螺旋行骨折12/170根据骨折段移位的类型根据骨折段移位的类型 侧移侧移 成角成角 旋转旋转 短缩短缩 分离分离骨折移位的因素骨折移位的因素:1.:1.暴力的大小、作用方向和性质。暴力的大小、作用方向和性质。2.2.肢体远侧段的重量。肢体远侧段的重量。3.3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4.4.搬运及治疗不当。搬运及治疗不当。三、骨折分类三、骨折分类骨折移位的因素骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质2.肢体远侧段的重量3.肌肉牵拉力，因疼痛肌肉发生痉挛而增强4.搬运及治疗不当三、骨折分类三、骨折分类14/170四、骨折的临床表现及诊断四、骨折的临床表现及诊断 全身表现全身表现:1、休克：因骨折大、休克：因骨折大 量出血量出血2、体温增高、体温增高：吸收：吸收 热，一般不超过热，一般不超过38各部位骨折失血量各部位骨折失血量15/170四、骨折的临床表现及诊断四、骨折的临床表现及诊断 局部表现局部表现:1、一般表现：、一般表现：疼痛与压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍2、专有体征、专有体征:畸形反常活动骨擦音或骨擦感青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折可能没有专有体征。16/170四、骨折的临床表现及诊断四、骨折的临床表现及诊断 骨折诊断骨折诊断1、外伤病史、外伤病史2、全身症状及局部体征、全身症状及局部体征3、影像学检查、影像学检查 X线检查：线检查：首选检查 CT检查：检查：更加准确的评价骨折的移位程度，三维重建有助于 复杂骨折的诊断与治疗 MR检查：检查：脊柱骨折评价脊髓损伤，关节周围骨折评价关节软组织损伤 其他：其他：肌电图、血管造影等评价神经及血管损伤软骨痂形成期软骨痂形成期硬骨痂形成期硬骨痂形成期塑形期塑形期膜内成骨膜内成骨软骨内成骨软骨内成骨编织骨转化为板层骨编织骨转化为板层骨骨痂彻底转化为骨性组织骨痂彻底转化为骨性组织表面侵蚀表面侵蚀骨单位重建骨单位重建肉芽组织肉芽组织由纤维组织由纤维组织和软骨组织和软骨组织所取代所取代五、骨折愈合过程五、骨折愈合过程血肿机化演进期血肿机化演进期 原始骨痂形成期原始骨痂形成期 骨痂改造塑形骨痂改造塑形五、骨折愈合过程五、骨折愈合过程1.简单骨折简单骨折-绝对稳定绝对稳定-I期愈合；期愈合；2.复杂骨折复杂骨折-相对稳定相对稳定-II期愈合期愈合 骨 折 间 隙 简单骨折 粉碎骨折 小（2mm）大(2mm)相对稳定 骨吸收 间接骨愈合（骨痂）延迟愈合，或不愈合 绝对稳定 直接骨愈合 骨吸收 骨重建 延迟愈合或不愈合对骨干骨折而言，分离对骨干骨折而言，分离/短缩移位、成角移位、旋转移位短缩移位、成角移位、旋转移位必须纠正，但是完全的解剖复位并不是必须的。必须纠正，但是完全的解剖复位并不是必须的。高能量高能量创伤，创伤，前臂复前臂复杂骨折杂骨折加压钢板固定桥接钢板固定提供绝对稳提供相对稳定骨痂成骨愈合直接愈合方式愈合五、骨折愈合过程五、骨折愈合过程20/170六、影响骨折愈合因素六、影响骨折愈合因素 全身因素全身因素年龄年龄营养不良营养不良糖尿病糖尿病钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱恶性肿瘤等恶性肿瘤等21/170六、影响骨折愈合因素六、影响骨折愈合因素 局部因素局部因素:1.骨折部血液供应骨折部血液供应2.软组织损伤的程度软组织损伤的程度3.骨折的类型骨折的类型4.软组织的嵌入软组织的嵌入5.骨缺损程度骨缺损程度6.感染感染7.神经损伤神经损伤 8.治疗方法不当治疗方法不当:复位不及时或复位不当复位不及时或复位不当过度牵引过度牵引不合理的固定不合理的固定手术操作的影响手术操作的影响不正确的功能锻炼不正确的功能锻炼 22/170血循环不佳，易发生延迟连血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死接、不连接或无菌性坏死23/170七、骨折临床愈合的标准七、骨折临床愈合的标准 1、骨折部无压痛及纵向叩击痛。局部无反常活、骨折部无压痛及纵向叩击痛。局部无反常活动。动。2、X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。3、外固定解除后伤肢能满足以下要求、外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向上肢能向前平举前平举1kg重量达重量达1分钟；下肢能不扶拐平地分钟；下肢能不扶拐平地连续步行连续步行3分钟，并不少于分钟，并不少于30步。连续观察两步。连续观察两周骨折处不变形。周骨折处不变形。24/170八、骨折并发症八、骨折并发症早期早期:休克、血管损伤、神经损伤、感染、休克、血管损伤、神经损伤、感染、内脏损伤内脏损伤、关节损伤、脂肪栓塞。、关节损伤、脂肪栓塞。晚期晚期:压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、肾结石缺血性骨坏死、肾结石(长期卧床脱钙长期卧床脱钙)、畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。25/170肱骨髁上骨折，血管造影提示肱动脉损伤肱骨髁上骨折，血管造影提示肱动脉损伤血管损伤血管损伤八、骨折并发症八、骨折并发症26/170八、骨折并发症八、骨折并发症骨筋室综合征：骨筋室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。胫腓骨骨折，出现张力性水泡，局部皮温减低，足背动脉搏动无法触及。行切开减压。胫腓骨骨折，出现张力性水泡，局部皮温减低，足背动脉搏动无法触及。行切开减压。27/170八、骨折并发症八、骨折并发症缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩28/170九、骨折的急救处理九、骨折的急救处理 1、抢救生命：、抢救生命：如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。2、伤口包扎：、伤口包扎：用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。3、妥善固定、妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。4、迅速转运、迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。29/170 开放性骨折的处理开放性骨折的处理正确辩认开放骨折的皮肤损伤。正确辩认开放骨折的皮肤损伤。彻底清创。彻底清创。采取可靠的手段固定骨折端。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。合理使用抗生素、合理使用抗生素、TAT。30/170十、骨折治疗十、骨折治疗 治疗原则治疗原则:复位复位 固定固定 功能锻炼功能锻炼复位标准复位标准:解剖复位与功能复位。解剖复位与功能复位。复位的方法复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。手法复位、牵引复位、手术复位。31/170十、骨折治疗十、骨折治疗-手法复位手法复位 麻醉麻醉:局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。手法手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法:拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正、分骨板正。分骨板正。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。度。X线透视或摄片检查。线透视或摄片检查。32/170十、骨折治疗十、骨折治疗-手法复位手法复位 33/170十、骨折治疗十、骨折治疗-骨折的固定骨折的固定 石膏外固定石膏外固定 优点优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易变形塑形良好，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节。松散。固定应包括骨折处上下关节。缺点缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。34/170石膏外固定石膏外固定踝部骨折石膏外固定踝部骨折石膏外固定35/170石膏固定前准备石膏固定前准备用物准备用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸棉、毡、必要时备木棍。织套、纸棉、毡、必要时备木棍。病人体位病人体位:将肢体放在功能位。将肢体放在功能位。皮肤的护理皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口，先换药，不用胶布固定。有伤口，先换药，不用胶布固定。骨突部加衬垫骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发生血循环障碍。生血循环障碍。36/170石膏固定前准备石膏固定前准备 骨突部加衬垫部位骨突部加衬垫部位37/170石膏绷带术的护理石膏绷带术的护理、抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，减轻肢体、抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，减轻肢体肿胀肿胀、48h48h内注意观察肢体远端感觉运动及血液循内注意观察肢体远端感觉运动及血液循环，了解局部有无压迫现象环，了解局部有无压迫现象、保持石膏清洁、避免受潮，经常检查有无松、保持石膏清洁、避免受潮，经常检查有无松脱撕裂脱撕裂、指导功能锻炼、指导功能锻炼、拆除石膏后做好局部皮肤护理、拆除石膏后做好局部皮肤护理38/170石膏固定并发症石膏固定并发症骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征压疮压疮废用性骨质疏松废用性骨质疏松关节僵硬关节僵硬化脓性皮炎化脓性皮炎石膏综合征石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。39/170小夹板固定小夹板固定 适用于四肢闭合性骨折。适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节。夹板不超过骨折上、下关节。用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。利于骨折愈合。小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。40/170小夹板固定加垫小夹板固定加垫41/170小夹板固定加垫小夹板固定加垫42/170小夹板固定术后护理小夹板固定术后护理移动病人时要防止骨折再移位。移动病人时要防止骨折再移位。抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等。感觉、肿胀及活动功能等。横带松紧度以上下移动横带松紧度以上下移动1cm为宜。为宜。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。复位后及最初一周应复位后及最初一周应X 线检查有无移位，线检查有无移位，2周后周后不再移位可重新调整和固定。不再移位可重新调整和固定。鼓励病人早期功能锻炼。鼓励病人早期功能锻炼。警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查伤肢。应松动横带，详查伤肢。43/170十、骨折治疗十、骨折治疗-牵引固定牵引固定 牵引是利用适当牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位，分为皮肤牵引和骨牵达到整复和维持复位，分为皮肤牵引和骨牵引。引。牵引的目的和作用牵引的目的和作用:骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。挛缩畸形肢体的矫正治疗。挛缩畸形肢体的矫正治疗。解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。胀，为骨关节手法或手术创造条件。炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。冲洗和换药。44/170皮肤牵引和骨牵引皮肤牵引和骨牵引45/170皮肤牵引皮肤牵引用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引牵引重量牵引重量5kg，牵引时间牵引时间24周周适用于儿童及老年患者适用于儿童及老年患者胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引普牵引47/170皮肤牵引皮肤牵引48/170兜带牵引兜带牵引枕颌带牵引枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg骨盆带牵引骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者适用于骨盆骨折有移位者49/170骨盆悬吊牵引骨盆悬吊牵引50/170骨牵引骨牵引把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。重量为体重的重量为体重的1/71/8（约（约15-20kg），牵），牵引时间可长到引时间可长到23月。月。适用于一切有移位的成人骨折。适用于一切有移位的成人骨折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。股骨髁上以及跟骨。51/170骨牵引骨牵引52/170股骨髁上骨牵引股骨髁上骨牵引53/170护理护理:保持有效牵引保持有效牵引1.牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空，如坠落在地或傍靠床栏都锤应保持悬空，如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠正。定期测定患失去牵引作用，应及时纠正。定期测定患肢长度并与健侧对比。肢长度并与健侧对比。2.不随意放松牵引绳，被服、用物不可压不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。在牵引绳上。3.牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮。不可脱离滑轮。54/170护理护理:保持有效牵引保持有效牵引4.4.保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高10101515cmcm，骨牵引抬高骨牵引抬高20202525cmcm，而颅骨而颅骨牵引则抬高床头。牵引则抬高床头。5.5.牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵引作用，应及时纠正。去身体的反牵引作用，应及时纠正。6.6.皮牵引皮牵引:注意胶布或绷带有无松散或脱落，注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理。并整理。7.7.骨牵引骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。的螺母，防止脱落。55/170预防并发症预防并发症1.1.垂足畸形垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至节至9090，踝关节活动等可预防。踝关节活动等可预防。2.2.压疮压疮:保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用并早晚用 50 50酒精按摩，搽涂滑石粉，每日酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。温水擦洗。3.3.呼吸、泌尿系感染呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。身拍背。多饮水排净膀胱尿液。56/170预防并发症预防并发症4.4.便秘便秘:调节饮食，多进植物纤维。腹部按调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。摩。缓泻剂。5.5.骨牵引时防止感染骨牵引时防止感染:用用 75 75酒精每日酒精每日 2 2次次点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。6.6.关节僵硬关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉炎。炎。57/170骨折的功能锻炼骨折的功能锻炼 早期早期:伤后伤后12周，主要形式是患肢肌肉舒缩周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。避免关节僵硬。中期中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。动作应缓慢，活动范围应由小到大。后期后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。是加强患肢关节的主动活动锻炼。仍有一部分骨折难以通过保守治疗恢复患者的功仍有一部分骨折难以通过保守治疗恢复患者的功能能骨折已经畸形愈骨折已经畸形愈合，但畸形愈合合，但畸形愈合带来骨折部位的带来骨折部位的严重功能障碍严重功能障碍十、骨折治疗十、骨折治疗-手术治疗手术治疗59/170手术切开复位手术切开复位 切开复位及内固定指征切开复位及内固定指征:骨折间有软组织嵌入关节内骨折手法复位未达功能复位并发主要血管损伤多处骨折为了便于护理及治疗局部血运不佳，如股骨颈骨折陈旧性骨折，骨折已畸形愈合 手术切开复位手术切开复位 切开复位及内固定缺点切开复位及内固定缺点:分离软组织和骨外膜，影响愈合增加感染机会骨固定器材生锈和电解，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合固定器材规格选择要求较严，可在术中发生困难，或影响固定效果骨折愈合后，内固定需拔除，还需再手术手术复位固定方法手术复位固定方法手术固定可分为内固定与外固定。两种固定方法又手术固定可分为内固定与外固定。两种固定方法又包含多种固定方式。包含多种固定方式。肱骨髁上肱骨髁上外外科科颈颈 常见于成年人常见于成年人 肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干骨折应用解剖应用解剖肱骨干骨折并发症肱骨干骨折并发症肱骨干骨折并发症肱骨干骨折并发症肱骨干骨折并发症肱骨干骨折并发症对于合并有桡神经损伤的病人，术中对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。性病理改变。合并桡神经损伤的处理合并桡神经损伤的处理fracture of humeral supracondylar 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 骨密质与骨松骨密质与骨松质交界处是应力质交界处是应力弱点弱点 形态上：由园形态上：由园柱形转变成三棱柱形转变成三棱扁平形扁平形 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折临床及鉴别肱骨髁上骨折临床及鉴别 儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意儿童外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。经损伤。和肘关节脱位鉴别和肘关节脱位鉴别:肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折(伸直型伸直型)肘关节脱位肘关节脱位肘关节部分活动肘关节部分活动 肘后三角正常肘后三角正常 上臂短缩，前臂正常上臂短缩，前臂正常 肘关节不能活动肘关节不能活动 肘后三角有变化肘后三角有变化 上臂正常，前臂短缩上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征 5P征征 Painlessness无痛无痛 Puleslessness脉搏消失脉搏消失 Pallor皮肤苍白皮肤苍白 Paresthesia感觉异常感觉异常 Paralysis肌肉麻痹肌肉麻痹桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折中南大学湘雅二医中南大学湘雅二医院院 骨科骨科 治治 疗疗（一）手法复位外固定（1）小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（1 1 1 1 1 1）桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（2 2 2 2 2 2）桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（3 3 3 3 3 3）桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（4 4 4 4 4 4）桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（5 5 5 5 5 5）桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（桡尺双骨折手法整复（6 6 6 6 6 6）旋旋中中位位桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折桡尺骨干双骨折的手术治疗桡尺骨干双骨折的手术治疗桡尺骨干双骨折的手术治疗桡尺骨干双骨折的手术治疗桡尺骨干双骨折的手术治疗桡尺骨干双骨折的手术治疗闭合复位髓内钉内固定闭合复位髓内钉内固定中南大学湘雅二医中南大学湘雅二医院院 骨科骨科 伸直型（伸直型（CollesColles骨折）最常见骨折骨折）最常见骨折背侧缘（反背侧缘（反BartonBarton骨折）骨折）掌侧缘（掌侧缘（BartonBarton骨折）骨折）屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折骨折）桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折骨折分型 粉碎型桡骨远端骨折粉碎型桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片伸直型（伸直型（CollesColles骨折）骨折）“银叉样银叉样”畸形畸形正正常常外外观观异异常常外外观观骨骨折折远远端端侧侧方方移移位位“枪刺刀枪刺刀”畸形畸形桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折）骨折）桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折X线照片粉碎型骨折粉碎型骨折治治 疗疗（一）手法复位外固定（1）超腕关节小夹板固定（2）石膏固定（二）切开复位内固定（1）手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位小夹板外固定小夹板外固定 经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。入到桡腕关节。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗 在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗应用应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。线透视确认钢板和远排螺钉的位置。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗 拧入螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。拧入螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗 术中术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端桡骨远端骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗骨折的手术治疗股骨近端骨折股骨近端骨折AnatomyThe neck shaft angle:股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，正常范围为110140，平均127。髋内翻：110;髋外翻：140.前倾角股骨头颈长轴与身体冠状面的夹角，正常值为107Anatomy股骨距：位于股骨近端颈干交界部松质骨内，为起股骨距：位于股骨近端颈干交界部松质骨内，为起于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外于小转子下方股骨干后外侧骨皮质，与股骨颈后外侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。侧骨皮质连续的骨密质纵行骨板。负重结构！负重结构！Anatomy1：股骨头圆韧带动脉：股骨头圆韧带动脉 2：旋股内外侧动脉的分：旋股内外侧动脉的分支：支持带血管支：支持带血管 3：股骨干滋养动脉升支：股骨干滋养动脉升支股骨头血供股骨头血供股骨颈骨折股骨颈骨折股骨头与大转子与股骨头与大转子与小转子连线之间部小转子连线之间部位的骨折。位的骨折。According to the site of fracture line头下型头下型经颈型经颈型基底型基底型Pauwels 角小于 30 ：内收型骨折，稳定型骨折Pauwels 角大于 50：外展型骨折，不稳定型骨折According to Pauwels angleGarden type IIncomplete fracture Complete fracture without displacementGarden type IIComplete fracture with partial displacementGarden type IIIComplete fracture with complete displacementGarden type IV股骨颈骨折股骨颈骨折稳定型骨折 不完全骨折(Garden I)无移位(Garden II)不稳定型骨折移位型(Garden III and IV)股骨头移位程度越大股骨头血运破坏越厉害骨折并发症发生率越高骨折不愈合发生率：20-30%，多发生于移位骨折。股骨颈骨折并发症股骨颈骨折并发症股骨头缺血坏死发生率10-35%，随着骨折移位程度增加而加重。Complications转子间骨折转子间骨折股骨颈基底至小转子水平以上的骨折股骨颈基底至小转子水平以上的骨折股骨转子间骨折股骨转子间骨折分型分型Evans 分型分型 保守治疗保守治疗 骨牵引骨牵引 长期卧床并发症的防治长期卧床并发症的防治手术治疗手术治疗 DHS,DCS DHS,DCS 解剖钢板解剖钢板 PFNPFN 关节置换关节置换 DHSDCS解剖钢板解剖钢板 PFN股骨干骨折股骨干骨折直接暴力直接暴力（打击、（打击、挤压）：挤压）：横断、粉横断、粉碎骨折碎骨折 间接暴力（扭间接暴力（扭转、杠杆）：转、杠杆）：斜形、螺旋形斜形、螺旋形骨折骨折儿童受伤：儿童受伤：青枝骨折青枝骨折骨折移位机理临床表现与诊断合并多发伤或内脏伤合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达失血性休克（常达1000-1500毫升）毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。短缩、功能障碍。X线片线片注意合并伤：脂肪栓塞、神经、血管损伤注意合并伤：脂肪栓塞、神经、血管损伤治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。先处理。（一）非手术疗法（一）非手术疗法 牵引牵引 悬吊牵引法用于用于4-5岁以内儿童岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不强求解剖复位，如成角不超过不超过10重叠不超过重叠不超过2厘米，功能一般不受影响厘米，功能一般不受影响动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适用于适用于5岁至岁至12岁儿童岁儿童平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折用于青少年及成人股骨干骨折髓内针固定 开放复位开放复位 闭合复位闭合复位术前术前术中术中术后术后钢板钢板钢板钢板外固定架外固定架胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折常见，常见，13.7%直接暴力多见，双骨折多见，开放性骨折多见，骨直接暴力多见，双骨折多见，开放性骨折多见，骨不连多见。不连多见。承重骨、下段细、肌肉少、前内方皮包骨、滋养动承重骨、下段细、肌肉少、前内方皮包骨、滋养动脉自上后段入骨下行脉自上后段入骨下行-中下中下1/3血供减少血供减少骨筋膜室综合症解剖骨筋膜室综合症解剖腓骨小头与腓总神经的关系腓骨小头与腓总神经的关系四个间室四个间室前间室前间室三块肌肉三块肌肉 胫前动静脉胫前动静脉 胫前神经胫前神经外侧间室外侧间室腓骨长短肌腓骨长短肌 腓动静脉腓动静脉 腓总神经腓总神经后浅间室后浅间室腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌后深间室后深间室三块肌肉三块肌肉 胫后动静脉胫后动静脉 胫神经胫神经治疗治疗1.无移位：小夹板或石膏无移位：小夹板或石膏2.单纯腓骨中上段骨折：石膏固定单纯腓骨中上段骨折：石膏固定3.有移位的胫腓骨骨折：先行跟骨牵引，再手术治疗有移位的胫腓骨骨折：先行跟骨牵引，再手术治疗（钢板、加锁髓内针）（钢板、加锁髓内针）4.开放性骨折：清创外固定器固定或适当的内固定开放性骨折：清创外固定器固定或适当的内固定骨折的诊断与治疗骨折的诊断与治疗