缺血性脑血管病的介入治疗ppt课件

12345678910溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后11溶栓前溶栓前DWI溶栓前溶栓前DSA1213溶栓前r-tPA 10mg14r-tPA 25mg15病例病例8 左大脑中动脉闭塞（左大脑中动脉闭塞（0.10.男，男，60岁岁)16病例病例8 溶栓后溶栓后1718小结动脉溶栓程序：192021颈总动脉颈总动脉(CCACCA)、分叉或颈内动脉、分叉或颈内动脉(ICAICA)近段动脉硬化斑块形成近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状引起症状(TIA/stroke/AF)(TIA/stroke/AF)的主要原的主要原因因Paul HL Kao22u 颈总动脉分叉处颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位是颈动脉狭窄最好发部位u 颈总动脉起始段颈总动脉起始段u 颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部u 大脑中动脉大脑中动脉 好发部位好发部位23u 动脉粥样硬化动脉粥样硬化导致导致90%90%的颈动脉狭窄的颈动脉狭窄u 大动脉炎大动脉炎u 纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良u 其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉 闭锁、肿瘤等闭锁、肿瘤等 病病 因因24 （一）有症状性颈动脉狭窄（一）有症状性颈动脉狭窄u 脑部缺血症状脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状症状u TIA TIA（局部的神经功能一过性丧失）（局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变病变 (24h24h)u 缺血性脑卒中缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏：一侧肢体感觉障碍、偏 瘫、失语等瘫、失语等临床表现临床表现25 （二）无症状性颈动脉狭窄（二）无症状性颈动脉狭窄u 体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失u 颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音临床表现临床表现26临床诊断临床诊断u 年龄年龄60 60 岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高 血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病 的危险因素人群的危险因素人群u 体检时发现颈动脉血管杂音体检时发现颈动脉血管杂音 u 通过辅助检查的结果综合分析通过辅助检查的结果综合分析271 1、多普勒超声、多普勒超声2 2、磁共振血管造影（、磁共振血管造影（MRAMRA）3 3、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）4 4、数字减影血管造影（、数字减影血管造影（DSADSA）诊断方法诊断方法28优点：优点：1.1.无创伤无创伤 2.2.花费少花费少 3.3.灵敏度高灵敏度高:对早期脑梗塞对早期脑梗塞 的病人有一定的帮助的病人有一定的帮助 4.4.是卒中时选择治疗方案是卒中时选择治疗方案 的重要依据的重要依据MRAMRA29 CTCT最大的优势是排除脑出血最大的优势是排除脑出血 CTACTA优点优点:1.1.简单、快捷、有效、无创简单、快捷、有效、无创2.2.成像速度快成像速度快3.3.损伤和辐射小损伤和辐射小4.4.花费低、痛苦小花费低、痛苦小5.5.对钙化斑块敏感对钙化斑块敏感 CT CT及及CTACTA30u 不可缺少的检查手段不可缺少的检查手段u 能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围u 费用高，具有一定的危险性费用高，具有一定的危险性 目前是诊断颈动脉狭窄的目前是诊断颈动脉狭窄的“金标准金标准”31DSA32333435CarotidCarotidendartereendarterectomyctomy(CEA)(CEA)is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an artery36The procedure to remove plaque build-up from an artery.A surgeon scrapes away the arterial lining,where plaque has formed,and the artery is stitched closed.Endarterectomy:researches Endarterectomy:researches 研究研究结果结果NASCET.N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST.Lancet 1991;337:1235-124337383940支架成形术的优点：41血管（支架）成形术的目的：42适应症适应症1.1.颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%或或50%50%伴有临床症状伴有临床症状2.2.动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块3.CT3.CT或或MRIMRI显示无严重的梗死灶显示无严重的梗死灶4.4.无严重全身器质性疾病无严重全身器质性疾病5.5.无严重的神经功能障碍无严重的神经功能障碍介入治疗介入治疗43禁忌证禁忌证1.1.高度钙化的斑块高度钙化的斑块2.2.严重神经功能障碍严重神经功能障碍3.3.严重出血倾向严重出血倾向4.4.有严重的全身器质性疾病有严重的全身器质性疾病5.5.狭窄程度小于狭窄程度小于50%50%，无临床症状，无临床症状介入治疗介入治疗441.1.常规材料常规材料动脉鞘、超滑导丝、动脉鞘、超滑导丝、Y Y接头、三通、连接管、接头、三通、连接管、造影剂等造影剂等2.2.特殊材料特殊材料颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、微导丝、超滑导引导管微导丝、超滑导引导管材料准备材料准备45支支 架架46自膨胀式支架(Self Expandable Stent)Easy Wallstent(Schneider/BS)Smart Stent(Cordis)球囊扩张式支架(Balloon Inflation Stent)Express(Boston Scitific)BX(Cordis/J&J)S670,S7(MedtronicAVE)474849支架远端球囊保护支架远端过滤装置带膜支架局部灌注尿激酶,链激酶,rTPA等505152535455565758596061626364656667较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重严重ICAICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗 放疗后狭窄、放疗后狭窄、CEACEA后再狭窄后再狭窄 或拒绝或拒绝CEA CEA 夹层性狭窄、夹层性狭窄、纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（FMDFMD）68l 69无症状性狭窄无症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄 合并颅内血管畸形合并颅内血管畸形 合并亚急性脑梗塞合并亚急性脑梗塞70既往史（有无合并症，颈部放疗史）既往史（有无合并症，颈部放疗史）神经内科评估神经内科评估血管影像学检查血管影像学检查脑脑CTCT或或MRIMRI扫描，观察颅内有无梗死灶扫描，观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估（尤其肾功能）重要脏器功能评估（尤其肾功能）71DSADSA正侧位成像正侧位成像测量相关参数测量相关参数正常颈内动脉正常颈内动脉 (ICA)(ICA)直径直径 (RD)(RD)最小径最小径 (MLD)(MLD)病变长度病变长度远端颈总动脉远端颈总动脉(C CCA)CA)直径直径远端远端CCACCA、ICAICA颈动脉扭曲情况颈动脉扭曲情况NASCETNASCET标准：狭窄度标准：狭窄度(1-(1-MLDMLD/RD)/RD)10010072术前术前3 35d 5d 术前术前1d1d 阿司匹林阿司匹林100100300mg/d 100300mg/d 100300mg/d300mg/d 波立维波立维 75mg/d 300mg/d75mg/d 300mg/d控制血压控制血压临时起搏器临时起搏器73硝酸甘油硝酸甘油/尼莫通：尼莫通：防止血管痉挛防止血管痉挛术中肝素术中肝素 4000-60004000-6000 IU IU，抗凝抗凝球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降压下降IV IV 多巴胺多巴胺 2-3ug/kg/min2-3ug/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维持维持SBP 80mmHgSBP 80mmHg球扩时心率下降球扩时心率下降 阿托品阿托品 IVIV74血流动力学血流动力学高血压高血压 脑高灌注脑高灌注低血压低血压 脑梗塞脑梗塞适当控制血压（适当控制血压（120/80mmHg 120/80mmHg 左右）左右）一般无需继续抗凝一般无需继续抗凝（术后肝素术后肝素 10-15iu/min 10-15iu/min x 24x 2448hr48hr或低分子肝素）或低分子肝素）适当应用甘露醇适当应用甘露醇神经学监测神经学监测7576777879808182838485