《呼吸机的结构》PPT课件

复旦大学中山医院肺科朱蕾主机 操作界面-模式、参数、监测、报警连接管路 气路-吸气和呼气回路 呼气阀 感受器动力 电动或气动接好电源、管路、通气模式在A/C、适当参数、接模肺先开空气压缩泵和高压氧压力平衡后开主机主机完成自检注意不同管路的正确连接安全阀 呼气安全阀和吸气安全阀 工作压力55-60cmH2O BiPAP呼吸机的工作压力不同气路的密闭性和单一性 是否漏气和漏气程度 漏气部位注意管路的清洁、积水、扭曲注意不同部位管路的放置工作键与模式不同 一个键常有多个模式 S键一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV键一般有SIMV(定容)、P-SIMV A/C键一般有A/C、P-A/C 一个模式一般仅能在一个键完成一般定压和定容、自主和指令模式不能并存间歇指令模式可以出现并存新一代模式倾向出现自主、定容、定压的共同特点，但应用更复杂公用参数 触发灵敏度、氧浓度特定参数 不同模式有不同参数 现代模式有更多参数 现代呼吸机一般灯亮的参数起作用自便量(参数)设置因变量监测监测范围 安全 需要量上、下限的20%一类报警 声、光同时，持续、刺耳 需紧急处理二类报警 声、光同时，间歇、柔和三类报警 光报警注意保护和维修电动注意机械磨损气动注意总压大小、空气和氧气压力平衡特别注意滤网的清洗和更换复旦大学中山医院肺科朱蕾定容通气定压通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow指令通气自主通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflowuIPPV 是机械通气的直接动力是机械通气的直接动力不是通气模式是多种模式的压力变化uCPAP 与与PEEP相似相似CPAP指自主呼吸PEEP指机械通气CPPVIPPVPEEPPplat 吸气末肺泡承受的最大压力uBIPAP 一种特殊的定压通气一种特殊的定压通气饲服阀类似饲服阀完成的定压通气PEEP和和 CPAP的区别的区别CPAP压力ooPEEP0S 按需阀 饲服阀吸气状态屏气状态呼气状态吸气阀呼气阀吸气阀呼气阀 按需阀 饲服阀 项目 按需阀 饲服阀漏气补偿 无 有CMV与自主呼吸 不能协调 协调反应时间 长 短高低压调节 高压同步升高 互不影响CPPV和和BIPAP的的区别区别BIPAPooPEEP CMV (S)IMV SVCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C-Autoflow P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV吸气时间恒定 自主呼吸不能调节吸气时间 无论自主呼吸强弱，呼吸机按预设时间通气。A/C模式正常气道压力、流速和容积图模式正常气道压力、流速和容积图流速流速压力压力oo峰压峰压TETI时间时间时间时间PEEP容量潮气量恒定 吸气流速恒定吸气时间恒定 自主呼吸不能调节吸气时间 自主呼吸不能调节吸气量正常正常PCV的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速压力ooP水平水平PEEP通气压力恒定吸气时间恒定 自主呼吸不能调节吸气时间 自主呼吸不能调节吸气量缓解呼吸肌疲劳有效改善通气人机对抗自主呼吸抑制呼吸机依赖按需阀通气 饲服阀通气按需阀通气 饲服阀通气自主呼吸无或微弱的患者严重呼吸肌疲劳德患者神经肌肉严重损害的患者部分强制性通气 自主呼吸不能调节吸气时间部分完全自主呼吸 呼吸过程完全由自主呼吸决定潮气量恒定 吸气流速恒定吸气时间恒定 自主呼吸不能调节吸气时间 自主呼吸不能调节吸气量通气压力恒定吸气时间恒定 自主呼吸不能调节吸气时间 自主呼吸不能调节吸气量缓解呼吸肌疲劳锻炼呼吸肌潮气量不足呼吸频率不足吸气初始流速不足吸气时间太短或过长 人机对抗绝对绝对 呼吸频率过快 潮气量过大相对相对 夜间自主呼吸减弱 老年人 静息PaCO2较高的患者名誉：名誉：SIMV，实际：，实际：CMV用于自主呼吸较稳定的患者一旦自主呼吸明显恢复 及早改用完全自主性通气 PSV、PAV正常正常PSV的气道压力和流速图的气道压力和流速图流速压力ooSP水平水平PEEP自主性模式呼吸机对自主呼吸进行辅助和限制同步性好通气效率高气道压力低有一定自主呼吸能力的患者通气阻力不是非常高的患者具有定压和定容，自主和指令的共同优点同时也具有其他类型模式的缺点通气参数的调节更复杂自主呼吸控制和调节呼吸机呼吸机对自主呼吸进行不同比例的放大优点和适应症大体同PSVWVTNRF-下降1/2RF-下降3/4PVTPAVVAVPSVN复旦大学中山医院肺科朱蕾FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气跨肺压 3550cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O肺容积的8590 相当于吸气末肺容积(Vei)0 额外呼吸功0 额外同步时间0 气道陷闭 气道阻塞下游气道 等压点 上游气道 肺泡下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10选择PEEPPEEPi PEEPPEEPi 额外呼吸功0 额外同步时间0 不增加肺组织过度充气避免用力呼气 延迟陷闭时间增加PEEP增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺过度充气降低PEEPi 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量降低呼吸功和改善同步改善肺过度充气避免呼气用力 避免气道进一步受压缩窄气道陷闭50%85%气道阻塞1550%初始通气 以减轻阻塞为主通气稳定后 以对抗PEEPi为主TLC=5500mlFRC550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml 重者仅300400ml两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi PEEP对抗 PEEPi的5085%大部分面罩通气小部分人工气道通气或序贯通气两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者小至300400ml以下控制高压FRC位置出现较高PEEPi PEEP对抗作用有限 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降低潮气量非常高的气道阻力和PEEPi 不容易完成同步在相对较轻的患者 面罩通气大部分患者 人工气道通气 PHC双肺弥漫性病变重力依赖性 前部：正常肺组织约30 无需机械通气 中部：陷闭肺组织2030%需要机械通气 后部：实变肺组织3040%不能机械通气吸气期肺泡开放充满气体 进行气体交换呼气期肺泡萎陷不含气体 不能进行气体交换呼气期的间歇性分流 肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在间质轻度水肿影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部肺泡毛细血管膜损伤间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷 显著影响气体交换 肺泡毛细血管膜间质部肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体 显著影响气体交换 肺泡毛细血管膜间质部间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加实变区：持续性陷闭区：间歇性 顽固性严重低氧血症 直线运动 曲线运动法向力法向力跨肺压切变力V/t陷闭区和实变区：静脉血 反射性肺血管收缩 肺循环阻力增加 肺动脉压力增加FRCNALIUIPLIP维持适当的低压 等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O)降低分流量 降低肺循环阻力 减少切变力损伤控制高压 低于UIP 小于35cmH2O实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml适当潮气量：正常812ml/kg高流速快：控制通气2530次/min 自主呼吸1周）机械通气的慢性呼吸衰竭估计能拔管预计较长时间（1周）机械通气的急性呼吸衰竭单纯置管引流需长时间机械通气的慢性呼吸衰竭橡胶导管塑料导管硅胶导管高压低容气囊低压高容气囊无压高容气囊盲插法胃管引导盲插法喉镜协助插管纤维支气管镜插管法注意位置适当注意钝性分离注意气管切口圆滑注意导管大小适当在尽量避免机械通气相关性肺损伤和影响循环功能循环功能的基础上，改善气体交换，维持生命。发挥机械通气的治疗作用。为原发病和诱发因素的治疗提供时间定压通气尽量发挥自主呼吸的作用允许性高碳酸血症慢性呼吸疾病患者较长时间机械通气的患者原发病或诱发因素基本控制生命体征稳定有合适的中枢兴奋性有一定的残存肺功能有一定的呼吸肌力量和耐力低浓度吸氧条件下动脉血气基本稳定符合脱机条件有较好的保护性反射SIMV(SIMV(定容定容)SIMVSIMVPSVPSVPSVPSV间断停机间断停机T T管脱机管脱机PAVPAV在低辅助的条件下长时间通气在低辅助的条件下长时间通气(46小时小时)导致呼吸肌疲劳导致呼吸肌疲劳 SIMV频率4次/分 PSV100(140)60辅助配合不良250 150问题问题 在低辅助的条件下长时间通气在低辅助的条件下长时间通气(46小时小时)导致呼导致呼吸肌疲劳吸肌疲劳。PSV压力过大措施措施 压力合适 79号导管大约需97cmH2O支持压力 反复锻炼问题 单次停机时间过长 停机准备不充分措施 充分准备 合理调节停机时间 单次停机时间逐渐延长 单次通气时间逐渐缩短问题 气流不足 氧浓度太高措施 合适的流量(2VE)合适的氧浓度(60%)通气量过大通气阻力过大 改用Vision或大型呼吸机每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。一般通气数小时/日无效。避免强令患者闭嘴呼吸避免患者随医务人员指令呼吸吸气压力和呼气压力斜坡的调节 影响流速、潮气量和人机同步 呼气斜坡不宜使用 压力 IPAP(I-SET)EPAP(E-SET)模式 S ST T压力上升和下降的速度压力上升和下降的速度 呼吸频率 Breath 5-35吸呼比 Inspiration 20-80%疾病本身治疗不恰当 氧流量太低 氧流量太高 吸氧管的氧气未能有效进入 漏气太多 高压或低压太高 高压或低压太低疾病本身治疗不恰当 压力差太低 氧流量太高 漏气太多