老年患者的肠内营养支持

老年患者的肠内营养支持老年患者的肠内营养支持概述：营养不良及其发病概述：营养不良及其发病 营养不良的后果营养不良的后果 老年人的应用问题老年人的应用问题营养评估营养评估肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的护理问题肠内营养的护理问题主要内容主要内容概述概述2023-1-12营养不良的定义营养不良的定义n严格地讲，任何一种营养素的失衡都可称为营养不良（Malnutrition），包括营养过剩和营养不足。n住院病人营养不良通常是指蛋白质热量营养不良（Protein energy malnutrition,PEM）1/12/2023医院营养不良发生率医院营养不良发生率营养不良营养不良是住院患者常见问题是住院患者常见问题Mc Whriter et al BMJ Mc Whriter et al BMJ 19941994严重严重中毒中毒轻度轻度0 010102020303040405050普外科手术普外科手术普内科普内科呼吸内科呼吸内科整形外科整形外科老年科老年科营养不良的发式率营养不良的发式率 (%)(%)43%43%39%39%45%45%46%46%27%27%老年病人中营养不良发生率高因素因素临床情况临床情况体重严重丧失如低于理想体重10%以上，6个月内体重减轻超过10%高代谢状态如高热、大面积烧伤、脓毒症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等营养素丢失增加如肠瘘、开放性损伤、慢性失血、溃疡渗出、腹泻及呕吐等慢性消耗性疾病如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等胃肠道疾病或手术如吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎等使用某些药物或治疗如放疗、化疗等2023-1-12营养不良的后果营养不良的后果 临床营养支持不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节临床营养支持不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持，更是治疗不仅是支持，更是治疗n营养不足（Underfeeding）n肌肉（瘦体）组织减少n呼吸功能障碍（无力）n胃肠道粘膜萎缩n免疫功能低下n伤口愈合不良n组织蛋白质合成下降n营养过剩（Overfeeding）nVO2增加、CO2生成增加n血糖增高n血脂廓清障碍n肝脏脂肪浸润2023-1-12n重要生命器官功能受损：n肌肉n胃肠道 胃肠道粘膜萎缩n免疫功能n营养不良将使疾病恶化，伤口愈合不良，并使病程延长n呼吸功能 心脏功能正常营养不良正常营养不良n 对于各种疾病伴有营养不良者，给与或不给与营养持支对患者的预后影响甚大。2000年以后进行的RCTs以循证医学的证据说明与不给营养支持者相比给与营养支持可使n 死亡率下降 26%vs17%；23%vs11%；n 并发症下降 27%vs12%；48%vs33%；n 住院时间 28天vs19天2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition肠内营养给老年人带来广泛的临床益处老年人的营养问题n吞咽困难吞咽困难n与年龄有关，是一种病理性表现n原因：食管运动障碍或梗阻，食管外因素n消化器官功能逐渐衰退，消化、吸收能力下降n口腔：牙龈萎缩、牙齿松动脱落，味蕾减少、舌肌萎缩n胃肠：粘膜萎缩，胃肠蠕动能力减退；小肠粘膜表面减少n肝脏实体萎缩，肝脏解毒、氨基酸合成率下降n消化酶活性下降，胆囊功能障碍，老年人常见胃肠道问题n腹泻腹泻n一般胃肠原因n老年人吸收不良综合征，长期应用抗生素 小肠结肠病变如炎性肠道疾病、结肠癌、结肠息肉等n老年人术后组织修复能力降低，胃肠蠕动恢复时间延长n老年人基础能量代谢率降低n老年人存在热量摄入不足的基础老年人存在热量摄入不足的基础n食欲下降，疾病，营养素摄入不足n老年人存在代谢增加的机会 手术创伤、感染会引起基础能量代谢率增加能量能量碳水化合物n老年人通常对其代谢能力降低、糖耐量下降，易致高血糖 正常时：碳水化合物占能量5560%n手术、创伤、感染时，葡萄糖利用障碍 适当调整碳水化合物的量，增加脂肪的量n伴有糖尿病时，降低碳水化合物的量，4045EN%，增加膳食纤维含量提高膳食粘稠度，胃排空速度减慢，小肠转运时间延长，延缓葡萄糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰岛素血症和改善便秘和腹泻蛋白质n蛋白质合成和更新减慢蛋白质合成和更新减慢 老年人分解代谢增强、利用能力降低 易于出现负氮平衡n老年人蛋白质需要量不低于成年人老年人蛋白质需要量不低于成年人 创伤手术感染时，适当增加 提供高生物价蛋白质，1.01.2g/kg.d-1脂肪 脂肪分解代谢和廓清能力降低脂肪分解代谢和廓清能力降低 正常情况下，脂肪占能量比 2030%减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量 避免脂质过氧化和动脉粥样硬化发生适当增加单不饱和脂肪酸供能适当增加单不饱和脂肪酸供能 不影响脂代谢，有助于控制血糖选择中链甘油三酯选择中链甘油三酯 肠道水解快而完全，门静脉直接吸收，无需蛋白转运，组织中氧化利用快而彻底，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇合成1/12/2023为什么要进行营养评估?n明确患者可能、或已经存在的营养不良风险谁需要进行评估？多久评估一次？n每个人；入院时、入院期间定期评估n目前状况如何？状况的稳定与恶化？疾病过程是否会使营养状况恶化？1/12/2023营养评估指标营养评估指标1/12/2023Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003)Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003)体重（体重（BW）是营养评定中最简单，直接是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。而又可靠的指标。体重指数体重指数（BODY MASS INDEX，BMI 18-25）:BMI=体重kg/身高2(m2)6个月内体重下降超过个月内体重下降超过10%，为营养不良，为营养不良的高危病人。的高危病人。营养评估的实验室指标营养评估的实验室指标n白蛋白n前白蛋白n转铁蛋白n淋巴细胞1/12/2023白蛋白（白蛋白（albumin）n肝细胞合成n血管外白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉、内脏等n主要代谢部位是肠道和血管内皮n半衰期约1420天n在甲减、皮质醇过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，其合成率下降1/12/2023前白蛋白（前白蛋白（prealbumin）n肝细胞合成n主要在肾脏被清除n生物半衰期短，约1.9天n由于不受外源性输注白蛋白的影响，且半衰期短，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感n很多疾病状态对前白蛋白浓度产生影响n造成升高的原因包括脱水和慢性肾功能衰竭n造成降低的原因包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量及氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析1/12/2023前白蛋白前白蛋白严重应激状态下，血清前白蛋白水平下降，并随应激状态而持续肝脏疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝脏疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚 1/12/2023转铁蛋白（转铁蛋白（transferrin,tfn）n肝脏合成n生物半衰期8.8天n高蛋白摄入后，TFN血浆浓度上升较快n其测量95%可信限较宽n部分正常人TFN偏低n营养不良者接受肠外营养后，营养状态显著改善，而TFN并无显著提高n营养状态显著恶化者，TFN亦无明显下降1/12/2023指标参数指标参数 营养不良程度营养不良程度轻度中度重度白蛋白（g/dl）2.83.22.12.72.1转铁蛋白（mg/dl）200250100200100总淋巴细胞计数（个/l）120020008001200800理想体重%809017-18708016-16.970 16营养状况的一般判断营养状况的一般判断评估工具（评估工具（ESPEN推荐）推荐）（营养风险指数（营养风险指数（NRS 2002）1/12/2023Table 1 Table 1：开始评估开始评估YesYesNoNo1 1BMI 20.5BMI 5%5%或或未来的时间内未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的食物摄入低于正常需要量的50-50-75%75%轻度轻度 Score 1Score 1臀部骨折臀部骨折,慢性疾病慢性疾病,特别是并发特别是并发急性感染急性感染:肝硬化肝硬化,COPD,COPD,慢性慢性血液透析治疗血液透析治疗,糖尿病糖尿病,肿瘤肿瘤中度中度Score 2Score 22 2月内体重丢失月内体重丢失 5%5%或或BMI 18.5 20.5+BMI 18.5 20.5+全身损伤全身损伤 或或未来的时间内未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的食物摄入低于正常需要量的25-25-60%60%中度中度Score 2Score 2大型腹部部手术大型腹部部手术,中风中风,严重肺炎严重肺炎,恶性血液系统的疾病恶性血液系统的疾病严重严重 Score 3Score 31 1月内体重丢失月内体重丢失 5%(35%(3月内体重丢失月内体重丢失15%)15%)或或BMI 18.5+BMI 18.5+全身损伤全身损伤 或或未来的时间内未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的食物摄入低于正常需要量的25-25-60%60%严重严重Score 3Score 3头部损伤头部损伤,骨髓移植骨髓移植,重症监护患重症监护患者者分数分数:+:+分数分数:=:=总分总分年龄年龄 如果年龄大于如果年龄大于 7070岁的患者岁的患者,再增加再增加1 1分分 （年龄调节分数年龄调节分数 ）Score Score 3:3:患者处于营养风险中患者处于营养风险中,应开始实施营养应开始实施营养 治疗治疗Score 3:Score 10%15%；n体重指数(BMI)18.5Kg/m2；n主观全面评定法（Subjective Global Assessment,SGA）为C级；n血清白蛋白30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。肠内营养的实施肠内营养的实施营养治疗适合以下情况营养治疗适合以下情况n严重营养不良（Score 3）或n严重疾病患者（Score 3）或n轻度营养不良+中度疾病患者（Score 1+2）或n中度营养不良+轻度疾病患者（Score 2+1）1/12/2023Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003)Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003)老年人肠内营养适应症（2006 ESPEN指南）n健康人体 30 kcal/kg体重/天n卧床患者 25 kcal/kg/体重/天 n褥疮患者 30-35 kcal/kg体重/天n营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天2023-1-12中等规模的择期手术中等规模的择期手术+20%+20%多发性创伤多发性创伤+30%+30%严重感染严重感染+50%+50%发热发热/每度每度+10%+10%严重烧伤严重烧伤+100-200%+100-200%肠内营养肠内营养:营养支持的首选手段营养支持的首选手段ASPEN,2004肠内营养的优点肠内营养的优点n营养因子经门静脉进入肝脏符合生理n局部营养和促进肠上皮修复的作用n促进肠蠕动n增进门静脉系统的血流n促进释放胃肠道激素n保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位n减少肠道炎性介质的合成1/12/2023营养支持的途径营养支持的途径营养支持营养支持食物强化食物强化肠内营养肠内营养EN肠外营养肠外营养PN管喂管喂TF口服营养补充剂口服营养补充剂ONS2023-1-12进食进食?部分部分?喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。肠外营养肠外营养+管饲管饲单纯单纯 管饲管饲 管饲管饲（1/3）+经口摄食经口摄食正常正常经口摄食经口摄食肠内营养的途径肠内营养的途径n口服肠内营养制剂n鼻胃管n鼻肠管n内窥镜技术 PEJ PEGn外科手术置管 胃造瘘 空肠穿刺造瘘术注意：注意：加温、逐渐加量、由稀到浓、输注控制n开始时滴注开始时滴注速度较慢，为速度较慢，为40-60毫升毫升/小时。小时。n6小时后，检小时后，检查病人的耐受查病人的耐受性（如胃储留性（如胃储留量）。量）。n如病人无不如病人无不适，可每适，可每12-24小时增加小时增加250毫升，毫升，最大速度为最大速度为100-125毫毫升升/小时。小时。肠内营养的护理问题肠内营养的并发症肠内营养的并发症n途径和实施过程中的问题 压迫性坏死及其并发症 喂养管的错位和移位 导管阻塞 造瘘口的渗漏n喂养过程中的问题 返流 误吸 腹泻 微生物感染 代谢并发症1/12/2023营养液输注护理营养液输注护理n输注导管及膳食容器应每日更换一次。n输注速度的控制。n营养液温度的控制。输入体内的营养液温度应保持在37度左右，必要时可采用加温设备。n胃内输注时，病人应采取头抬高30-45度。大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。口腔护理口腔护理开始肠内喂养前的注意事项n确认喂养管仍在正确位置确认喂养管仍在正确位置n病人头部抬高至少病人头部抬高至少3030度度n测量所需的长度和标记管道的刻度测量所需的长度和标记管道的刻度n喂养前检查病人胃潴留量喂养前检查病人胃潴留量 200ml200ml200ml，替换，替换200ml200ml 如胃潴留量如胃潴留量800ml800ml，延缓喂养，延缓喂养 管饲喂养及药物治疗尽可能以液体形式、单独给药。尽可能以液体形式、单独给药。如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注药口用注射器注入。悬液，然后通过注药口用注射器注入。混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。量的准确。给药前后冲管给药前后冲管概述：营养不良及其发病概述：营养不良及其发病 营养不良的后果营养不良的后果 老年人的营养问题老年人的营养问题营养评估营养评估营养的实施营养的实施营养的护理问题营养的护理问题主要内容主要内容谢谢 谢！谢！通过喂养管给药的步骤关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。用用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。注药口冲洗喂养管。用注射器注入药液。用注射器注入药液。再次用再次用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。经过注药口冲洗喂养管。打开调速阀继续喂养。打开调速阀继续喂养。注意注意不要将药物直接加入营养液中给药。不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。肠内制剂的给予方法肠内制剂的给予方法n加温n由少到多 逐渐加量n由稀到浓n输液泵控制营养剂型选择 9种情况的营养制剂选择种情况的营养制剂选择n胃肠道功能正常（胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白配方，瑞代最好是含有膳食纤维的整蛋白配方，瑞代）n消化或吸收功能障碍消化或吸收功能障碍n便秘便秘n限制液体入量限制液体入量 n糖尿病或血糖增高糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，瑞代）（有条件时选用糖尿病适用型配方，瑞代）n高脂血症和血脂增高高脂血症和血脂增高n低蛋白血症低蛋白血症（选用高蛋白配方，瑞高）（选用高蛋白配方，瑞高）n糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，瑞代、瑞高）蛋白配方缓慢泵注，瑞代、瑞高）n病情复杂病情复杂 心理护理n行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。n向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。n向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。输注方法及可能出现的并发症。n在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。肠内全营养治疗：肠内全营养治疗：提供更自然、全面、均衡的营养；提供更自然、全面、均衡的营养；维持胃肠结构与功能完整，维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；保护肠粘膜屏障；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；减少应激状态下的高分解代谢，减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；促进体内蛋白质合成；更符合生理需求，更经济、安全。更符合生理需求，更经济、安全。临床治疗，从肠内全营养治疗开始临床治疗，从肠内全营养治疗开始营养不良有增多趋势营养不良有增多趋势n人口老龄化n医疗水平的提高使病情复杂化n住院病人摄食障碍n很多慢性病人平时即存在营养不良，在急性期明显加剧1/12/2023n老年病人的营养不良和胃肠道的退行性老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变变n老年病人的三大营养素代谢特点老年病人的三大营养素代谢特点n老年病人肠内营养的实施老年病人肠内营养的实施n老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变n老年病人的三大营养素代谢特点n老年病人肠内营养的实施老年病人肠内营养的实施老年病人的肠内营养支持n途径：首选口服首选口服，其次经鼻胃管/鼻肠管n连续滴注连续滴注，输液泵调节滴速n从低浓度、低剂量、低速度低浓度、低剂量、低速度开始，循序渐进n注意监测，预防并发症发生n胃肠道：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻n代谢指标：血糖、肝肾功能、水电解质等选择营养支持途径的原则n如果胃肠功能正常如果胃肠功能正常-USE ITn经口喂养经口喂养n经鼻导管经鼻导管/经皮导管途径经皮导管途径 经胃途径经胃途径 经空肠途径经空肠途径 “USE IT or LOSE IT”营养给予方法：营养给予方法：EN TPN EN+PN肠内营养：肠内营养：途径建立 制剂 注意事项肠外营养：肠外营养：输注通路的建立 配方 并发症肠内营养肠内营养（ENTERAL NUTRITION）n自古重视肠内营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养n1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法1/12/2023喂养计划n滴注速度由慢到快。滴注速度由慢到快。n开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为40-60毫升毫升/小时。小时。n6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。n如病人无不适，可每如病人无不适，可每12-24小时增加小时增加250毫升，毫升，最大速度为最大速度为100-125毫升毫升/小时。小时。n管饲喂养不应该一次性停掉。管饲喂养不应该一次性停掉。n如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的满足病人营养摄入量的2/3。n应该严格记录出入量。应该严格记录出入量。喂养计划：从管饲到口服1234临床营养支持方案的选择临床营养支持方案的选择营养不良营养不良能正常进食吗能正常进食吗?能能胃肠功能正常吗胃肠功能正常吗?否否正常进食正常进食+营养补充营养补充临床营养支持方案的选择（2）营养不良不能正常进食营养不良不能正常进食胃肠功能正常吗胃肠功能正常吗?否否管饲管饲正常正常肠外营养支持肠外营养支持部分正常部分正常管饲管饲+肠外营养肠外营养不同肠内营养配方的比较不同肠内营养配方的比较n高性价比n含MCTn快速供能n适合老年n长期管饲使用n减少心血管疾病风险nn预防及纠正低蛋白血症平稳血糖nn均衡完整配方n含中链 MCT=1.2g/100mln优化脂肪结构 MUFA/PUFA/SFA=1:1:1n含膳食纤维n膳食纤维=2g/n 100mln高能高蛋白配方n唯一非蛋白热氮n比100:1的产品n缓释淀粉技术 70%缓释淀粉 (木薯+玉米淀粉)30%果糖 膳食纤维=1.5g/100mln瑞素n瑞先n瑞高n瑞代产品产品特征特征临床临床意义意义瑞能