卵巢癌术后化疗合并肠梗阻的治疗

卵巢癌术后化疗合卵巢癌术后化疗合并肠梗阻的并肠梗阻的护理护理 妇科妇科 病历汇报病历汇报 患者尚玉叶患者尚玉叶 女女 5353岁岁 住院号住院号 739688739688 2011.4.3 2011.4.3 患者因尿频患者因尿频1 1月余下腹痛月余下腹痛4 4天发现天发现“盆腔包盆腔包块块”2 2天于入院。天于入院。查体：查体：T36.7 T36.7/P96/P96次次/分分/R17/R17次次/分分/BP160/105mmHg/BP160/105mmHg 右附件区扪及囊实性肿块，约右附件区扪及囊实性肿块，约4.04.0大小界清，压痛，大小界清，压痛，活动可。左附件区扪及囊实性肿块，约活动可。左附件区扪及囊实性肿块，约1010大小，大小，界清，活动差，欠规则，有压痛。界清，活动差，欠规则，有压痛。B B超提示子宫肌瘤超提示子宫肌瘤,盆腔囊实性包块。盆腔囊实性包块。1 1.手术：手术：2011.3.7 2011.3.7 在全麻下行全子宫在全麻下行全子宫+双附双附 件切除件切除+大网膜切除大网膜切除+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫 术。术。2.2.术中病理诊断术中病理诊断:（右卵巢（右卵巢)低分化宫内膜样腺癌低分化宫内膜样腺癌,(左卵巢左卵巢)卵巢低分化癌卵巢低分化癌,未累及未累及 双侧输卵管双侧输卵管,（直肠结节）为纤（直肠结节）为纤 维结缔组织内浸润性癌维结缔组织内浸润性癌/转移性转移性 低分化腺癌。低分化腺癌。3.3.术中诊断：术中诊断：卵巢癌（卵巢癌（cc期期）4.4.术后化疗：术后化疗：2011.3.16 2011.3.16 给予给予“多西他赛卡铂多西他赛卡铂”方案化疗方案化疗,首次首次化疗给予建立两条静脉通路，心电监护，备氧气及抢化疗给予建立两条静脉通路，心电监护，备氧气及抢救物品，在医护人员监护下，化疗顺利结束。出院救物品，在医护人员监护下，化疗顺利结束。出院1 1个个月后再次联系化疗。月后再次联系化疗。患者第一次化疗后，因患者第一次化疗后，因肠梗阻肠梗阻于于当地医院住院一周。当地医院住院一周。2011.4.14 2011.4.14 第第2 2次次化疗化疗后后第第3 3日发生病情变化日发生病情变化 2011.4.17 12011.4.17 1：0000经观察开始肛门排气减少，腹胀、经观察开始肛门排气减少，腹胀、腹痛，小便量尚可。于腹痛，小便量尚可。于7:35 7:35 急请普外科会诊建议行急请普外科会诊建议行CTCT示示升结肠扩张考虑肠梗阻；遵医嘱给予禁饮食、升结肠扩张考虑肠梗阻；遵医嘱给予禁饮食、持续胃肠持续胃肠减压减压、应用抗生素等措施、应用抗生素等措施 4.17 13 4.17 13：4545患者下腹胀痛，排尿急迫感，患者下腹胀痛，排尿急迫感，自今晨始尿量约自今晨始尿量约50ml50ml，行导尿术，未引出，行导尿术，未引出尿液。给予呋塞米尿液。给予呋塞米20mg20mg静推，静推，1 1小时后未见小时后未见尿液引出。尿液引出。16:0016:00再次给予呋塞米再次给予呋塞米20mg20mg静推，静推，仍未见尿液。仍未见尿液。17:1517:15急查电解质肾功示：尿急查电解质肾功示：尿素氮素氮10mmol/l 10mmol/l 肌酐肌酐217umol/l217umol/l肾内科会诊肾内科会诊考虑肾功不全考虑肾功不全4.17 17:454.17 17:45仍感腹胀明显，伴仍感腹胀明显，伴T38.7T38.7C P127C P127次次/分分 R 36R 36次次/分分 BP69/40mmHgBP69/40mmHg给予多巴胺给予多巴胺20mg20mg持续持续泵入。血压上升至泵入。血压上升至80/57mmHg80/57mmHg，仍未见尿液。，仍未见尿液。4.18 4:00给予呋塞米给予呋塞米40mg静推，共引流出尿液静推，共引流出尿液400ml4.18 7:30 行行CT检查示腹腔积液、积气较前增多检查示腹腔积液、积气较前增多暂不排除合并感染。暂不排除合并感染。4.18 16:004.18 16:00在全麻下紧急行剖腹探查术，术中见在全麻下紧急行剖腹探查术，术中见盆腹腔内大量粪样物，见食物残渣，回盲部至升盆腹腔内大量粪样物，见食物残渣，回盲部至升结肠见长约结肠见长约15CM15CM破裂口，清理盆腹腔露出物，行破裂口，清理盆腹腔露出物，行升结肠破裂修补术升结肠破裂修补术+回肠末端造瘘术。术后转回肠末端造瘘术。术后转ICU ICU。4.26 4.26 转转回回妇科，持续胃肠减压，滴水双套妇科，持续胃肠减压，滴水双套管持续负压引流管持续负压引流:5.4 5.4 行行腹壁切口裂开腹壁切口裂开缝合术缝合术。5.10 5.10 15:3015:30患者病情平稳，生命体征稳定，患者病情平稳，生命体征稳定，体温体温37.C-38.7C37.C-38.7C之间。之间。转急诊普外科继续转急诊普外科继续治疗治疗 肠梗阻肠梗阻卵巢癌卵巢癌 化疗化疗 卵巢癌卵巢癌(ovarian cancer)卵巢癌最常见和较早发生的转移途径是卵巢癌最常见和较早发生的转移途径是癌细胞直接蔓延至盆腔和腹腔腹膜，癌细胞癌细胞直接蔓延至盆腔和腹腔腹膜，癌细胞顺腹水循环方向经结肠旁沟向头侧至横膈迁顺腹水循环方向经结肠旁沟向头侧至横膈迁移，肠袢之间和肠系膜也因直接转移形成癌移，肠袢之间和肠系膜也因直接转移形成癌性粘连，易并发性粘连，易并发肠梗阻肠梗阻。卵巢表面无腹膜覆。卵巢表面无腹膜覆盖，易发生直接蔓延及腹腔种植方式转移，盖，易发生直接蔓延及腹腔种植方式转移，其中肠转移率高达其中肠转移率高达30%以上，以上，60%70%为结为结肠转移。肠转移。肠转移可引起梗阻是死亡的重要原肠转移可引起梗阻是死亡的重要原因因1。1 李子庭.复发性卵巢癌合并肠梗阻行姑息性手术的临床分析.中华妇产科杂 志,2004,39:4 5-HT5-HT3 3受体受体 拮抗剂拮抗剂减轻胃肠道反应减轻胃肠道反应抑制胃肠道蠕动抑制胃肠道蠕动,导致导致便秘（约占便秘（约占43%43%）222 赵海鸣.中晚期恶性肿瘤化疗病人便秘有关因素调查与分析J.现代护 理.2005.11:1886-1887 肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）肠梗阻指肠内肠梗阻指肠内容物在肠道中通过容物在肠道中通过受阻。为外科常见受阻。为外科常见急腹症急腹症之一之一，可因，可因多种因素引起。多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有起病初，梗阻肠段先有 解剖和功能性改变解剖和功能性改变体液和电解质的丢失体液和电解质的丢失,肠壁循肠壁循 环障碍、坏死和继发感染环障碍、坏死和继发感染最后可致最后可致 毒血症、休克、死亡毒血症、休克、死亡 肠梗阻分类肠梗阻分类1.按发生的基本原因按发生的基本原因 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 动力性肠梗阻动力性肠梗阻2.按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻3.按梗阻的程度按梗阻的程度 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻4.按梗阻的部位按梗阻的部位 高位肠梗阻高位肠梗阻 低位肠梗阻低位肠梗阻 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 常见病因常见病因1.肠粘连肠粘连2.肠扭转和肠套叠肠扭转和肠套叠3.腹腔肿瘤压迫，腹腔肿瘤压迫，肠肿瘤肠肿瘤4.其他：蛔虫、其他：蛔虫、粪块粪块、结石、异物、疝嵌、结石、异物、疝嵌顿顿粪石粪石肿瘤肿瘤扭转扭转嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠 常见病因常见病因 肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成、栓塞或血管受压等、栓塞或血管受压等但较少见但较少见 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 动力性肠梗阻动力性肠梗阻 常见病因常见病因1.1.麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻急性弥漫性腹膜炎、低急性弥漫性腹膜炎、低 钾血症、腹部手术后钾血症、腹部手术后2.2.痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻继发于尿毒症、重金属中继发于尿毒症、重金属中 毒、肠功能紊乱毒、肠功能紊乱 临床表现临床表现 痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭n单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻n绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 持续性胀痛。持续性胀痛。临床表现临床表现 痛痛n高位肠梗阻高位肠梗阻1.呕吐出现早、频繁，呈反射性。呕吐出现早、频繁，呈反射性。2.呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁。呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁。n低位肠梗阻低位肠梗阻1.呕吐出现较晚，为返流性。呕吐出现较晚，为返流性。2.呕吐物常为带臭味的粪汁样物。血运障碍时，呕吐物常为带臭味的粪汁样物。血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体。呕吐物为血性或棕褐色液体。n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性呕吐呈溢出性 临床表现临床表现 吐吐n高位肠梗阻高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显呕吐频繁，腹胀不明显n低位或麻痹性肠梗阻低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹腹胀明显，遍及全腹 临床表现临床表现 胀胀n完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气n高位肠梗阻高位肠梗阻n绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 临床表现临床表现 闭闭诊断诊断：n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n低位性肠梗阻低位性肠梗阻n完全性肠梗阻完全性肠梗阻 处理原则处理原则1.1.非手术治疗非手术治疗 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 、补液、记出入量、纠正水、补液、记出入量、纠正水 电解质及酸碱平衡失调、防治感染电解质及酸碱平衡失调、防治感染 2.2.手术治疗手术治疗 解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、肿解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、肿 瘤切除，坏死肠段切除等瘤切除，坏死肠段切除等 滴水双套管的护理滴水双套管的护理1.1.保持冲洗通畅保持冲洗通畅2.2.注意引流物性状注意引流物性状3.3.记录引流量的多少记录引流量的多少4.4.保持负压稳定保持负压稳定5.5.定期清洗吸引管及引流瓶定期清洗吸引管及引流瓶6.6.妥善固定，防止脱出妥善固定，防止脱出7.7.周围皮肤护理周围皮肤护理护理措施护理措施保持冲洗通畅保持冲洗通畅 持续持续灌注灌注观察吸引管中的水流情况、负观察吸引管中的水流情况、负压吸引声音，若不通畅可考虑调整内管的位置压吸引声音，若不通畅可考虑调整内管的位置必要时拔出内管刷洗后重新置入。必要时拔出内管刷洗后重新置入。护理措施注意引流物的性状注意引流物的性状 每日观察引流液的颜色、性状是否有每日观察引流液的颜色、性状是否有血液、血凝块、肠液、胆汁、胰液及时处血液、血凝块、肠液、胆汁、胰液及时处理。理。护理措施记录引流量的多少记录引流量的多少 精确记录精确记录24小时冲洗盐水的总量及引小时冲洗盐水的总量及引流瓶中的引流量流瓶中的引流量 ，两者之差为冲洗量。，两者之差为冲洗量。护理措施保持负压稳定保持负压稳定 a.负压过大造成组织损伤甚至出血负压过大造成组织损伤甚至出血 b.负压过小则导致引流不畅负压过小则导致引流不畅 c.0.020.04 MPa 可维持压力基本稳定可维持压力基本稳定 d.速度以冲洗液的颜色而定速度以冲洗液的颜色而定护理措施定期清洗吸引管及引流瓶定期清洗吸引管及引流瓶 保持管壁、瓶壁清洁，及时清除附着物；保持管壁、瓶壁清洁，及时清除附着物；保持瓶壁闭合、密封状态，必要时可更换保持瓶壁闭合、密封状态，必要时可更换新的管路及引流瓶新的管路及引流瓶护理措施防止滴水双套管脱出防止滴水双套管脱出 a.妥善固定妥善固定 防止脱出尤其术中置管者防止脱出尤其术中置管者 （前三天尤其注意）（前三天尤其注意）b.翻身时注意管路安置妥当，避免脱出翻身时注意管路安置妥当，避免脱出护理措施滴水双套管周围皮肤护理滴水双套管周围皮肤护理 a.分泌物较多时及时消毒清理、保持局分泌物较多时及时消毒清理、保持局 部清洁干燥部清洁干燥 b.管围皮肤红肿、压痛明显往往提示引管围皮肤红肿、压痛明显往往提示引 流不畅，局部有炎症流不畅，局部有炎症 护理问题护理问题1.压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床有关 2.皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：2.1口唇：与呼吸机管道压迫有关口唇：与呼吸机管道压迫有关 2.2双套管周围皮肤：与渗出液刺激有关双套管周围皮肤：与渗出液刺激有关 2.3上臂皮肤：与外周应用多巴胺有关上臂皮肤：与外周应用多巴胺有关 枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1.压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床有关平卧位时压疮好发部位平卧位时压疮好发部位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 2、侧、侧 卧卧 位位1.压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床有关仰卧位时压疮好发部位仰卧位时压疮好发部位压疮注意事项：压疮注意事项：勤交班勤交班 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤整理勤整理 勤更换勤更换 营养好营养好 护理问题护理问题1.压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床有关 2.皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：2.1口唇：与呼吸机管道压迫有关口唇：与呼吸机管道压迫有关 2.2双套管周围皮肤：与渗出液刺激有关双套管周围皮肤：与渗出液刺激有关 2.3上臂皮肤：与外周应用多巴胺有关上臂皮肤：与外周应用多巴胺有关 2.1口唇皮肤完整性受损：口唇皮肤完整性受损：与呼吸机管道压迫有关与呼吸机管道压迫有关n.减轻局部受压减轻局部受压n.皮肤破损处外用药物皮肤破损处外用药物n.口腔护理口腔护理n 防止管道堵塞防止管道堵塞n 保持局部皮肤清洁干燥保持局部皮肤清洁干燥n 外用保护剂外用保护剂 造口胶造口胶 造口粉造口粉 凡士林凡士林2.2双套管周围皮肤完整性受损：双套管周围皮肤完整性受损：与渗出液刺激有关与渗出液刺激有关n 长时间大剂量外周应用多巴胺长时间大剂量外周应用多巴胺n 人为因素人为因素 2.3上臂皮肤完整性受损：上臂皮肤完整性受损：与外周应用多巴胺有关与外周应用多巴胺有关 皮肤、肌肉组织的皮肤、肌肉组织的 血管收缩血管收缩 兴奋兴奋、受体受体 外周血管阻力增加外周血管阻力增加多巴胺多巴胺 升高血压升高血压 心、肾、肠系膜血心、肾、肠系膜血 兴奋兴奋DA受体受体 管扩张管扩张 增加脏器供血增加脏器供血 多巴胺药理作用多巴胺药理作用长时间长时间 外周血管收缩外周血管收缩大剂量大剂量 应用多巴胺应用多巴胺 血管内膜受损血管内膜受损外周外周 血管通透性增加血管通透性增加 药液外渗药液外渗 外渗局部血管强烈收缩外渗局部血管强烈收缩 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 渗出、坏死渗出、坏死 多巴胺造成组织坏死原理多巴胺造成组织坏死原理正确应用方法正确应用方法n无论多巴胺浓度大小，尽量选择深静脉注射无论多巴胺浓度大小，尽量选择深静脉注射n若选择周围血管时，应选择大血管若选择周围血管时，应选择大血管n同一静脉给药时间同一静脉给药时间 2小时，及时更换血管小时，及时更换血管n局部外敷血管扩张药物局部外敷血管扩张药物n严密观察静脉穿刺部位皮肤情况，如有异常严密观察静脉穿刺部位皮肤情况，如有异常及时处理及时处理n早期伤口早期伤口（红肿、疼痛、伴或不伴有水泡）（红肿、疼痛、伴或不伴有水泡）1.停止输液，回抽药液停止输液，回抽药液2.局部采用局部采用 50%硫酸镁溶液或硫酸镁溶液或 75%酒精溶液酒精溶液湿敷湿敷3.红外线烤灯局部照射，促进局部血管扩张红外线烤灯局部照射，促进局部血管扩张4.保护局部皮肤，抽出水泡中的液体保护局部皮肤，抽出水泡中的液体外外 渗渗 早早 期期 处处 理理 压疮压疮 烧烫伤烧烫伤 药物外渗药物外渗 手术清创手术清创 医生医生 自溶自溶 清创膏清创膏 去腐生肌药去腐生肌药 东方一号东方一号 藻酸盐藻酸盐、藻酸盐银、藻酸盐银 泡沫敷料泡沫敷料 纱布纱布 外外 渗渗 处处 理理坏坏 死死 组组 织织 处处 理理 透明贴透明贴 泡沫敷料泡沫敷料 保持创面温湿度保持创面温湿度 接近人体温度接近人体温度 利于肉芽生长利于肉芽生长 肉芽覆盖爬行肉芽覆盖爬行 痊愈痊愈肉肉 芽芽 组组 织织 处处 理理