老年透析患者护理

老年透析患者护理背景 近年来，透析人群中老年人比例显著增加。欧洲肾脏病学会（ERU-EDTA）登记1995年ESRD进入透析治疗的患者平均年龄56.8岁，其中大于60岁占52%美国大于65岁的透析患者已经从1974年的5%到1990年的38%升至目前的42%我国老年终末期肾病（ESRD）的发病率不断增长，超过60岁以上者已经占47.3%透析时机的选择透析时机的选择美国国家肾脏病基金会透析转归指导小组建议：当残余肾每周的尿素清除数低于20，相当于尿素清除率等于7ml/min,Ccr914ml/（min173m2）,用尿素和肌酐清除素的算术平均值计算的GFR低于是105ml/（min173m2）就应该开始透析治疗。适时透析！适时透析！透析模式的选择HDPD持续、缓慢的治疗，能很好的维持内环境和血流动力学的稳定性，虽然其单位时间清除毒素的效果不如HD，但平均每天的透析效果与HD是相同的。HD突出特点在于高效，能够在短时间内迅速清除毒素和体内过多的水分，纠正电解质和酸碱平衡。HD 老年血透患者由于动脉粥样硬化、营养不良等因素给自体动静内瘘的建立带来困难。常用内瘘是前臂桡动脉与头臂静脉吻合，老年人失败率高达56。老年人直接行肘部内瘘（肱动脉并行静脉吻合）优于任何其他形式的血管通路，早期失败率仅18，而前臂瘘大于20，血管移植建立动静脉为165。若不能建立肘部自体动静脉内瘘，用同种移植静脉作为血管通路则优于聚四氯烯的人造血管，并发症少，宿主血管的依从性好，技术操作容易。最常见并发症是血栓形成，常需血管成形术或搭桥术。部分老年患者无论自体或移植建动-静脉内瘘都困难，可选用持久性双腔导管作为长期血管通路的有效补充形式。透析血管通路的特点 老年血透患者由于血管通路功能不良或心脏病变，透析中常常不能达到理想的血流速度，加上容易出现低血压等不良反应，存在透性剂量不足的危险，如果透析不充分，不能有效清除毒素、维持容量及电解质、酸碱平衡，则并发症多，死亡率高。有报道，增加每次透析时间或增加透析频度，适当降低血流速度，在血压的控制避免高血压或低血压及透析充分性上均优于标准透析。因此更适合老年透析患者。透析血管通路的特点血管通路老年人由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素导致自身内瘘建立困难，失败率可高达56%内瘘存活时间明显低于年轻人 1 1，推荐肘部内瘘（肱动脉与并行静脉结合），推荐肘部内瘘（肱动脉与并行静脉结合），失败率低。失败率低。2 2，持久性双腔导管作为长期静脉，持久性双腔导管作为长期静脉血管通路的有效补充血管通路的有效补充 3 3，提早建立动静脉瘘，提早建立动静脉瘘，有足够的成熟时间。有足够的成熟时间。常见并发症透析中低血压透析中低血压心律失常心律失常营养不良营养不良透析相关的淀粉样变透析相关的淀粉样变并发症并发症-低血压低血压 足够的血容量 血容量迅速下降影响血压的因素 心室收缩射血 心脏代偿功能不全 低血压 外周阻力 血管扩张毛细血管再充盈率毛细血管再充盈率透析过程中血容量的维持有赖于组织间隙的水分到毛细血管内的再透析过程中血容量的维持有赖于组织间隙的水分到毛细血管内的再充盈率充盈率内瘘通畅内瘘通畅 密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。超滤率过大超滤率过大患者透析间期体重增长过多，单位时间液体的清除率增加，液体的患者透析间期体重增长过多，单位时间液体的清除率增加，液体的再充盈不足以维持一定的血容量再充盈不足以维持一定的血容量231干体重的设置不当干体重的设置不当过多的超滤脱水，导致血管内容量的显著下降过多的超滤脱水，导致血管内容量的显著下降2低血压的影响因素1透析液钠浓度透析液钠浓度透析液钠浓度低于血清钠水平时，经过透析液返回机体的血钠浓度透析液钠浓度低于血清钠水平时，经过透析液返回机体的血钠浓度低于外周组织内液体低于外周组织内液体内瘘通畅内瘘通畅 密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或密切观察瘘管是否通畅，检查吻合口扪及震颤或听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有听血管杂音，如有减弱应立即寻找原因，是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。栓子或血栓形成血压过低等原因以便及时处理。透前高血尿素氮水平透前高血尿素氮水平血液透析迅速、大量清除体内的尿素氮，常会造成血浆晶体渗透压血液透析迅速、大量清除体内的尿素氮，常会造成血浆晶体渗透压的显著下降的显著下降264低血清白蛋白水平低血清白蛋白水平血清白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质血清白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质5低血压的影响因素低血压的影响因素1低血压的影响因素2外周血管阻力的改变也会引起静脉血容量的变化醋酸盐透析液醋酸盐透析液 透析液温度透析液温度透析液钙透析液钙+浓度浓度 透析中进食透析中进食醋酸是血管扩张剂，其代谢产物腺苷对心肌有抑制作用，有研醋酸是血管扩张剂，其代谢产物腺苷对心肌有抑制作用，有研究表明某些患者使用醋酸盐透析时频繁发生低血压，改用碳酸究表明某些患者使用醋酸盐透析时频繁发生低血压，改用碳酸盐透析后明显改善。盐透析后明显改善。关于透析温度对血流动力学稳定性的影响机制，认为与皮肤关于透析温度对血流动力学稳定性的影响机制，认为与皮肤血液循环的改变有关血液循环的改变有关透析液钙离子浓度过低，使血钙浓度下降，造成了血管的扩张透析液钙离子浓度过低，使血钙浓度下降，造成了血管的扩张和心肌抑制。和心肌抑制。进食引起内脏血管床收缩减少甚至扩张，造成总的外周血管进食引起内脏血管床收缩减少甚至扩张，造成总的外周血管阻力下降以及内脏静脉容量增加，导致低血压。阻力下降以及内脏静脉容量增加，导致低血压。低血压的影响因素3自主神经病变 自主神经病变导致血管对加压刺激的反应下降，当血容量下降时不能有效的引起静脉及小动脉的收缩效应，不能使肾上腺髓质分泌更多的肾上腺素和去甲肾上腺素，不易维持血压有研究表明 大于65岁 65.9%副交感神经功能不全 小于65岁 33.3%大于65岁 41.5%联合副交感和交感神经功能不全 小于65岁 11.9%低血压的影响因素4尿毒症尿毒症长期透析长期透析老年老年低血压的影响因素5血管活性物质血管活性物质的变化的变化一氧化氮升高一氧化氮升高胰岛素升高胰岛素升高精氨酸加压素精氨酸加压素肾上腺髓质素肾上腺髓质素透析中低血压的防治透析中低血压的防治确定理想的干体重确定理想的干体重排除导致低血压的不利因素排除导致低血压的不利因素低温透析低温透析血液滤过或者血液透析滤过血液滤过或者血液透析滤过可调钠透析可调钠透析NONO抑制剂的应用抑制剂的应用干体重的评估客观的评价老年患者的干体重，要求透析患者不出现低血压及肌肉痉挛等症状，可采用在透析过程中检测实时动态血容量来设定患者的干体重。在季节变化时，老年人的衣物证件往往会造成干体重的评估出现差错，在临床工作中，应避免由于衣物增减造成的干体重的评估错误。排除导致低血压的不利因素超滤率要适当，血容量下降不超过1015%为宜，当体内水钠储留严重时，应增加透析时间及频率，避免超滤率过大。避免使用低钠透析液避免使用醋酸盐透析液有低血压倾向的患者不要使用低钙透析液透析中发生与进食有关的低血压者则透析中不要进食低温透析MAP mmHg温度温度低温透析使得皮肤低温透析使得皮肤血管收缩，且增加血管收缩，且增加了血管对低血容量了血管对低血容量反应的敏感性，使反应的敏感性，使外周血管阻力及静外周血管阻力及静脉紧张性增加！脉紧张性增加！可调钠透析钠曲线透析：选择合适的透析液钠离子浓度变化曲线，通过提高血浆晶体渗透压及促进细胞内水分向细胞外的转移，改善血管内的液体再充盈，提供了更好的血流动力学稳定性。在相同脱水量条件下，可调钠透析降低了血容量的下降速率，对收缩压有维持作用，透析后血钠浓度恢复到透析水平，避免了透析期间口渴，体重增加过多的现象。并发症并发症-心律失常心律失常诱发心律失常的因素1 1、心脏病变、心脏病变：有心包炎、左室肥厚、缺血性心脏影响传导组织），对血中的离子变化敏感，在透析中易发生心律失常。由于心肌缺血可发生低血压，并触发心律失常，对于这样的患者要应用抗心绞痛的药物预防。2 2、电解质紊乱、电解质紊乱：血液中许多离子的水平如钾、钙、镁的水平常常是不正常的，而且在透析过程 中常有一个迅速的波动，低氧血症也常伴随整个透析过程。3 3、服用洋地黄制剂、服用洋地黄制剂：是发生心律失常的高危人群，一方面与药物本身有关，另一方面与患者存在的心脏病变有关。有高血钾倾向的患者适当控制饮食钾的摄入，避免透析前的高钾血症及透析中血钾的浓度有较大波动。处理方法 与透析相关的心律失常，首先终止透析，将血液缓慢赶回体内。病因治疗，纠正低血压及电解质紊乱 快房颤/室上性心动过速 西地兰/胺碘酮 用药 室性心动过速 利多卡因/胺碘酮 窦性心动过速 受体阻滞剂 通常房性早搏不产生严重后果，不必急于用药，但频发或者多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病可能是产生房性快速心律失常的先兆，应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏意义较大，特别是多源性或频发性（大于30次/min）或呈二联律时要十分警惕。如在心包炎、心肌梗塞等基础上发生室性心律失常，要请心血管科协助治疗。对心动过缓的治疗首先要停用某些药物或减少某些药物的剂量（如-受体阻滞剂）。病窦综合征和高度房室传导阻滞，要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器。分不同类型治疗：慢性充血性心力衰竭，长期透析患者由于绝对或相对透析不充分，营养不良、贫血和其他危险因素下，使心肌损伤、排血量减少，产生浮肿。治疗床旁单纯缓慢超滤或血液滤过。水钠潴留性心力衰竭，适合各种类型血液净化，但血透简单，方便和经济，故多采用血透。高血压致心力衰竭，这类多数没有水肿，高血压多为肾素依赖性。治疗降压，最好静脉，快速有效控制血压，衰竭很快缓解。“心泵”衰竭，适合床旁缓慢超滤或血液滤过。多脏器功能衰竭，应用肾脏替代疗法（CRRT）。透析心力衰竭的防治营养不良发生原因尿毒症本身因素透析前已存在营养不良营养物质摄入减少代谢及内分泌紊乱血清瘦素水平增高感染代谢性代谢性酸中毒酸中毒胰岛素胰岛素代谢异常代谢异常矿物质矿物质代谢异常代谢异常氨基酸氨基酸代谢异常代谢异常并发症并发症-营养不良营养不良营养不良发生原因透析有关因素透析有关因素透析不充分透析不充分透析中营养成分丢失透析中营养成分丢失炎症反应炎症反应Kt/v1.2 PCR 1.0g/kg.d氨基酸、肽类、蛋白质氨基酸、肽类、蛋白质透析膜的不相容性透析膜的不相容性营养不良防治加强宣教营养物质的补充 热量 轻度活动状态 3540kcal/kg.d 感染、烧伤、创伤 45kcal/kg.d 蛋白质 血透患者 1.2g/kg 优蛋白为主 水、钠、钾 取决于残余肾功能及透析方案 钙 10001200mg/d 磷 8001000mg/d 维生素及矿物质 适当补充营养不良防治 重组人类促红细胞生成素：纠正贫血、纠正氨基酸代谢异常（提高必需氨基酸比例）肠外营养：尤其老年食欲特别差的患者 胃肠动力药：改善胃轻瘫、促进肠蠕动 碱性药物：纠正酸中毒，减少高分解代谢 调整透析处方，保证透析的充分性 使用生物相容性好的膜 应用重组人类生长激素 0.150.4U/kg.d并发症并发症-淀粉样变淀粉样变透析相关淀粉样变及预防 透析相关淀粉样变的发生主要与慢性肾衰时B2-MG清除减少或生增加有关，还有晚期糖基化终产物（AGE）修饰的B2-MG形成，并产生一系列生物学作用有关。防治：防治：选用生物相容性好的高通量透析膜，如AN-69，可通过吸附，对流滤过原理，增加对B2-MG的清除。早期外科手术治疗并发症。药物治疗：止痛，严重病例给予小剂量泼尼松（01mg/kg）.肾移植是治疗的根本方法。观察护理上机前监测患者的生命体征，对于透析前低血压的患者，应给与对症处理后使收缩压上升至100mmHg以上方可进行血液透析治疗。对于老年患者，还要注意透析前夜及上机前的降压药物，要根据血压情况给予停药或者减量，在透析过程中每15-30分钟监测血压，脉搏及心律的变化，根据血压变化给予对症处理。如果患者出现头晕、心慌、出汗，打哈欠等低血压的症状时，要及时给予处理，同时警惕由于血压降低引起的动静脉内瘘的闭塞。观察护理透析中加强监护，谨防意外的发生 老年患者机体敏感性差，反应迟缓，透析中卧床进食，要防止诸如烫伤、呛咳等意外事件的发生，躁动的患者还要防止坠床;加强血管通路的监管和护理;给予心理护理小 结 由于老年患者心血管功能极不稳定，护理应从细微处着手，建立良好的医患关系，密切关心患者的心理状况，消除思想顾虑，增强其战胜疾病信心。提供全程的优质服务，同时指导病人正确用药及合理进食。严密观察病情变化，随时发现不适给予准确、及时的处理，是防止和减少透析并发症，保证血液透析及生活质量的关键。thank you for your listening