跟骨骨折微创内固定术治疗

跟骨骨折微创内固定术治疗摘要：目的探讨跟骨骨折微创内固定术治疗过程，并观察疗效。方法选取63 例 （67 侧）跟骨骨折病例，根据分型选取闭合复位经皮钢板/螺钉内固定术进行治 疗。结果 共 59 例患者获得 918 个月的随访，术后跟骨 Bolher 角和 Gissane 角除 外，其余各型与术前比较差异均有统计学意义（PV0.05）.根据Creighton- Nebraska 跟骨骨折评分标准，钢板与螺钉病例术后功能评分优良率分别为81.82% 和82.76%，差异无统计学意义（P0.05）。结论跟骨骨折内固定术治疗结果满 意，疗效确切，推广价值较高。关键词：跟骨骨折经皮钢板内固定经皮螺钉内固定微创内固定术跟骨作为最大的跗骨，其骨折发生率约占人体骨折的 2%，约 75%为关节内 骨折，致残率在 20%以上。其治疗应以准确复位、有效固定、微创干预为原则。 本研究旨在探讨微创内固定治疗跟骨骨折术式，并观察其临床疗效。1.1 研究对象选取2013年 2月至2015年 3月在我院确诊为跟骨骨折的住院患者，共 63 例（ 67 侧）。1.2 纳入及排除标准1.2.1 纳入标准 确诊为新鲜闭合性跟骨骨折而行手术治疗的患者。1.2.2 排除标准 拒绝手术或不能耐受手术者；合并下肢其他部位骨折者；合并有严重心脑血 管、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统、恶性肿瘤等严重原发性疾病及精神病 患者；孕妇、发热、凝血功能障碍者。1.3 治疗方法1.3.1术前常规拍摄患肢跟骨侧、轴位片，及 CT 平扫+三维重建。入院后均抬高制动患 肢并早期冰袋冷敷及连续静滴甘露醇、七叶皂甙钠等药物对症消肿，待跟骨外侧 皮肤出现皱褶皮纹征时行手术治疗。1.3.2 术式采用腰硬联合麻醉，取健侧侧卧位或俯卧位，患肢上止血带。常规消毒铺巾 闭合撬拔复位。根据骨折类型，取Schanz针在跟骨结节部沿跟骨纵轴钻入， 术者一手握持患足远端并跖屈，并从跖侧顶压跟骨前部，另一手握住Schanz针向 跖侧推压，与肢体近端相对牵引、撬拨复位恢复 Bolher 角及高度；横向钻入 1 枚 Schanz针并随之纠正内外翻畸形牵引下横向挤压以调整跟骨宽度，并以克氏针 维持骨折复位状态。 若骨块嵌插严重或伤后术前时间过长而导致复位困难，可配 合“摇法”以松解骨块。术中透视跟骨侧位、轴位及 Broden 位，以确认骨折复位 情况。术式 1 （经皮钢板） 透视下皮外定位钢板及钉孔的位置，分为跟骨前方切 口、距下切口及体部纵切口，长约3cm。先按体部纵切口切开皮肤直至皮下，以 骨膜剥离子潜行分离形成皮下隧道，上至跟距关节，前至跟骰关节。将钢板经皮 由后向前置入隧道后，分别切开前方切口及距下切口，经皮寻找预置螺钉的钉孔。 必要时可扩大距下小切口以直接撬拨复位跟距关节面及进行塌陷部植骨，其后先 于距下切口处自跟骨外侧壁斜向载距突拧入 12枚螺钉，以支撑关节面并维持复 位形态，再于前方切口及体部切口分别拧入 23 枚螺钉，在跟骨前部、载距突、 跟骨粗隆钻入螺钉进行固定。经透视复位固定良好后，勿放置引流管、全层缝合 并弹!力绷带外包扎。（图 1图 4）.术式 2（经皮螺钉）： 在跟骨结节内外侧、垂直原始骨折线钻入 2根导针， C 臂机透视确认导针位置满意、测量长度、做小切口，经导针拧入 2 枚 , 纵轴贯穿 跟骨长轴的空心钉；在跟骨后关节面外下方由外至内钻入 12枚空心螺钉，直至 载距突部，以支撑塌陷的关节面、横向稳定跟骨外形及维持跟骨宽度。为防止空 心钉内陷，必要时可加用垫圈，同时必须经切口部确认横向螺钉对腓骨肌腱无压 迫作用。检查满意后，拔除导针、斯氏针、缝合切口。本组病例均采用钛质中空 全/半螺纹加压螺钉。1.3.3 垫高伤肢，早期积极鼓励患者进行患肢各关节主动活动；使用抗生素 预防感染，并联合“肢伤一方”加减口服以活血化瘀、消肿止痛、 2 周后术口拆线。 随访中，视情况嘱患者伤肢由部分负重过渡至完全负重。1.4 疗效评定 住院期间收集患者骨折类型、切口并发症等资料，结合手术前与术后即时复 查之。线片评价Bolher角Gissane角的变化。术后定期门诊复查，并在术后1年返 院拆除内固定时采用 Creighton-Neberaska 跟骨骨折评分标准评估功能。得分 90100分为优；8089分为良；6579 分为可，64分以下为差。1.5 统计方法采用SPASS19.0统计软件进行数据的统计分析。手术前后比较采用t检验， 以PV0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 临床资料63 例患者（67 侧）中， 男36例（占57. 14%），女27 例（占42.6%），年 龄1694岁，平均36.5岁，其中大于60岁者 4例，单侧59例，双侧 4例，涉及 37侧左足和 30侧右足。术后随访时长918个月，平均12.6 个月。患者多为高处坠落致伤，均为新 鲜闭合性骨折， 伤后至术前时长 316，平均 7.2 天。2.2 经皮钢板病例分布 经皮钢板36侧病例中，随访侧数为33侧， 3侧病例因失访而脱落， 5侧病 例出现并发症， 3侧病例术后1年出现距下关节疼痛等创伤性关节炎的表现，其 中2侧（IV型）因过早自行完全负重而出现复位丧失；1侧（IV型）病例在术中 因复位不良而改选“ L”型切口以开放复位，仍予记录为并发症之一；1侧（口型） 为术中损伤腓肠外侧皮神经而导致跟骨外侧皮肤麻木； 其余病例并无术口皮肤坏 死感染、神经瘤、腓骨肌腱炎等并发症出现。 患肢完全负重时间为812周（平 均9.5周）。 见表1。表 1 经皮钢板病例分布注：术前与术后比较，PV0.05。2.6 经皮钢板与经皮螺钉病例术后功能评分比较 表5结果显示，经皮钢板与经皮螺钉术后功能评分优良率分别为81.82%和 82.76%，差异无统计学意义（P0.05）。表5经皮钢板与经皮螺钉病例术后功能评分比较3讨论自1902年Moresti首倡经外侧切进行切开复位”后至今，“I形外侧延长 切口切开复位内固定已成为跟骨骨折最常用的术式。近年影像及相关技术的迅猛 发展致使微创术式越发得到骨科医师的青睐。Smerek等认为SandersIIB型骨折 经皮螺钉和外侧钢板固定后的强度无显著差异，而前者可有效避免相关软组织并 发症。Weber等认为：对于SandersII、III型骨折，小切与“I形切的关节复 位和力线纠正效果无显著差异且并发症明显减少。目前微创治疗跟骨骨折大致有 以下几种方式：经皮撬拨或有限切开复位固定；透视或CT引导下经皮复位 螺钉内固定；小切复位和微创钢板固定；外固定支架固定技术，如 Ilizar(固定架等；(距下关节镜辅助跟骨骨折的经皮复位内固定，及对部分严 重跟骨骨折行距下关节融合术。临床上应整体考虑患者的骨折类型、全身及局部 情况和科室的技术条件择优选之。本研究中经皮锁定钢板术式适用于对SandersIIIV型经撬拨复位后位置良好, 特别是骨质疏松的患者；禁用于粉碎塌陷较重、无法良好复位的SanderSV型及 前结节粉碎者。该术式对SandersII、III型骨折术后功能评分良好，无1例 伤裂开、伤裂开、皮缘坏死和感染，生物学效应良好；其治疗SandersIV型 骨折的并发症发生率虽高达60%，优良率仅20%，但由于样本量较少，且脱落病 例比例较大，患者均因年龄较大依从性较差而导致复位的丧失，故尚未能否定其 治疗的有效性。该术式软组织损伤小，距下小切必要时可延长以直接撬拨复位 跟距关节面及进行塌陷部植骨，体部纵切亦可延长移形为“I形切以更换术式, 故较为灵活。而本研究中经皮螺钉术式适用于Sanders II型骨折；Essex-Lopresti型 骨折；Sanderslll型伴舌型骨块的骨折，其中央塌陷较完整者部分依从性较 好、经手法撬拨复位位置维持尚可的SandersIV型骨折患者；患肢皮肤软组织 情况较差、切开后并发症发生率较高者。禁用于：骨折块较小的III型和粉碎塌 陷较重的IV型跟骨骨折；伴有前结节粉碎者。该术式操作简单、固定相对可靠、 软组织干扰最小、切小、感染及坏死率低、固定物易于拆除，对于SandersIV 型骨折优良率虽为100%，但其样本量较少，且末次平均评分分别为80分及81分，尚未能证明其适用于SandersIV型骨折。综上，对于 SandersIV型骨折，本研究的2种术式仍当谨慎选用。比较2种术式，对于依从性较好、无明显骨质疏松、单跟骨骨折、皮肤及软 组织条件差的患者，本研究多选择切相对较小的经皮螺钉术式。然而其固定仍 相对欠牢靠，对部分Sanderslll、IV型骨折无法良好固定，故术后患者下地负重 时间多晚于钢板固定者。应当注意的是，临床中切忌盲目追求小切而忽视患者 的预后，Poeze等细致分析1656例跟骨骨折后认为，术者的经验与患者的预后具 有显著相关性。就微创术式而言，术者应当充分理解骨折的损伤机制及三维形态， 根据具体病情选择合适的术式，顺序复位，而术中暴露范围的局限性及透视的技 巧亦是需要初学者经过学习操作曲线后方能适应及灵活掌握的。参考文献1梁军跟骨关节内骨折的治疗J天津医药，2012,40 (6) :6382俞光荣跟骨骨折的治疗策略J上海医学，2005,28 (7) :541