电子病历讲标稿

电子病历讲标稿首先第一个问题，电子病历怎么用的是不是真的能提高医生的工 作效率好现在登录我们的系统，打开医生工作站，让我们从未设置住院医生 的患者列表接管一名患者，我们认为他患2型糖尿病，双击患者进入 我们一生最常见的病历书写界面。首先映入大家眼脸的就是我们病历 首页，这部分区域就是我们书写病历的区域，左边是我们这个病人的 整本病历资料，包括大病历，病程记录等等，上边呢是我们软件的菜 单和工具栏，整体界面非常的清新，直观。我们都知道接管患者首先 要完成的就是在24小时之内完成入院记录，接下来就需要大家看一 下我是怎么写入院记录的。第1我们就是基于模版的点选操作。什么意思呢，首先我们右键选取模版，大家看这个方框内是我们 内分泌科特有的和全院通用的大病历模版。为什么叫基于模版的点选 操作呢，让我们来看一下模版是什么样子的，我们选择2行糖尿病。 大家可以看到，以前需要我们每次都要书写的一些大病历共性部分都 出现了，是这样我们这些共性部分做到模版内，避免的医生的繁重书 写。然后我们继续来完成这份大病历。患者的基本信息，直接从咱们医院的HIS系统提取，无需书写。主诉，糖尿病典型症状3多1少，但是这人没有出现体重消瘦的症状， 我们只需点击此处，把体重消瘦划掉。持续5年，加重3年。主诉完 成。现病史，患者10年前，因饮酒，我们选择饮酒，出现三多的症状，每 日饮水5000ML。等等剩下的部分都是这样点选操作。我们默认的 都是正常的阴性体征。哪里出现阳性我们只需点击勾选即可。同理下边的，既往史，个人史，家族史，包括我们的查体，我们都默 认为阴性体征，哪里出现阳历我们只需点击勾选。假设我们都认为是正常的，就这样我们就能把这份病历写完，让我们 回顾一下，我们写这份大病历只需选取模版，在模版的基础上点击勾 选就能完成。和咱们以前用过的哪种WORD书写和纸质病历那是有 根本上的区别，现在大家估算一下，用这种方式书写病历，那效率是 不是有提高，我们给大家计算过，以前大家完成一份大病历需要用40 分钟-1个小时之间，现在用我们的电子病历我们只需4-6分钟，比以 前提高了 10倍。第2和其他系统无缝对接我们知道医生写病历时还有一件麻烦事就是开医嘱单，检查单， 化验单，等等而且还需要把这些单据贴在病历上，现在我们电子病历， 建立在医院信息管理系统的基础上，与各子系统高度融合，无缝链接， 促进了数据的交换和提高了信息的利用率， 首先大家刚才可以看见我们的患者基本信息从HIS系统直接调用过 来，这份病历里边的所有个人信息都不需要我们填写，自动填充，其 次像大病历的辅助检查，我们右键选取临床数据提取窗口，我们就可 以把检验，检查报告写回病历。非常的智能方便。第3,我们有丰富的在线知识库的支持。使医生写病历既是工作的过程又是学习的过程。首先就是我们的 模版，我们的模版是我们10几年来和各个医院沟通学习总结下来的 精华，同时我们还聘请了大量医学专家专门为我们制作模版，譬如协 和医院和同仁医院，当然还包括一些专科医院的医学专家，比如积盛 京医院等。使我们每个医生都是站在巨人的肩膀上来书写病历，让每 位医生写出来的病历都是专家级的。而且我们的模版是可维护的，我 们可以为咱们医院做，其次呢医生自己也可以制作。其次让我们来写 一份糖尿病的首次病程记录模版。大家可以看到，患者的基本信息和 查体的情况直接从大病历里提取过来，无需我们再重复书写，包括诊 疗计划和鉴别诊断。当然这里我们在制作模版的时候把诊疗计划和鉴 别诊断已经制作里边了，假如我们没有制作里边的话我们点击鉴别诊 断我们选取内分泌科室关于糖尿病的诊疗计划就可以写回病历当中， 为医生节省了大量的工作时间，再次呢我们还有关于，药品，法律等 常用的在线知识库。我们可以随时查阅一些药品实用情况和法律法 规。总上我们书写我们的病历呢，第1我们基于模版的点选操作，操 作简单，第2我们和其他医院系统无缝对接，共享便捷。第3我们有 丰富的知识库，学习方便。在这样的情况下我们刚才的第一个疑问我 想应该解决了，在于书写效率上我们是极大的简化了医生的工作效 率。下边有的领导可能想第2个问题了这样书写出来的病历你们是怎么控制它的质量的能控制的了 么？说到这里呢我们不得不说说我们以前的质控方式，传统的手工书写病 历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后 质量管理或部分（抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手 写病历的检查主要是检查病历书写格式是否完整、是否有缺项、笔迹 是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检 查出来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对 写病历的医务人员进行考核、处罚，很难达到质量实时动态持续改进 的目的。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特 点，按卫生部、各省市、自治区卫生厅和医院的要求，对各项质量监 控指标实行实施动态过程监控。第一我们事前能职能屏蔽一些医生常犯的低级错误。比如说病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）， 生命体征不合法等等，我们会自动检测出这些问题，当时提醒。把低 级错误扼杀在摇篮之中。第二我们在医生在完成病历整个过程当中对病历内容信息的全面动 态监控包括病人基本信息，入院记录等全部病历信息。依据卫生部、 卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对 病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面 实现监控。临床医生开机动态提示,督促医生按时完成各项病历记录， 实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项， 提示和要求医务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无 须事后检查。医院领导、质控部门、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。譬 如咱们的三级诊问题。第三我们完成病历之后可以对电子病历的自动评分分级当我们认为病历完成以后可以对电子病历进行自动评分分级。向住院 医生、上级医生、医务和质量管理部门、医院领导提示反馈。住院电子病历的质量管理，进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方法