结肠镜操作技巧

1 结肠镜单人操作法插入技术与技巧 结肠镜单人操作法插入技术与技巧姜泊 刘思德 潘德寿 周殿元结肠镜插入技术分为两种，一是在我国广泛采用的双人操作法(two men method)；另一方法为单人操作法(one man method)；是由美国学者Waye1 ,Shinya2 于七十年代后期先后创立的方法，也是近年来在国外被广 泛采用的结肠镜检查技术。这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中，检 查者为一个人，用其左手控制角度、送气/水、吸引，同时用右手插入及旋 转内镜，遵照不使肠管过度伸展的原则，通常是一边进行肠管的短缩化一 边进行插入。单人操作法历经20 余年的实践, 不断改进并逐步完善了操作 理论及技巧，操作方法已臻成熟。随着结肠镜的结构、性能的不断改进， 以及放大内镜的临床应用，单人操作法的推广应用日显重要，其主要原因 有二：(1)放大内镜的应用要求操作更为精细，尤其是对微小病变的观察， 要求术者具备高超的操作准确性，使镜头尽可能贴近病变，以观察病变的 微细结构。在这种技术的要求下，只有单人操作才有可能达到。而双人操 作则由于两人的配合难以十分准确, 所以很难达到精细观察的目的；(2) 单人操作由于操作手感明确，可以避免粗暴动作，病人痛苦小,安全程度高。 由于上述原因，欧美国家早已全面推广；在*，80 年代初在几位热心单 人操作法先驱者的推广下,克服各种阻力3,目前近9 5%的内镜医师采 用单人操作法。在我国，尽管1982年美国学者Waye和*学者冈本平次(Sh inya式单人操作法)先后来我国表演单人操作法；后来，迄今远未推 广,仅有少数医院在应用。但随着近年来国际及国内内镜会议上不断安排单 人操作法示范表演, 工藤進英又多次来华推广，广大内镜医师已认识到单 人操作法的优越性,推广单人操作法势在必行。纵览 Waye ,Shinya 以及 *学者的单人操作法，我们认为“轴保持短缩法”(改良Shinya操作法)， 易懂易学，因此，本章以工藤進英的结肠镜插入法从初学者到熟练者 4一书为蓝本，结合我们的实践体会5，介绍如下。一. 结肠镜单人操作的基本技术 主要是通过内镜的操作和肠内气体的的调节，使结肠缩短变直，结肠镜便 可顺利地通过乙状结肠、降-乙移行部、脾曲、肝曲送达盲肠及回肠末段； 并可全面地观察到肠壁及皱褶里面的情况。为此要求术者必须在操作过程 中使手部动作能够准确无误地传递到内镜的前端，随心所欲地进行操作并 观察到肠腔内每一个部位。另外，只有能够随意地控制病变处与内镜之间 的距离，并保持适当的间距，才能够进行充分并仔细地观察病变；并能对 准病变拍摄清晰的照片。在腺管开口类型(pit pattern)的放大观察时，如果 无法保持适当的距离则对不准焦点，是不可能得到准确的信息的。另外， 在内镜治疗过程中，如果不能随意地控制内镜的前端，让其毫无阻碍地接 近病变，那么这种内镜的治疗本身就存在着危险性。因此，熟练的掌握单 人操作的基本技巧极为重要。其基本技术如下。（一）操作的基本姿势 患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆 放在便于术者 观看的位置。通常放在患者的头部上方。为了便于检查，应使用操作空间 较大的检查台。对检查台高度的选择因人而异，台子过高会影响检查，过 低又会导致姿势的歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作的高度。 另外，对于检查医生来说也应采取一种既轻松又不费力的姿势，挺直腰板， 左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门 2030cm 处的内镜镜身软管（图 -1）。（二）缩短肠管与取直镜身 在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在 缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能 够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而 无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入 镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠图 1. 肠镜单人插入法基本姿势 插入法的基础。将内镜插入弯曲的肠道，内镜镜身会出现一些暂时的偏离 现象，必须不断地将偏离的镜身纠正到直线状态。尽可能避免在镜身偏离 状态下继续插入。为了让肠道缩短后再插入内镜，最重要的一点在于随时随地拉回（pull back） 内镜。在弯曲处，如果用力推入内镜，可以使肠管伸展成袢，如果继续向 前推进，患者势必疼痛明显，而且在下一个弯曲处会比上一次更疼。而镜 身不断地在偏离状态下推进会使插入越来越困难。在弯曲处适当地调节肠 腔内气体量（气体要少！）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。 在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处， 按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身 的直线状态，尤其是在肠道容易弯曲、伸展的乙状结肠和横结肠处更应如 此（图 2）。（三）内镜的自由感 内镜操作的自由感是指在肠镜操作过程中，当右手的动作准确地传递到内 镜前端时的一种内镜操作时的感觉，通过内镜的自由感可以确认镜身是否 保持了直线状态。具体地说，如果右手将内镜推进1cm则前端向前1cm，如果退出1cm则内镜的前端就倒退1cm，如果旋转10度角则前端就旋转10度，这是一种完全没有阻碍感觉的状态。如果形成袢曲，则自由感就会 消失。另外，既使没有袢，如果有扭曲的现象，也会导致同样的后果。在 通过最难的 C 型肠管，使用蛇行滑降技术时，保持自由感尤为重要。在镜 身取直状态下的这种内镜的自由感也就是采用镜身取直缩短法的效果。（四）Jiggling技术（快速往返进退内镜）通过轻微地前后移动来确认内镜的自由感，同时还可以调整一些轻度弯曲 和扭曲。而运用 Jiggling 技术可以使冗长的肠管缩短和直线化。其操作要 领是：将内镜退回数厘米，消除肠管的过度伸展，在这种状态下，前后迅 速移动内镜，通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。此方法 适用于任何将肠管缩短、直线化的情况，但必须抽出肠内过多的气体，使 肠管恢复柔软和收缩功能。图 2.Jiggling 技术示意图（五）回转复位 无论需要多大角度，如果将镜身向右方旋转180度，再向左方旋转180度， 按道理应该是能够覆盖360度的范围。而实际上也很少需要如此大的角度， 由于旋转度与角度操作相配合，既使再大的弯儿也能越过。旋转操作就好 象操作汽车方向盘一样，需要注意的是旋转后要立刻转回一些。（六）右手握持内镜距离适当握持镜身的位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门2030cm左右的地方， 这样便于保持镜身的直线状态。另外，还有一个好处就是可以以肛门为支 点利用杠杆原理，这样不需要用很大的力，就可以轻松地移动内镜的前端。 如果握持内镜的位置距离肛门过近，内镜则难以旋转。二. 单人操作法的插入技巧（一）保持适当距离适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。如果距离太近，则眼前 一片模糊，不知是身在何处，但如果过度退镜又会把内镜拔出来。遇到这 种情况，应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够 的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走 行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。由此可以看出保持适当的 距离是内镜插入的先决条件。如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内 腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。 另外，损伤了粘膜，将有碍于发现微小的病变。原则上，在无法辨认内腔 时是禁止继续插入内镜的。如果乙状结肠形成急峻的弯曲时，通常可通过 吸气或采用手法将乙状结肠向上托可将其锐角变为钝角从面顺利通过。遇 到插入困难的时候，可通过更换体位，利用肠管的走势和重力的作用，缩 小弯度，进行取直镜身缩短肠管的基本操作。如果为了辨认内腔而注入过 量的空气，会使肠管扩张、伸长、变硬，弯角变（更）锐，以致结肠镜的 插入越来越困难。因此，操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如 皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向 至为重要。（二）旋转镜身与角度的协调操作 内镜向左右方向的转动，主要由右手转动内镜镜身软管来完成。调角度钮 使内镜前端向上或向下，如果再加上旋转镜身，前端便可以左右转动。 当插入到乙状结肠，肠管处于弯曲状态，看不见前方肠腔时，应向上打角 度并向右旋转镜身，再稍稍向后拉便可看见肠腔。当然除此以外，还存在 着其它的组合方式，但是，尽可能采取这种基本方式。从脾曲部向横结肠 插入时，因肠腔位于左侧，其基本方式与此正相反，即向上调角度并向左 旋转镜身，再稍稍后拉。图 -2 通过弯曲部的进镜要领 左图：肠腔向左 右图：肠腔向右 示意图： a：见肠腔向右；b:调角度头端向上，右旋镜身旋转度与角度的关系：让患者朝左侧卧，插入内镜后，如果不旋转内镜镜 身只是向上打角度，则前端会转向患者的右侧。如果向右侧旋转内镜，则 前端会经过腹壁侧转向患者的左侧。相反，如果向左旋转则前端就会从背 部转向左侧。例如直肠一乙状结肠移行部（RS）,肠道的走势一旦从直肠 转到背部然后通向患者的左侧，则此处的插入手法是从中间状态向上打角 度并向左旋转90度，便进入Rs,如果再向左转90度，则丝毫不使Rs伸 展，内镜就能够插入乙状结肠。通常在检查中要求医生们按照大肠的走势 来协调转度与角度的操作。（三）吸引 当插入内镜时通过吸引来减少肠腔的气体量，常使肠管向肛侧收缩，形成 相对地插入是重要的操作之一。抽出肠内气体，伸长的肠管便会自然缩， 像手风琴风箱样套叠在镜身上，视野中可见内镜向肠腔深处推进；从而不 仅使内镜的相对插入成为可能，而且是贯穿观察、处理、检查等方方面面 都有着重要意义的操作。通过吸气收缩肠管使内镜前端接近要通过的皱褶 处，并穿越急峻的弯曲部位，是镜身取直缩短法重要的操作之一。当内镜 前进到脾曲、肝曲已看见内腔却难以前进时，通常通过吸气使肠管缩短， 过锐的弯角变为钝角，可以较容易地推进内镜。 在操作过程中应尽可能避免过多充气，过多的空气将会使肠管伸展，而出 现了锐角弯曲。所以首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。由于吸气而使内 腔彼此靠拢。与此同时肠管短缩并相对变直，从而取得了与推进内镜相同 的效果。（四）变换体位与手法推压 多数情况下，患者始终以左侧卧位姿势将内镜插到盲肠。但是，如果 SD 结肠移行部、脾曲、肝曲等部位的弯曲程度很锐时，更换患者的卧姿常会 十分奏效。它可以利用重力作用改变肠管的走行方向，使内镜的插入操作 顺利进行。哪个方向的卧姿能使肠管弯曲部的角度增大（锐角变为钝角）， 就取哪个方向。内镜到达各部位时患者应采取的体位一般是：到达脾曲之 前保持左侧卧位；脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位；自横结肠中央部至 升结肠末段取左侧卧位；从升结肠末段到盲肠之间选择左侧卧位或仰卧姿 势是最合理的体位。但基本上保持左侧卧位的姿势就足够了，更换卧姿的 方法对肠管较长且弯曲过度的患者是极为有效的方法之一。少数肠管过于迂曲、冗长，或有肠粘连时，变更体位也很难使锐角弯曲转 为钝角，此时由助手在受检者腹部相应部位进行推顶按压手法常能立竿见 影，顺利通过（详见双人操作法页）。然而，这种防袢、解袢的手法是凭经 验、手感操作的，常要花费很大力气、很长时间才可能成功；这种手法如 在荧光透视下进行，可在较短时间内轻松地完成；但有受曝X线的危害。1999 年, Olympus光学株式会社借鉴电磁波原理开发的汽车定位装置（car navigation ,力一 t ）开发出“插入形状观察装置（colonoscope navigatio n） ”，协作的内镜专家 多田正大 命名为“口口 tL”它具有 X 线荧光透视的效果，却无遭受辐射的危险6。术者和助手可根据监视器 上结肠镜的走行、袢曲的立体形状，调整插镜方式和防袢手法，常能顺利 地防止打弯、结袢和解除袢曲，结肠镜常能在短时间内，无痛苦地送达回 盲部。三. 大肠不同部位的通过方法（一）直肠一乙状结肠交界部（Rs）的通过方法于 Rs 部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过皱褶，随即于右侧发现第 二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。于 Rs 部位推进结肠镜将其前端送入乙状结肠后，会使乙状结肠伸长，导 致插入困难。通常是在内镜进入乙状结肠前的 Rs 部位就开始进行缩短肠 管，充分抽出空气，退拉结肠镜，并进行镜身取直缩短的操作。如因肠粘连等原因难以通过 Rs 部位时，可变换成仰卧位以改变肠管的走 行和肠内积气的位置，使结肠镜容易插入。一旦遇到充分退拉内镜并在抽 出肠内气体后仍不能越过 Rs 部位时，可以在确认肠管走行方向，看清粘 膜的前提下弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑进。此种滑进技术有一定危险 性，应谨慎操作。（二）乙状结肠、SD弯曲部的通过方法及要领1. 回转穿行术 采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过弯曲明显的部位后，下一皱褶通常 位于相反的方向。因此，在越过一个弯曲部后立即采取调角度和旋镜操作， 并有节奏地对准其反方向，就能高效率地越过皱褶部分。这种方法是在管 腔中接近直线地曲线推进，走最短距离，将皱褶一一推开前进。也称之为 回转穿行技术（或蛇行通过技术）。同时注意肠道气体量的调节，并保持内 镜与粘膜间的最佳距离，即内镜前端不要碰到弯曲部正面的肠壁，且同时 能越过时，要抽出肠内气体，使弯曲的肠管缩短变直，退镜时内镜又呈直线状态。 然后在下一段管腔出现之前开始调角度、转动镜身，反复回转穿行技术操 作，便可通过乙状结肠。角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过大 过猛。（弯曲部的基本穿越方法示意图）2.右旋短缩技术（right turn shortening technique）右旋短缩技术是指一边有意识地退拉内镜一边右旋内镜，使乙状结肠缩短 直线化过程中插入结肠镜。在不断地右旋内镜的同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不 伸展的状态下到达SD弯曲部，顺利插入降结肠，尤其是决在部分医师在 刚开始进行肠镜单人操作时，如不注意右旋短缩技术，将会在乙状结肠形 成袢曲，而此时则应采用右旋镜身，并同时向后退镜，可将绝大部分的乙 状结肠袢曲解除并形成镜身相对直线状态。在稍微用力把内镜的前端推至SD弯曲部尽头的状态下，向右旋转内镜， 缩短乙状结肠并使之直线化。这种方法总称为右旋技术（right turn shortening technique）。这种方法在多数情况下采用字面所表示的右旋方 式实现结肠缩短和直线化，但有时也在内镜镜身形成袢曲的状态下利用左 旋方式将肠管变直，有时还可根据具体情况采用右旋、左旋交相使用的方 式。笔者认为，在肠镜插入过程中，尤其在乙状结肠通过后或脾曲通过后，约 有 60%的插入结袢，而右旋缩短技术在此时的应用极为重要，通过右旋镜 身及向后退镜，可使绝大部分结袢消除并取直镜身。图-4右旋缩短技术示意图 （三）脾曲通过方法 当内镜前端到达脾曲时，多数经验不多的内镜医师常在乙状结肠形成袢曲， 无论怎样推进内镜，其前端再也不能前进，此时应先在脾曲部向后退镜至 不能退出前端并能使内镜呈直线状态的程度。内镜达脾曲时的直线长度为 40cm。技术熟练的医生可在内镜深入至这个长度时已达脾曲。因此，当内 镜插入 60cm 左右时，说明直线化的操作不充分或提示乙状结肠形成了不 自然的袢曲，如果不解除，就难以继续向横结肠深入。应先从内镜镜身的 自由感，实行肠缩短操作时内镜插入的长度确认是否已深入到脾曲。然后， 尽量抽吸肠管内的空气吸住右侧的内腔，并立即左旋内镜。横结肠的内腔呈三角形，如能确定那是一个无皱褶交叠的年轮状直线状清 晰的内腔，就可以认定是横结肠。如果横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠， 或退回很远的时候，可以试行以下各种方法：（1）充分向后拉内镜以免乙 状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸直，缩短；（2）让患者变换体位，仰卧 较之左侧卧，右侧卧较之仰卧更易插入；（3）请助手协助按压患者腹部， 这是为了防止乙状结肠打弯，通常从患者右下腹部向脐下部按压；（4）有 条件选用可变镜身软管硬度的电子结肠镜（Olympus: CF-240AL/I, CF-Q240AL/I,CF-P240AL/I）,防止过脾曲时乙状结肠段镜身弯曲。123图 5. 脾曲通过方法:1. 在紧挨脾曲部确位，使内镜直线化，镜身的自由感 和肠缩短后内镜插入的长度（40cm）之后，充分抽吸空气调角度向上并右旋 内镜后，立即向左反旋转内镜。 2. 穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一 边左旋内镜，便进入横结肠（其内腔呈三角形）。 3. 为使脾曲部的弯曲钝角 化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜镜身保持一致的同时，向内插入。（四）横结肠通过方法 横结肠的内腔呈三角形。在这个部位上，大多数情况下只要推进内镜其前 端便不断前进，或采用相对插入法，即一边抽吸肠内气体内镜便可自动前 进。如果过长，常因横结肠下垂在中央部形成锐角的弯曲。要想通过这种弯曲 部，就需要象通过乙状结肠一样采取肠管缩短法。可采取左旋内镜同时向 后退镜的操作。横结肠与乙状结肠不同，其通过通常以内镜的左旋为主要 操作，而且缩短袢也比较容易。一般说来,横结肠部分不会出现急峻的弯曲 现象，因此只要遵循镜身取直缩短肠袢法的基本操作要求缩短肠管，就能 在较短的时间内送达肝曲。（五）肝曲通过方法肝曲部可以通过肝脏透过肠管壁显现出来的所谓的“蓝斑”（blue spot）来 确认。横结肠有时会在靠近肝曲肛侧形成数个弯曲。这种情况也需要象以 上叙述的方法一样充分退镜（pull back）和谨慎插入。头端到达肝曲后，最 重要的就是抽气和充分地退镜操作。通过抽气使肠管充分缩短并退镜，在 肠管发生缩短后，调整角度和旋转操作。多数情况下，调角度向上并右旋 镜身，就可以插入升结肠。如因乙状结肠或横结肠弯曲结袢，致内镜的前 端无法前进时，请助手按压患者腹壁是比较奏效的方法。通常按压的部位 是脐部，或从脐部向剑突、肋弓方向推顶。以抵御结肠的下垂，减轻下垂 角和肝曲的锐角。但要注意，到达肝曲的直线距离是5560cm,如果超过， 横结肠弯曲结袢；乙状结肠弯曲结袢；两处都有结袢。所以防袢不 仅限于横结肠，也要想到乙状结肠。有时需两处同时防袢。（六）升结肠至盲肠 通过肝曲之后，多数情况是：内镜的前端刚一出现在升结肠，很快就会到 达盲肠。如果在升结肠的途中只差一步就到达盲肠而不能前进时，尽量抽 出升结肠内的气体常常会逐渐靠近盲肠。另外，和通过肝曲一样，按压患 者腹壁也是非常奏效的。如果在通过肝曲时，患者是仰卧位的话，让患者 改成左侧卧位，内镜多半会顺利到达盲肠。确认内镜是否到达盲肠，必须看到回盲瓣和阑尾的开口。还有一种方法是 通过轻按右下腹部，可以确认盲肠腔随按压而移动；这是一种辅助性的方 法，由于内镜的前端即使在横结肠，内腔也会移动，因此，只靠这种方法 是不能做准确判断的。确认内镜是否插入盲肠最根本的方法是看到具有特 征形态的回盲瓣和阑尾开口。如见有鞭虫也可确定，因鞭虫主要寄生在盲 肠。内镜前端到达盲肠后，让患者换成仰卧位。可以使积存在盲肠部分的液体 流向升结肠，使之容易确认回盲瓣和阑尾开口，从而能够清楚地观察盲肠 的整体形态，也利于进入回肠。（七）通过回盲瓣口进入回肠 为了观察回肠末段必须通过回盲瓣口。要领有三：（1）拉直镜身（距肛门 70cm 左右）；（2）看清瓣口（口朝侧壁或微朝肛侧），对准进镜；反复不进，助手推挡 于盲肠部；（3）看不见瓣口（多口朝盲端），调头端三90。，从阑尾口帖 着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口，在逐渐放松头端角度的同时， 推进镜身便可进入回肠；但常需反复多次。二. 操作注意事项（一）送气和吸引在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管 弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致 使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断 送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使 患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操 作进镜的地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走 向的程度即可。在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜 法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。但送气量过少，对整 个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。（二）旋转和角度的协调操作 右手旋转（旋转操作）、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要， 犹如驾驶汽车进行右转弯时，向右转方向盘后随即向左转回是非常重要的。 例如，通过 Rs 和 SD 弯曲部之间的肠管时，就应该将内镜镜身与肛门至 左前方 SD 弯曲部之间的肠管轴保持一致，并且在右旋内镜的同时缩短肠 管。但不可过分右旋内镜，以免造成偏离肠管轴。必需有这样的概念，应 在不知不觉中旋回中间状态。（三）肠缩短操作 就旋镜与角度操作的协调过程而言，与上消化道内镜的操作有相同之外， 但与以推进内镜为主的上消化道内镜插入法不同的是，退镜操作十分重要。 对初学者来说这一概念必需牢记心头。正确的做法是，向后退镜的同时缩 短肠管。如果在容易伸长的肠管内只是一味向前插入的话，就很容易形成 弯曲或袢曲，内镜将难以插入（四）推进操作的位置确认 对于初级者来说，推进内镜时机的掌握和对肠管内阻力程度的正确判断是 比较困难的。但是，如果强行插入的话，不仅给患者带来痛苦，而且有造 成粘膜损伤或穿孔的危险。特别是在使用质地较硬且较粗的放大型电子内 镜时，更要注意这一点。为了避免内镜插入体内过长，应事先拟定插入的 极限长度。例如：内镜在通过SD部时的插入长度不要超过50cm。这样， 可预先避免肠管形成袢曲，（五）请高级医生接替操作的时机 在患者向医生表示疼痛较强烈时，或当医生感到内镜操作难以顺利进行之 际，应立即请高水平的医生接替操作，并向其学习正确的处理方法。特别 是在推进过程中感到有很强的阻力时，或者越是插入，皱襞越远离视野， 出现矛盾动作时，或者向后退镜想重新恢复镜身的方向而不能取得自由感 时，可以认为此时内镜镜身发生了偏离。也就是说，形成了袢曲或者视野 中的肠管处于伸展状态。一旦意识到自己的水平不能准确保持镜身的正确 方向，无法胜任以下操作时，请上级医生接替操作是迅速提高自身技术水 平的捷径。如检查时间超过 10 分钟，应请教高水平医生判断其原因，并 让其接替操作。参考文献1. 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Colonoscopy.Igakushoin,Tokyo,1982,48-593. 武藤徹一郎, 丸山亚一, 工藤進英，他.座谈会大腸内視镜检查法手技指中心m.胃七肠，1988, 23(9):943-9704. 周殿元，徐富星. 纤维结肠镜临床应用.上海：上海科技出版社， 19875. 工藤進英.大腸内視镜插入法一匕、斗扌-力、A求疋，医学書院， 東京.19976. 多田正大二口扌丄F用亡新大腸内視镜亍夕二、，夕，医学書院，東 京.2000大肠镜单人操作的辅助手法潘德寿 万田谟 周丹 大肠镜检查有双人及单人操作法，目前国内多采用双人操作法，仅少数医 院采用单人操作法，我院自1974年10月至2001年12月采用双人与单 人操作法，共行大肠镜检查50.000余人次，除去带进修医师用双人操作， 近两年来均采用单人操作法，肠镜到达回盲部成功率99%，回肠未段95%， 送达回盲部时间平均810分钟。大肠镜检查的关键是如何插镜及作出诊断，只有将大肠镜送达到回盲部或 回肠未段，才能对大肠疾病进行有效诊断，故插镜技术就显得十分重要。 一个成功的大肠镜检查应该是使患者无痛苦或痛苦小，速度快，无并发症 及时得到明确诊断，要达到这个目的，仅靠术者的插镜技术是不够的，必 须要有助手手法的辅助，大肠镜医师技术水平和插镜相关的手法是两个重 要的方面，此时助手的手法，观察镜身的长度及肠镜行走光轨的变化是十 分重要的。一、单人操作的腹壁外防袢，大肠镜操作中，助手往往产生一种误解，以 为单人肠镜操作不需助手进退镜，就可以与插镜无关，只做好其他一些治 疗工作，这完全是一种误解，术者单人操作肠镜循腔进镜旋镜、退镜取直 镜身、是减少患者痛苦预防并发症的有效方法，这就要求助手与手术者一 样辨认各种腔形和肠腔的走向。如大肠镜严重结圈，又不能取直时、或取 直镜后又要结圈，而术者无法保持取直镜身的情况下，助手要在腹壁外完 成有效的防袢，首先要确定肠镜前端到达的部位，肠镜是在乙状结肠结圈， 还是在横结肠结圈，这可以根据肠镜行走时在腹壁上的光轨，肠腔形态和 镜身长度来判断。如肠镜在乙状结肠结圈，防袢法是：嘱患者放松腹部， 助手触到镜身，左右手指并扰，从圈外脐右下向脊柱方向压下，向左推顶、 力量适中，虽是腹部肥厚也能起到一定的效果，在横结肠结圈时，从脐部 向后，向剑突下方向推顶，多能达到防袢的目的。二、协作术者通过三关及盲肠瓣，即降乙移行部关，脾曲关肝曲关及盲肠 瓣，这是肠镜检查过程中较难通过部位。1在通过降乙移行部时是肠镜插镜最难通过的部位，常采用取弯取直镜 身钩拉法，降乙移行部通常的结圈走行；N 型：P 型：a 法型：术者边进镜边钩拉旋镜，使镜身缩短保持直的状态下，嘱患者放松腹部， 助手有时可触模到镜身，左右手指并拢，从圈外脐中向脊柱方向插下，向 左下推顶，勿使其结圈，也可防止镜身扩张结圈，有时会十分奏效，但是 这种用手压迫防袢的方法只有在充分尽量取直肠镜镜身后才会发生效果。 a 圈的人工翻转方法：当肠镜进入 40cm 时，术者将肠腔内空气吸尽，助手在腹部扣住镜身，术 者随着助手向逆时针方向旋镜，慢慢将镜身从左侧翻转到右侧，同时术者 将肠腔显露，助手双手始终压住腹部的镜身并且不使其扩大，看着肠腔将 镜子缓缓推进，肠镜接近脾曲后，助手再与术者配合行顺时针方向边旋转、 边后退，a圈取直镜身，同时用手法防袢，继续进镜。2过脾曲：当肠镜的光轨在腹部脾曲出现时，在肠腔内可常见一片浅蓝影。说明镜头到达脾曲，这时助手观察一下进镜长度，如是4045cm左 右，说明镜身是直的状态，脾曲肠镜的结圈图：图1图2图：1、2、通过脾曲部走行此时助手双手置于患者左腹部，轻轻下压，防止镜身隆起打弯，如果送达 脾曲的镜身超过6070cm则表明已经结圈或防袢失败，术者重新取直镜 身后无法通过脾曲，需结合变换体位，判断出结圈的位置。若此时结圈是 在乙状结肠，应用前述的腹壁外的乙状结肠防袢法，防止在乙状结肠结圈。3过肝曲；脾曲通过后，边进镜，边观察腹部镜头的光轨走行和横结肠 下垂程度，当镜头到达肝曲时，肠腔内可见到蓝影。这时助手应根据镜身 的长度来判断镜子是否结圈；图1图2图：1、2、通过肝曲走行取直肠身后，镜达肝曲镜身长度约6065左右，如超过80cm，表明已结 圈或打弯，此时且手将双手置于患者中腹部，手指下呈 45 度角向膈肌方 向稍用力推压，可防止结圈镜前端便可顺利通过肝曲，达盲肠部。到达升 结肠未段有时会出现“望腔不达”的情况，当镜身通过肝曲以后，一般很 容易到达回盲部，当横结肠较游离、冗长时，远望回盲瓣，但镜头不易进 入盲肠部，术者应结合退镜，旋镜，使肠腔保持视野中央，吸取肠道气体， 助手在患者的右上腹或剑突下轻轻向上托起，方可到达盲肠及阑尾开口， 回盲瓣及Y型皱襞，光轨在右下腹较固定。4送达回盲未段，当肠镜送达盲肠后，一般情况下多能进入回末，由于 回盲瓣位于升结肠，盲肠移行部的内侧缘，两瓣括约肌呈不断收缩状态， 有时不易进入回肠，助手主要注意肝曲部的防袢方法或用双手推顶右下后 腰部，术者结合变换体位，适当充气，调整角度钮，方可进入回肠，可见 小肠绒毛状结构。肠镜单人操作技巧一、结肠镜单人操作法的优势 双人操作法需要助手的配合，术者与助手各自的经验与水平，以及默契配 合的程度决定了整个结肠镜操作的情况。双人操作法的缺点在于：术者无 法感知进镜时的阻力变化情况，无法对内镜进行大范围的旋转，且操作受 助手因素的影响。单人操作法的优势在于：术者能自己感知内镜的进退及 旋转阻力，能充分利用、发挥内镜可大幅度旋转的功能而利于进退镜操作， 且自身能更好地协调各种操作，并不受助手等因素的影响而能使内镜操作 水平得到更充分的发挥。单人操作时术者左手握持内镜操作部，利用省力 的杠杆原理，通过旋转操作部及摆动内镜镜身而司主要的内镜旋转功能， 示指司吸气按钮，中指司注气、注水按钮，拇指与无名指协同控制上下旋 钮，必要时尚可微调左右旋钮；右手则主司进退内镜及协助内镜的旋转操 作。多数情况下，通过内镜的旋转及上下角度旋钮的调节，镜端可到达任 何需要到达的部位，左右旋钮仅于必要时作细微调节，调节左右旋钮时应 注意同时控制住上下角度旋钮。二、结肠镜单人操作法的技巧1. 解襻：理想的结肠镜插入情况是在内镜一直保持没有多余弯曲的情况下 到达回盲部。左右手各司其责将使操作更加流畅。只要操作得当，术者在 整个操作过程中双手不应有明显疲劳的感觉，应当觉得轻松自如，而不论 病例本身的难易。插镜过程中进镜效率的下降提示弯曲甚至可能成襻，应 当想法通过吸气、拉镜等措施取直镜身，然后通过。确实无法克服而需要 带襻进镜（应当尽量避免带襻进镜，尤其当被检者有明显痛感或进镜阻力较 大时）者，在镜端越过前方的转弯部后应当拉镜解襻，短缩肠管，取直镜身。 千万不能连续带襻进镜，不然将使插镜显得越来越困难，最终可能无法继 续进镜，且将会明显增加被检者的不适程度，增加并发症的发生。对已形 成的弯曲肠襻没法解除者，应将内镜退出，消除襻曲后重新尝试取直镜身 的情况下通过该部位。对于不可避免而形成的弯曲肠襻，若解襻得当，将 可明显地短缩肠管，并可能于解襻过程中使镜端反而前进而非后退。通过 内镜的旋转寻找到内镜与肠腔间的阻力感，于明视下拉镜是结肠镜单人操 作的基本解襻手法（这种可能大幅度的内镜旋转是双人操作法所难以达到 的）。举例说，如果肠镜已于乙状结肠内逆时针方向向前螺旋并形成了所谓 a襻，则应左旋内镜情况下拉镜，当肠襻将要解除时拉镜阻力将达最大， 随后阻力聚减甚至消失，部分情况下内镜将于曲襻解除处向内镜内外端弹 出，此时若镜端在明视下则可达到内镜在解襻过程中不退反进的效果。如 于解襻时镜端钩住肠壁，则在肠襻解除过程镜端无法前进，会致镜身外弹 滑出，这一方面失去了一次内镜本可前进的机会，另一方面也可能引致肠 壁损伤。若在这种a襻的状态下右旋内镜，则内镜会在没有阻力的状态下 顺利地向外滑出，类似于顺螺纹方向向外拧出螺丝，而达不到解襻进镜的 目的。反之也然。实际工作中，在没有透视或应用插入形成观察系统时， 在解襻前我们没法明了、也不必先考究其究竟是顺时针还是逆时针成襻， 只要于拉镜过程中不断尝试左旋或右旋以寻找内镜与肠壁间的阻力，使镜 外拉而镜端不退，甚至反而前进，便能达到解襻、短缩肠管的目的。只有 解襻操作后方面回顾分析原来可能的结襻形式。2. 拉镜：拉镜应贯穿于整个结肠镜操作的全过程，在插镜的进程中随时反 复回拉、吸气以短缩肠管。拉镜过程中应配合内镜旋转，试图寻找镜身与 肠管的阻力以提高短缩肠管的效果。拉镜过程应保持镜头在肠腔中，即明 视的状态，而非镜端贴紧肠壁的所谓钩镜，尤其是在解襻过程中更是如此。 拉镜过程中一旦出现肠管大幅度滑脱的情况，应即放松所有旋钮，让其自 由滑脱，万勿希望通过钩镜阻止滑出的过程，以免出现肠黏膜损伤甚至穿 孔的危险。没有视野的钩镜仅能应用于肠腔完全折叠的急弯部位，在判断 肠腔走向后，镜端循腔稍进后即作小幅度的钩拉镜即应见腔，不应作大幅 度的钩拉镜，尤其是钩拉的力量不宜过大以免造成损伤。3. 循腔进镜：所谓循腔进镜，指的是努力寻找肠腔的走向，镜端的前进力 求沿着肠腔的走向呈爬行式插入，而非紧贴腔壁滑进，以免使肠腔被额外 撑长，并减少被检者的不适感及减少肠道损伤等并发症的发生。保持肠腔 在视野中是循腔的一种基本境界，对于初级操作者来说也是操作安全的基 本保证。如能达到腔在手中、腔在心中，则能达到单人操作法的至高境界。 即当内镜到达肠腔转弯部时，内镜视野消失的状态下，依据内镜阻力及荧 屏上的细微变化，凭手感，并用心去感知肠腔的走向，从而在没有肠腔视 野的情况下仍能循腔进镜。但需要这种形式的循腔进镜的距离不会过长， 也不应太长，否则将可能成为不被提倡的滑镜了。内镜越过肠腔弯曲部位 后即通过各种必要的操作手法而重现视野，再通过吸气、旋转拉镜等手法 短缩肠管。单人操作法的高级操作者，应能在较少量注气的状态下循腔完 成内镜的插入，从而保证了内镜取直和肠管短缩。4. 倒镜：倒镜观察能弥补顺镜观察的某些不足，能清楚地观察末端直肠及 齿状线附近的情况，有时也应用于升结肠，可由熟练的操作者应用于有需 要的病例。应将内镜置于较空旷的部位，边弯曲向上角度旋钮边向前插镜 以完成倒镜操作，再据肠腔暴露情况配合内镜旋转及进退镜进行观察。复 位前同样先将内镜置于较空旷的部位，然后边退镜边将向上角度旋钮向下 回位。这样的操作手法，目的是避免镜端从肠黏膜表面划过，即于倒镜或 回位的过程中，避免镜端与肠黏膜表面的相对运动而减少损伤的可能。正 如爬刀梯的勇士一样，其能安全地踏在锋利的刀刃上，刀刃与足底的相对 静止是关键所在，一旦足部沿着刀刃滑动，后果将不堪设想。只要操作得 当，动作轻柔流畅，倒镜观察的操作还是相当安全的。5. 注气与吸气：注气的目的是为了找腔，一旦明了肠腔的走向即应停止注 气。在整个插镜操作的过程中，应当积极地吸气以使肠管尽量短缩而利于 进镜。应注意吸气孔的位置所在，吸气时尽量让吸气孔偏离肠壁而减少黏 膜误吸及保证吸引的效果。当在某一弯曲、肠腔闭合的部位较长时间尝试 仍无法通过时，应适当退镜后反复吸除肛侧段肠腔因暴露视野需要而多注 入的气体，短缩被撑长的肠管，或能张开原来闭合的弯曲肠腔。6. 体位改变：适时体位改变将有利于肠镜的插入，部分情况下于左侧卧下 可以完成整个大肠的插入，多数情况下于内镜到达脾曲时转为仰卧位是可 取的，更主张镜近降 乙交界时即转为仰卧位者。具体可视插镜情况而定， 如果插镜顺利，可以左侧卧位插镜到底，若于降 乙交界或脾曲附近时进镜 效率下降，难以跨越时，转为仰卧位是合适的。右侧卧应是较少使用的体 位，一般仅应用于需要使结肠脾曲右坠而改变其弯曲状态时，但多数情况 下脾曲的所谓不能通过其实是内镜在乙状结肠成襻，镜端根本无法达到或 跨过脾曲之故，而非真正意义的无法通过脾曲。对于横结肠冗长向盆腔方 向下坠造成插镜困难者，左侧卧位将有利于肠镜的通过。7. 腹部按压：实施准确的腹部按压的辅助手法对于有需要的情况可收到立 竿见影之进镜功效，并可防止肠管曲襻的形成。进行腹部按压前应先将内 镜拉直后才针对不同情况进行有的放矢的腹部按压，目的在于给镜身一个 着力点，防止内镜再次插入时在该处弯曲、甚至成襻，而不是靠助手的按 压解襻，也不能压住镜身而影响内镜的自由感。助手按压后在内镜插入的 过程中应保持手法的相对固定不变，因内镜插入过程中按压手法的变动将 影响按压的效果及可能带来额外的操作风险。三、注意事项 尽量勿过度旋转内镜，并注意适时回旋复位到内镜的自然状态以利继续插 镜。理论上讲，与其右旋270，不如左旋90。但是受肠管阻力及内镜 弯曲等诸多因素的影响，旋镜的效率有时也会不尽人意，且在某些情况下 确实需要内镜大幅度旋转方能通过某些弯曲部位，但通过后即应寻找机会 将内镜回旋复位。在内镜取直的情况下的内镜旋转复位是轻而易举的事， 就算镜达回盲部，只要内镜取直，仍能轻松地作大幅度的旋转。一旦内镜 结襻，内镜自由感明显下降甚至消失，自然很难旋转复位，部分发展到需 要将内镜从主机上拔出，旋转1 周再插回者，实不足取。滑镜在整个插镜过程中应尽量少用或不用，尤其不应作长距离的滑镜。因 滑镜过程将使肠管过度牵拉延长并易于结襻，被检者的不适感将大为增加， 肠道损伤等并发症的发生风险也会相应增加，尤其是当肠存在憩室、炎症 或溃疡形成等病变时。四、结肠镜两种操作方式的取舍 结肠镜操作的初学者普遍觉得，用双人操作法操控结肠镜远较单人操作法 容易得多，更易于完成插镜的全过程。究其原因，皆因助手在起很大的作 用，甚至是主导作用。一位熟练的助手，完全能主动掌握进退镜的时机与 节奏，并能指导双人操作法的初学者如何调节旋钮、寻找肠腔而完成部分 病例的肠镜检查。离开熟练的助手，初学者可能会无可适从。所以，对于 双人操作法的初学者来说，是否已经掌握了肠镜的插入，不能单纯看完成 了肠镜的完全插入与否，更重要的是看插入的过程为术者所把握还是熟练 的助手所把握。而单人操作的初学者初始确实较难到达回盲部，但一旦理 解、掌握了其基本技巧，技艺将日进，且不受助手等其他外来因素的影响。 如何让现有习惯了双人操作的内镜医生转变为单人操作是结肠镜单人操作 法得以成功推广的关键。对于习惯使用双人操作法者，尝试单人操作法之 初，可将内镜主机置于检查床尾术者对面的位置，即双人操作时的主机位 置稍为转动适合于术者操作及观察的角度即可，而不必置于经典的被检者 头部、术者同侧的位置。这样的主机置放方式，可以确保在应用单人法无 法完成插镜过程时，即可改由已经熟练的双人法插入，然后再用单人法退 镜观察，逐步熟悉、感受单人法对内镜的操控感，实现从双人操作法向单 人操作法的顺利过渡。只要努力去尝试，转变其实并不是很困难。 单人操作法的优越性显而易见，但并不是完全否定双人操作法。一位熟练 掌握单人操作法的内镜医生，不需要助手的协助，便能在被检者没有明显 不适的状态下，于较短的时间内到达回盲部。一位熟练掌握双人操作法的 内镜医生，在一位熟练的助手的协助下，也能在被检者没有明显不适的状 态下，于较短的时间内到达回盲部，在一位不熟练的助手协助下，也能基 本达到上面的要求而完成检查。但是双人法需要两人的配合，有时难以达 到很好的协调，从而难于达到随心所欲的境界，对于不是默契配合的拍挡 更是如此。一个应用单人法的新手可能没有熟练掌握双人法的术者做得好， 但就某位术者而言，相信其使用单人操作法更能达到一个双人操作法往往 无法达到的技术境界。另外，同样的效果，不需要助手插镜也显出单人操 作法的人力优势。对于已熟练使用双人操作法者，初始的转变肯定会觉得 不顺手，然一旦转变，将能体验其妙不可言的人镜合一的感觉。