治疗病历模板

南京某医院 康复 医学科 康复治疗医患沟 通记录姓名 病区 床号 住院号性别 男 年龄 64 入院时间 2016-05-24诊断 1. 脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室） 2. 右侧偏瘫 3. 言语障碍 4. 认知 障碍 5. 高血压 3 级（极高危）一、康复治疗1. 康复目标（1）改善平衡能力，坐 / 站达到 3/1 级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧 - 坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（ 5）提高 ADL 能力2治疗计划1运动治疗：2. 物理因子治疗：偏瘫肢体综合训练 低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23. 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4. 言语障碍训练5. 认知障碍训练3. 注意事项（ 1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压全200mmHg或舒张压全120mmH） g,暂停康复治疗。（3）高热患者禁行康复治疗。（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有 金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应 / 情绪 患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家 属）医师：治疗师日 期：南京某病人康复医学科康复治疗病历般情况姓名病历号:病 区： 床 号：性别男联系电话：年:龄64岁家庭住 江苏省婚：姻址：首诊日职:业退休期：文化程文盲主要诊断： 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、 基底节区及侧脑室） 2.右侧偏瘫 3. 言语障碍4.认知障碍 5. 高血压 3 级（极高危） 目前临床情况 :患者两周前（ 2016 年 05 月 09 日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶 心 呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头 CT 示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营 养神 经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不 清，为 求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。入院康复评定（ 1）偏瘫运动分级：右侧 Brunnstrom 分级上肢 -下肢-手 I-III-I（ 2）关节活动范围： PROM 正常（3）肌力：右屈、伸肘肌 1 级，右屈指肌 1 级，右屈髋肌 3-级，右跖屈肌 1 级（4）肌张力：正常（5）平衡功能：坐 /站： 2/0 级2. 感觉功能（1）深、浅感觉：无法配合检查（2）疼痛：无3. 言语、认知与吞咽功能（ 1）言语功能：言语障碍（2）吞咽功能：正常（3）认知功能：轻度障碍4. 步行能力： Holden 分级 0 级5.日常生活能力： Barthel 指数 25 分（大小便控制各 10 分 床椅转移 5 分，重度功能障碍，日 常 生活明显依赖他人 ）6. 其他：无主要康复问题 1.右侧肢体运动功能障碍 Brunnstrom 分级上肢 -下肢 - 手 I-III-I ，尤其上肢和手处 下肢 于软瘫。 肌力下降2. 平衡功能障碍：坐位平衡 2 级；站位平衡 0 级3. 转移能力：尤其是卧 -坐转移需要较大帮助4. 日常生活明显依赖5. 认知、言语功能障碍6. 步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍 康复近期目 标1. 提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗2. 站位平衡达到 1 级3. 改善吞咽、言语功能4. 提高ADL能力5. 提高卧 -坐-轮椅的转移能力 康复治疗计划1. 运动治疗（1）平衡训练 5min Bid（2） 桥式运动 5min Bid（3） 转移训练 5min Bid（4）床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。2. 物理因子治疗低频脉冲神经肌肉电刺激 *2低频脉冲电治疗 *2中频脉冲电治疗 *23. 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4. 康复宣教（1）避免跌倒意外的发生 （ 2）避免二次损伤 （3）良肢位摆放4. 病房自我训练：站立训练；双桥运动训练医 师： 治 疗 师康复护士： 评定日期：中期康复评定治疗效果评价:治疗计划：医 师:治疗师:评定日出院康复评定治疗效果:出院指医 师: 治疗师: 评 定日期：康复治疗记录主 任： 治疗 师： 记录日期：康复评定记录1. 偏瘫运动分级（上天敏）肌肉（肌群）初期评定巾期评走木朋评定5. 平衡功能（ Berg 评定）评分项目初期评定中期评定末期评定1坐到站。2. 独立站立。3.独立坐。4.站到坐。5床-椅转移。6闭上眼睛并维持站姿不扶。7.双脚并拢并维持站姿不扶。8站姿手前伸。9.由站姿捡起地上的东西。10站着转头向后看。11.转圈走360度。12于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。13两脚前后站。14单脚站。得分6. 步行能力（ Holden 评分）项目初期评定中期评定末期评定0级不能步行或需2人以上的协助1级需要1人连续不断地帮助才能行走2级需1人在旁以间断的接触身体的帮助行 走，步行不安全3级需1人在旁监护或用言语指导，但不接触 身体4级在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走 需帮助5级任何地方都能独立步行7. 日常生活能力（改良 barthel 指数）项目初期评定中期评定末期评定1进食2用厕3大便的控制4小便的控制5上，下楼梯6穿衣7修饰8洗澡9移动10水平步行得分评定日期： 初期评定中期评定 末期评定医 师： 治 疗 师：