偏头痛临床诊断与评估

偏头痛的临床诊断与评估偏头痛的临床诊断与评估中华医学会疼痛学会头面痛学组中华医学会疼痛学会头面痛学组国际头痛协会中国分会国际头痛协会中国分会偏头痛对生活质量的影响Adapted from Solomon GD et al.Headache 1994;34(3):143-147偏头痛的分期与发病机制偏头痛的分期与发病机制5头痛筛查问卷诊断诊断未诊断未诊断39%61%52%48%19891999Lipton RB et al.Headache.2001;41:638-645.AMS-1AMS-1AMS-2未被诊断的偏头痛仍然很多未被诊断的偏头痛仍然很多6诊断率低下的原因 医生对诊断标准不熟悉，理解困难？医生与病人沟通时间太短？病人描述头痛的能力有问题，问诊结果难以与国际接轨？临床诊断临床诊断无先兆偏头痛的诊断标准A.符合B-D项特征的至少5次发作B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时C.至少有下列中的2项头痛特征 单侧性 搏动性 中或重度疼痛 日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此 类活动D.头痛过程中至少伴随下列1项恶心和（或）呕吐畏光和畏声E.不能归因于其它疾病先兆性偏头痛发生的皮层扩散抑制假说(CSD)From Silberstein SD.(2004)皮质扩散抑制皮质扩散抑制 三叉神经血管神经纤维致三叉神经血管神经纤维致敏（脑膜炎症发生）敏（脑膜炎症发生）周围神经疼痛敏化周围神经疼痛敏化 （三叉神经；疼痛发生）（三叉神经；疼痛发生）中枢神经敏化中枢神经敏化 （脊束核、丘脑；疼痛错（脊束核、丘脑；疼痛错觉发生）觉发生）三叉神经血管系统激三叉神经血管系统激活标志：脑膜神经源活标志：脑膜神经源性炎症性炎症脑膜血管扩张脑膜血管扩张 血浆渗出血浆渗出 脑膜水肿脑膜水肿肥大细胞脱颗粒：肥大细胞脱颗粒：COX-2 COX-2 信号通路信号通路 等等血小板活化血小板活化疼痛伤害感受器 激活 传导至顶叶 皮质伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准A.符合B-D特征的至少2次发作B.先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）3.完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的2项 1,同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程 5分钟。3.每个症状持续560分钟 D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛 诊断标准B-D项 E.不能归因于其它疾病详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无预警信号继发性头痛有有有不典型之处无无 偏头痛诊断流程是否为该头痛的病因否是偏头痛其他原发性头痛评估评估 偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响。偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响。在作出偏头痛诊断后，进一步评估其严重在作出偏头痛诊断后，进一步评估其严重程度，不仅有助于医患双方全面了解疾病程度，不仅有助于医患双方全面了解疾病对患者生理、心理和社会生活等方面的影对患者生理、心理和社会生活等方面的影响，更有助于选择治疗方式，随访判断疗响，更有助于选择治疗方式，随访判断疗效。效。（B B级推荐级推荐）疼痛评价量表视觉模拟量表视觉模拟量表（Visual analogue scale,VAS）数字疼痛强度量表数字疼痛强度量表（Numeric rating scale，NRS）024681013579(0=无痛,10=想像中最严重的头痛)偏头痛残疾程度评估问卷偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment questionnaire Migraine Disability Assessment questionnaire，MIDASMIDAS）一种简单的、定量3个月期间偏头痛相关残疾的、自助式问卷 由五个问题来评价三个月期间因偏头痛造成的时间损失（天数）有报酬的劳动（工作）家务劳动 家庭及社会活动（非劳动）所有损失的天数相加得到MIDAS分值，严重度分为4级 另有2个不参与记分的问题评价头痛频率和头痛强度 偏头痛残疾程度评估问卷偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment questionnaire Migraine Disability Assessment questionnaire，MIDASMIDAS）头痛影响测试头痛影响测试Headache Impact Test(HIT)基于internet的问卷，任何人可以方便获得 动态问卷，针对不同的回答给出不同的问题，直至获得评分 对多数头痛患者，5个问题便可给出评分头痛影响测定-6（Headache Impact Test-6，HIT-6）HIT-6 评价六方面的影响 疼痛 社会功能 角色功能 活力 认知能力 心理异常HIT-6 得分范围36 78 49 没有或较小影响(1级)5055 中度影响(2级)5659 明显影响(3级)60 严重影响(4级)22ID Migraine 问题 9-Item Questionnaire Based on IHS Criteria 按照按照IHS的诊断标准的诊断标准+“功能损害功能损害”确定了初步的确定了初步的9个问题个问题（每个问题（每个问题4个选项）个选项）Lipton et al.Neurology 2003单侧单侧搏动性搏动性中重度中重度 日常活动加重日常活动加重 恶心恶心 畏光畏光畏声畏声先兆先兆 功能损害功能损害最后筛出最后筛出3项问题项问题回答回答“是是”或或“否否 23ID Migraine有效性研究:患者分布Lipton et al.Neurology 2003ID MigraineID Migraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？Neurology.2003;61:375-38225 ID MigraineID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回有很好的可应用性，三个问题两个回答为答为“是是”可考虑为偏头痛可能可考虑为偏头痛可能:敏感性敏感性:81%81%特异性特异性:75%75%预示值预示值:93%93%ID MigraineID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性对不同患者群均有好的筛选精确性 ID MigraineID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具选工具ID Migraine谢谢 谢谢偏头痛的三叉神经血管系统偏头痛的三叉神经血管系统(Goadsby et al.,NEJM 2002;346:257-270)5-HT1D CGRPHou et al.,Brain Res 2001;909:112-120偏头痛：系统性神经血管疾病(after Goadsby et al.,NEJM 2002;346:257-270)