第三十五章腹部损伤

安徽医科大学第一附属医院 普外科 腹部损伤包括机械性损伤（创伤）、化学性损伤和放射性损伤。一、发病率：平时约占各种损伤的0.42.0，腹部穿透性损伤在发达国家的死亡率为351，战争年代的发病率更高，达50左右。目前腹部损伤的死亡率虽已显著下降10左右，仍是威胁人们生命的重要杀手。早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。二、分类：腹部损伤在临床上分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。腹壁有伤口者开放性损伤。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤。无腹膜穿破者为非穿透伤，也称闭合性损伤。投射物有入口、出口者为贯通伤。有入口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同，可将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性损伤。钝性伤一般为闭合性损伤。医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。三、病因 战争时主要为弹片伤、刀刺伤。平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起。闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。腹部损伤的范围及严重程度在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。另外，取决于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变因素。肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的空腔脏器更易破裂。四、临床表现 临床上症状和体征的轻重与致伤原因、受伤的器官损伤的严重程度，以及是否伴有合并伤等情况有关。实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血。病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。但肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血则有时可表现为腹部包块。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。空腔脏器破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液对腹膜产生强烈的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，肝浊音界缩小或消失。胃、十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤常出现鲜红色血便。实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可同时出现。五、诊断 病史和体格检查结果是诊断腹部损伤的主要依据。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤、是什么性质的脏器受到损伤及是否为多发性损伤。确定有无内脏损伤 为了明确有无内脏损伤，必须做到：(2)注意生命体征变化：体温、呼吸、脉率和血压的测定，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。(3)全面而有重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界缩小或消失，有无腹部移动性浊音，肠蠕动是否减弱或消失，直肠指检是否有异常发现。根据上述病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁压痛或 波动感，或指套有血染者。2了解什么性质的脏器受到损伤 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。但应注意到，肝、脾破裂后，可因局部积血凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，如肠壁的破口很小时，可很快因粘膜外翻或肠内容物残渣堵塞，暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者多为胃 肠道损伤。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示有上腹脏器损伤，以肝和脾的破裂为多见。有左或右季助部肋骨骨折者，应注意有肝、脾破裂的存在。3检查是否有多发损伤 因交通事故、工伤意外、打架斗殴和弹片致伤者，多发性损伤的发病率可高达50左右。多发损伤的形式一般可归纳为如下三种：除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半 肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称 为多发性损伤，即肝多发性损伤。腹内有一个以上脏器受到损伤，如肝损伤同时 有胃或十二指肠损伤，这种情况又称为合并伤，即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意如下几点：伤口(入口或出口)可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；伤口与伤道不一定呈直线关系。有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。4辅助检查 对腹部损伤患者，应根据病情进行一些必要的辅助检查。(1)实验室检查：腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。(2)B型超声检查：B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。(3)X线检查：常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。(4)CT检查：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60泛影葡胺12mg/kg，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。(5)放射性核素扫描：与选择性动脉造影相比，ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。间断性出血时，可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。(6)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90左右。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能。诊断性腹腔灌洗术：在腹中线上取穿刺点，方法与诊断性腹腔穿刺相同。灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合如下标准任何一项者，为检查结果阳性：肉眼所见，灌洗液为血性、含胆汁、胃肠 内容物或证明是尿液；显微镜下，红细胞计数超过l00109/L或 白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100 Somogyi；涂片发现细菌者。(7)腹腔镜：经X线、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时。在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全身麻醉及人工气腹、且无腹腔内广泛粘连可能的情况下，必要时可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。一、脾一、脾 破破 裂裂 脾是腹部内脏中最容易受损伤脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率在开放性损伤中约的器官，其发病率在开放性损伤中约为为6 6，闭合性，闭合性 损伤时约为损伤时约为2525。有慢性病理改变的脾更易破裂。有慢性病理改变的脾更易破裂。