高血压的联合用药ppt课件

高血压治疗中的联合用药高血压治疗中的联合用药 1死亡原因死亡原因 死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡死亡原因死亡原因 死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡 1/10万万%1/10万万%循环系病循环系病226.138.5 内分泌，代谢内分泌，代谢 -脑血管病脑血管病127.221.6 营养，免疫病营养，免疫病16.92.9 -心脏病心脏病98.916.8 泌尿生殖病泌尿生殖病 8.91.5恶性肿瘤恶性肿瘤40.523.9 精神病精神病6.71.1呼吸系病呼吸系病81.713.9 神经病神经病5.30.9损伤，中毒损伤，中毒36.96.3消化系病消化系病17.93.0 我国城市我国城市19991999年前年前1010位死亡原因位死亡原因中国中国1999年卫生统计年卫生统计2死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡死亡原因死亡原因死亡专率死亡专率占总死亡占总死亡 1/10万万%1/10万万%循环系病循环系病186.630.8泌尿生殖病泌尿生殖病9.21.5 -脑血管病脑血管病 111.618.4*新生儿病新生儿病810.31.3 -心脏病心脏病 75.012.4(每每10万出生）万出生）呼吸系病呼吸系病133.722.0肺结核肺结核7.91.3恶性肿瘤恶性肿瘤111.618.4内分泌，代谢内分泌，代谢损伤，中毒损伤，中毒67.011.0营养，免疫病营养，免疫病6.41.0消化系病消化系病24.24.0 我国农村我国农村19991999年前年前1010位死亡原因位死亡原因中国中国1999年卫生统计年卫生统计3高血压引起的并发症高血压引起的并发症心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫4卒中和冠心病事件的相对危险性卒中和冠心病事件的相对危险性4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒张压卒中与舒张压(基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件卒中的相对危险性卒中的相对危险性基线舒张压基线舒张压分类分类通常通常 DBP1234576849198 105 mmHg冠心病与舒张压冠心病与舒张压(基线舒张压分成五类基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件冠心病事件的相对危险性冠心病事件的相对危险性通常通常 DBP基线舒张压基线舒张压分类分类1234576849198 105 mmHg5Prevalence of Hypertension in China,195919916中国各地区高血压患病率中国各地区高血压患病率(1991年年)HenanQinghaiYunnanShandongAnhuiHunanSichuanGuizhouGansuHainanTianjingHeilongjiangBeijingShanghaiHebeiXizhangJilingLemengLiaoningHubeiJiangsuXingjiangShanxiShanxiGuangdongNinxiaGuangxiZhejiangJiangxiFujianTaiwan727%22%20.5%20%19%USA12Canada14Finland16Spain16Australia16140/90 mm Hg65 yr only12.JNC VI.Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997;157:241313.Colhoun et al.J Hypertens 1998;16:74714.Joffres et al.Am J Hypertens 1997;10:109715.Chamontin et al.Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):75916.Marques-Vidal et al.J Hum Hypertons 1997;11:213 Adapted from G Mancia8 全国健康与营养调查，加权%-II III III (1976-1980)（第1期1988-1991）（第2期1991-1994）1999-2000知晓知晓 51 73 51 73 68 7068 70治疗治疗 31 55 31 55 54 5954 59控制控制 *10 29 10 29 27 3427 34#1999-2000年的数据来自国立心肺和血液研究所，全国健康与营养调查II和III（1，2期）的数据来源于JNC VI报告。资料中高血压是指收缩压 大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg或正在服用降压药物*收缩压小于140mmHg和舒张压小于90mmHg9Awareness,Treatment and Control ofHypertension in China(1991)Awareness(%)Treatment(%)Control(%)Urban36.317.44.2Rural13.75.41.210JNC 6 1997年11月WHOISH 高血压治疗指南 1999年中国高血压防治指南 2000年JNC 7 2003年5月21日欧洲高血压指南(ESH,ESC)2003年6月11正常血压(mmHg):SBP140DBP90高血压(mmHg):SBP160 及/或DBP95临界高血压:血压值在二者之间1218岁以上成人血压水平的定义和分类岁以上成人血压水平的定义和分类类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压 120 80正常血压正常血压120 12980 84正常高值正常高值130 13985 891级高血压级高血压140 15990 99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140 14990 942级高血压级高血压160 179100 1093级高血压级高血压180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140 90亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140 149 90JNC-VI1318岁以上成人血压水平的定义和分类岁以上成人血压水平的定义和分类类别类别收缩压（收缩压（mm Hg）舒张压（舒张压（mm Hg）正常血压正常血压 120和和 80高血压前期高血压前期120 139或或80 891级高血压级高血压140 159或或90 992级高血压级高血压 160或或 100JNC VII141999 WHO ISH指南n血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关血压越高，危险越大血压越高，危险越大n即使在正常血压范围内，血压较低，心血管疾病即使在正常血压范围内，血压较低，心血管疾病危险也降低。危险也降低。n高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的控制。控制。15ESH/ESC,WHO ISH,JNC7 均强调血压的控制均强调血压的控制目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾 病患病率及死亡率病患病率及死亡率推荐的目标血压：推荐的目标血压：普通人群普通人群:140/90 mmHg中、青年中、青年:达到理想或正常水平（达到理想或正常水平（120/80 或或130/85mmHg）糖尿病人糖尿病人:130/80 mmHg慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病:1g/天天，125/75mmHg）老年人老年人:140/90 mmHg161 1有效：降压有效：降压 靶器官保护，预告终点改善靶器官保护，预告终点改善2 2 安全：无不良反应安全：无不良反应 长期作用，代谢，中枢作用，药物相长期作用，代谢，中枢作用，药物相互作用互作用 3 3 费用：价格低费用：价格低 效价比效价比17Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK(92mmHg MAP)HOT(80mmHg-舒张压舒张压)MDRD(92mmHg MAP)ABCD(75mmHg-舒张压舒张压)UKPDS(85mmHg-舒张压舒张压)降压药物数量降压药物数量在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。18Lancet 2001;358:1033-415/3 5%10%1%4%血压平均降低(mmHg)脑卒中减少 高血压患者 正常血压患者严重心血管病事件减少 单药治疗组单药治疗组 联合治疗组联合治疗组12/543%44%42%40%19 血压未达标血压未达标 药物治疗药物治疗 无并发症无并发症 6 6类一线药类一线药 HFHF、DMDM、ISHISH、MIMI利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 血压未达标血压未达标 换另一类药物换另一类药物 加第二种药加第二种药 血压未达标血压未达标 加用药物或转高血压专加用药物或转高血压专科科20 血压未达标血压未达标 药物治疗药物治疗 高血压无高血压无HFHF、DMDM、MIMI等等 HFHF、DMDM、MIMI、CHDCHD、1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 卒中复发卒中复发 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 2 2药联合应用药联合应用 或或B,CCB,ACEI,ARB 血压未达标血压未达标 调整剂量或加用药物或转高血压专调整剂量或加用药物或转高血压专科科21利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI(或ARB)钙拮抗剂(二氢吡啶类)和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI阻滞剂和阻滞剂*代谢综合症组成成份22利尿剂+阻断剂利尿剂+ACEI或ARB二氢吡啶CCB +阻断剂 CCB+ACEI 或 ARB CCB+利尿剂阻断剂+阻断剂 23更强调需要联合用药,以达到降压目标ACEI和CCB ACEI和Diur ARB 和Diur-B 和Diur中枢作用药物和利尿剂Diur和Diur24联合用药A B C D AB CDDiureticsB ACEI ARBCCBBMJ 2004.328:63425基本作用：血管收缩，细胞增生 醛固酮分泌，交感活性增加病理生理作用：刺激胶元合成，纤维化 增强过氧化物生成（血管壁）促进黏附分子上调（VCAM,ICAM-1)致炎作用（NF-KB)刺激PAI-1 生成 改变心肌细胞间传导性 ARB充分阻断 RAS作用26ARBs降压治疗的特点降压缓慢平稳，作用持久降压治疗有效剂量窗较大长期疗效高，依从性好生活质量改善27有效降压预告重点获益 低剂量，不良反应少效价比高心衰，老年，收缩期高血压首选药物28增强降压作用（时间，幅度）抑制了利尿剂诱导的RAS激活血钾，糖代谢单剂量降低，不良反应减少29