支气管哮喘防治指南

支气管哮喘防治指南支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案中华医学会呼吸病学分会哮喘学组支气管哮喘以下简称哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究说明，标准化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平，改善哮喘患者生命质量有重要作用。本指南在参照2006年版全球哮喘防治创议Global initiative for asthma,GINA和我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南的根底上，结合近年来国内外循证医学研究的证据重新编写，为我国的哮喘防治工作者提供一本指导性文件。一、定义支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等和细胞产物(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。二、诊断一 诊断标准1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者如无明显喘息或体征，应至少具备以下一项试验阳性：1支气管激发试验或运动试验阳性；2支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积FEV1增加12% 以上，在成人且FEV1增加绝对值200 ml ；3最大呼气流量PEF日内变异率或昼夜波动率20 %。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。二分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期exacerbation、慢性持续期persistent和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。三病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个局部。1.治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。见表1。表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态第1级病症每周1次短暂出现夜间哮喘病症每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最正确值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续第2级病症每周1次，但每月2次，但30%重度持续第4级每日有病症频繁出现经常出现夜间哮喘病症体力活动受限FEV160%预计值或PEF30%2.治疗期间哮喘病情严重程度的分级：当患者已经处于标准化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级那么应根据哮喘的控制水平来判断。见表2。这种分级方法更容易被临床医师掌握，有利于到达更高比例哮喘控制的目标。表2 治疗期间分级完全控制 满足以下所有条件局部控制 在如何一周内出现以下事件未控制 在如何一周内出现以下事件白天病症无或2次/周2次/周在任何一周内出现3种或以上局部控制特征活动受限无有夜间病症/憋醒无有需要使用急救药的次数无或2次/周2次/周肺功能PEF或FEV1正常80预计值或个人最正确值，且疗效维持34h，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反响不完全，应尽早口服糖皮质激素泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素，必要时到医院就诊。局部中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2受体冲动剂，可通过带储雾器的MDI给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药每4h 一次。目前尚无证据支持常规静脉使用2受体冲动剂。联合使用2受体冲动剂和抗胆碱能制剂如异丙脱溴铵能够取得更好的支气管舒张作用，有证据说明能够减少住院率。茶碱的支气管舒张作用弱于短效2受体冲动剂，副作用较大，应谨慎使用。对规那么服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效2受体冲动剂初始治疗反响不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素根底上仍然出现急性发作的患者。推荐口服糖皮质激素，口服给药与静脉给药疗效相当，平安性更高。口服糖皮质激素至少需要4小时才能起效，推荐每日剂量：甲基强的松龙4080mg单次给药，或氢化可的松200300mg分次给药。疗程714天，不需要递减撤药。雾化吸入糖皮质激素如布地奈德可减少全身激素的剂量，和速效2受体冲动剂联合应用时有证据说明能够缩短住院时间、降低复发率。镁制剂不推荐常规使用，可用于重度急性发作FEV1 2530或对初始治疗反响不良者。推荐剂量：硫酸镁2g 静脉滴注，每20min一次。沙丁胺醇参加等张硫酸镁溶液雾化吸入疗效更好。哮喘急性发作的医院内治疗流程见图1。初始治疗病症显著改善，PEF或FEV1恢复到预计值或个人最正确值60者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 4060者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV125%或治疗后40%者应入院治疗。患者回家后至少需要继续口服7天糖皮质激素，按需使用支气管舒张药物直到恢复到急性发作前的水平。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动方案，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订防止接触的措施，调整控制性治疗方案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并纳入患者教育方案。图1 哮喘急性发作医院内处理流程图初始病情评估 病史、体检、检查结果听诊、辅助呼吸肌的活动、心律、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其他检查初始治疗l 吸入短效2受体冲动剂，通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共1hl 吸氧，使氧饱和度90儿童95l 假设病症不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素l 禁用镇静剂再次病情评估 必要时再次体检并检测PEF、氧饱和度等中度发作标准l PEF为预计值或个人最正确值的6080。l 体检：中等度病症、辅助呼吸肌活动治疗：l 氧疗l 每60min吸入2受体冲动剂和抗胆碱能药物l 考虑使用糖皮质激素l 假设病情有改善，持续治疗13 h严重发作标准l 具有濒于致死性哮喘的高危因素l PEF预计值或个人最正确值的60。l 体检：静息时病症严重，“三凹征l 病史：高危患者l 初始治疗无改善治疗：l 联合雾化吸入2受体冲动剂和抗胆碱能药物l 氧疗l 全身使用糖皮质激素l 考虑静脉使用茶碱类药物l 考虑静脉使用2受体冲动剂l 考虑静脉使用镁剂12 h后再次评估1h 内疗效差l 病史：高危患者l 查体：病症严重，嗜睡、意识模糊l PEF45mmhgl PaO260mmhg12 h内疗效不完全l 病史：高危患者l 查体：轻中度体征l PEF70%l 没有呼吸窘迫l 氧饱和度90%儿童95入住重症监护病房l 联合吸入2受体冲动剂和抗胆碱能药物l 静脉使用糖皮质激素l 考虑静脉使用2受体冲动剂l 考虑静脉使用茶碱类药物l 氧疗l 必要时进行气管插管和机械通气住院治疗l 吸入2受体冲动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药物l 全身使用糖皮质激素l 氧疗l 可考虑静脉使用茶碱类药物l 监测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度出院标准：l PEF预计值或个人最正确值的60%l 口服或吸入药物维持改善疗效差或612h内反响不完全，转入重症监护病房定期评估家庭治疗l 继续吸入2受体冲动剂l 必要时可口服糖皮质激素l 患者教育正确服用药物检查行动方案密切进行医学随访五.哮喘管理五、哮喘管理尽管哮喘尚不能完全治愈，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：1.到达并维持病症的控制；2.维持正常活动，包括运动能力；3.维持肺功能水平尽量接近正常；4.预防哮喘急性加重；5.防止因哮喘药物治疗导致的不良反响；6.预防哮喘导致的死亡。哮喘管理内容：（一） 建立医患之间的合作关系：是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理方案，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在病症和或最大呼气流量PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以到达哮喘控制。其中对病人进行哮喘教育是最根本的环节。哮喘教育必须成为医患之间所有互动关系中的组成局部。对医院、社区、农村专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。1.教育内容：1通过长期标准治疗能够有效控制哮喘。2防止触发、诱发因素方法。3哮喘的本质、发病机制。4哮喘长期治疗方法。5药物吸入装置及方法。6自我监测：如何测定、记录、解释和应对哮喘日记内容：病症评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试ACT变化。7哮喘先兆和相应自我处理方法。8哮喘防治药物知识。9哮喘发作征象及简单紧急处理方法。10如何根据自我监测结果判定控制程度，选择治疗。11如何、何时就医。12心理因素在哮喘发病中的作用。2.教育方式：1初诊教育：是最为重要的根底教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上1-6内容教育，预约复诊时间，提供教育材料。2随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应讨论患者的疑问、最初治疗。定期评价、纠正吸入技术术和监测技术，评价书面管理方案，理解实施程度，反复提供更新教育材料。3集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑。4自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听播送进行。5上网中国哮喘联盟网、GINA ginasthma.org或互动多媒体技术传播防治信息。6互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会。7与社区卫生单位互动挂勾开展患者、公众定点教育。8调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常全面调查反复强化和更新。二确定并减少危险因素接触尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制病症和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能防止或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和病症加重。许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素，包括过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成局部。三评估、治疗和监测哮喘治疗的目标是到达并维持哮喘控制。大多数患者或其家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够到达这一目标，患者治疗的起始及调整是以患者的哮喘控制水平为根底，包括评估哮喘控制、治疗以到达控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。以临床病症和肺功能等6项复合指标，评估哮喘控制水平为控制、局部控制和未控制三级。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试Asthma Control Test ，ACT、哮喘控制问卷Asthma Control Questionnaire ，ACQ，哮喘控制评估问卷Asthma therapy Assessment Questionnaire ，ATAQ及哮喘控制评分系统Asthma control scoring system ，ACSS。也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具如ACT易学易用，仅通过答复有关哮喘病症和生活质量的5个问题的评分，综合判定，25分为控制、20-24分为局部控制、19分以下为未控制，并不需要患者检查肺功能。这些问卷不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，尤其适合在基层医疗机构推广，作为肺功能控制的补充，既用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制。患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估，这些问卷有助于改良哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，以便长期监测。采用5步治疗方案到达哮喘控制，如目前的治疗方案不能到达控制应升级治疗，直至到达哮喘控制为止。当维持控制至少3个月时治疗方案那么可降级。在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘方法，逐周逐月连续监测提供可重复的客观指标，维持哮喘控制。以便确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，从而降低医疗本钱，利于治疗平安。