糖尿病的三级预防与

糖尿病的三级预防与管理糖尿病的三级预防与管理中国康复研究中心中国康复研究中心 北京博爱医院北京博爱医院内分泌科内分泌科 郑欣郑欣内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型糖尿病相关的危险因素及糖尿病的筛查糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施社区糖尿病的管理、治疗糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标1.糖尿病并发症及其特殊情况的管理糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率2型糖尿病在成年人群中高度流行据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101 发病率增高在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%糖尿病前期的比例更高达15.5%每四个成年人中就有一个高血糖状态者 诊断率低我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 达标率低据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（90%），T1DM约占 5；其它类型糖尿病仅占 0.7；GDM患病率接近 5%(城市)。未诊断的糖尿病比例高于发达国家。T2DM患者的平均BMI约在25kg/m2左右，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。经济发达程度与糖尿病患病率有关。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素。中国糖尿病流行特点糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)*1.糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1）随机血糖（一天中任意时间的血糖）或 2）空腹血糖（至少8小时没有进食热量）或 3）葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.1(200)7.0(126)11.1(200)糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999（mmol/L）FBG 2hPBG 正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-50岁或女性60岁合并一项危险因素者 心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；2.中危心血管风险的糖尿病患者 具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者）应使用小剂量（75-150 mg/天）阿司匹林作为心血管事件一级预防内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施社区糖尿病的管理、治疗糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标1.糖尿病并发症及其特殊情况的管理糖尿病治疗的目标与原则v 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状v 防止或延缓并发症的发生与发展v 维持良好的健康状态和劳动能力v 保障儿童的正常生长发育v 延长寿命，降低死亡率早期、终身、综合、个体化糖尿病治疗措施宣传宣传教育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗v 控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重（kg）=身高（cm）105v控 制目标：体重维持在理想体重的5%左右v 热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：休 息 轻体力 中度体力 重体力热卡（千卡）2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。v 食物成分构成 碳水化合物5060%蛋白质1520%脂肪2530%v 每日热量分配 根据患者的饮食习惯,三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7v 运动治疗糖尿病的机制 降低糖尿病的发病因素 改善胰岛素敏感性 改善骨骼肌的功能 改善脂肪和蛋白质代谢 预防和治疗糖尿病并发症 改善心理状态v 运动治疗的禁忌症 FPG大于16.7mmol/L（300mg/dl）糖尿病酮症酸中毒 增殖性视网膜病 肾病（Cr1.768 mmol/L）严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失 常、血压超过180/120mmHg、一过性脑缺血发作）合并急性感染 低血糖症及血糖波动过大v 运动处方制定的要素FITT原则F:Frequency 运动频率I:Intensity 运动强度T:Time 运动时间T:Type 运动类型使用FITT原则制订运动处方时需要根据个体的身体状 况（健康和体能）、需要、限制、运动适应性及运动计划的目的和目标进行修改运动处方和药物处方类比运动处方和药物处方类比 药物处方药物处方 运动处方运动处方 药物名称药物名称 运动类型运动类型 药物剂量药物剂量 运动强度运动强度用药方法和疗程用药方法和疗程 运动持续时间和频率运动持续时间和频率 注意事项注意事项 注意事项注意事项运动过程热身：510分钟，低、中强度，伸展运动：有氧、抗阻、柔韧放松：510分钟，低、中强度，伸展运动量：运动时间运动强度运动频率1.了解病情，排除运动禁忌证2.评估当前身体活动和运动水平3.合理设定运动强度和运动量4.个体化选择运动方式5.循序渐进，及时调整运动处方运动处方的设计流程运动类型有氧运动 快走、跑步、骑车 有氧舞蹈 游泳、水中走 路 各种球类 上山爬坡、上楼梯、跳绳抗阻运动 徒手：爬楼梯、跳绳、俯卧撑、抬腿 辅具：弹力带、弹力绳、哑铃、踝部加重器 机械式器材：腿 部推举机、胸大 肌推举肌柔韧性运动单人徒手伸展运 动双人徒手伸展运 动毛巾操瑜珈 有氧运动：l 是指人体在氧气供应充分情况下进行的身体运动形式l 即在运动过程中，人体吸入的氧气与运动消耗的氧气相等，达到生理上的平衡状态l 有氧运动是指任何富韵律性的运动，其运动时间较长 （15分钟），运动强度在中等或中上的强度l 运动频率每周37次，运动间隔不超过3天 最大摄氧量（VO2max）：l 是指人体从事最剧烈运动时组织细胞每分钟所能消耗 或利用的氧气的最大值l 测定方法为渐增运动负荷过程中，随着负荷的不断增加，其摄氧量不再增加时所获得的数值即为该受试者 的最大摄氧量l 有氧运动合理的强度应该是其VO2max的4 0%7 0%，l 身体状况欠佳的患者应从VO2max的 4 0%5 0%开始抗阻运动量取决于动作数量、每一组动作重复次数和组数，及运动频率每天应进行510个动作，涉及不同肌群，每个动 作应做3组，每组重复1015次，即每个动作3（812）次随着肌肉力量和耐力的增加，逐渐增加负荷至每组 重复812次抗阻运动频率为23d/周，隔天或隔两天1次，应 避免连续两天进行同一肌群的锻炼口服降糖药 胰岛素促分泌剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素增敏剂 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂慢性并发症药物胰岛素及其类似物胰升糖素样多肽1类似物和二肽基肽酶IV抑制剂适应症：2型糖尿病饮食、运动血糖控制不良，尚有一定的胰岛分泌功能者分类：第一代 甲苯磺丁脲(D860）第二代 优降糖、达美康、糖适平、美吡达、瑞易宁 第三代 格列美脲(亚莫利副作用：低血糖：胃肠道反应：皮肤反应：血液系统反应：中毒性肝炎：少见糖尿病的药物治疗磺脲类促分泌剂瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）适应症：初发、轻型2型糖尿病 老年、肾功不全者副作用：轻度低血糖 短暂视力障碍 胃肠道功能紊乱 肝酶水平的轻度、短暂升高 糖尿病的药物治疗-非磺脲类促分泌剂双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍 格华止格华止适应症：适应症：2 2型糖尿病，肥胖者首选，减少胰岛素用量型糖尿病，肥胖者首选，减少胰岛素用量副作用：胃肠道刺激副作用：胃肠道刺激 大剂量双胍类降糖药可使尿中出现酮体，大剂量双胍类降糖药可使尿中出现酮体，严重时出现乳酸性酸中毒严重时出现乳酸性酸中毒 妊娠、哺乳、肝肾功能不全、心肺严重疾妊娠、哺乳、肝肾功能不全、心肺严重疾 患、严重感染者禁用患、严重感染者禁用噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪亚、爱能）吡格列酮（艾汀）适应症：2型糖尿病使用或不使用胰岛素治疗者，胰岛素抵抗明显者首选副作用：肝功能损害、水钠潴留、贫血阿卡波糖（拜糖苹）伏格列波糖（倍欣）适应症：可用于IGT的干预 餐后血糖高者首选，可联合应用副作用：胃肠道反应，腹胀、肠鸣，肠道疾病、妊娠、哺乳者禁用适 应 症1 型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性 心机梗塞、脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病 动物胰岛素，人胰岛素（基因重组）动物胰岛素，人胰岛素（基因重组）,胰岛素类似物胰岛素类似物 作用时间（作用时间（h）剂型剂型 给药途径给药途径 开开 始始 最最 强强 持持 续续 给药时间给药时间 速效速效 静脉静脉 立即立即 0.5 2 餐前餐前0.5h，每日，每日 皮下皮下 0.51 24 68 34次次 中效中效 皮下皮下 34 812 1824 同上同上,每日每日12次次 长效长效 皮下皮下 34 1420 2436 餐前餐前1h，每日，每日1次次注射部位注射部位贮贮 存存腹壁，上臂，大腿，臀部腹壁，上臂，大腿，臀部 48 oC，避免冷冻与剧烈摇动，避免冷冻与剧烈摇动 根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用使用原则副作用 低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢 发冷等。严重者可出现行为异常、神志障碍，直至 昏迷，甚至可发生死亡。症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注 50%GS 40 100ml，必要时可重复。过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可 伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊副作用 用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下 3 种可能的原因：v 夜间胰岛素剂量不足 夜间血糖长时间升高 处理：增加晚餐前的胰岛素剂量v“黎明现象”晚间血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高 原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多 处理：睡前加用中效胰岛素v Somogyi 现象 先出现低血糖，继而发生反应性高血糖 原因：夜间胰岛素剂量过大 处理：减少晚餐前的胰岛素剂量对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物目前我国也已经开展这方面的治疗，在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；年龄在18-60岁之间；2型糖尿病病程5年；胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；无其他腹部手术的禁忌症。可调节胃束带术：属限制性手术。术后2年2型糖尿病缓解率60%。胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素 或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或生活方式干预生活方式干预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或内容 糖尿病的流行特点和糖尿病的诊断标准及分型糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施社区糖尿病的管理、治疗糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标1.糖尿病并发症及其特殊情况的管理血糖监测的人群 1.使用胰岛素或口服降糖药治疗者；2.正在进行胰岛素强化治疗者；3.妊娠期；4.血糖控制不佳者 5.血糖水平很高导致糖尿病痛症者；6.有严重低血糖者；7.没有明显症状的低血糖者。血糖监测的方法1.瞬间血糖(空腹血糖，餐后2小时血糖）2.动态血糖监测系统（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS），3.糖化血红蛋白（HbA1c）4.糖化血清白蛋白（Glycated Albumin，GA）5.尿糖血糖控制目标目标值血糖（mmol/L）*空 腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹_10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA（%）7.0血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）60岁），发现严重低血糖患者高血压、卒中和心脏病等心血管事件发生率明显高于无低血糖患者，且5年和10年生存率更低41.Whitmer RA,et al.JAMA,2009,301:1565-1572.2.Abdelhafiz AH,et al.Aging Dis,2014,5:1-12.3.Kagansky N,et al.Archives of internal medicine,2003,163(15):1825-1829.4.Sanon VP,et al.Clin.Cardiol.2014;37(8):499504.认知功能认知功能障碍障碍血糖控制达标率低LN Ji et al.AJM,2013,126(10):925.e11-22.我国核心城市老年人血糖控制达标率不足50%2013年中国老年糖尿病诊疗措施专家共识推荐参考以下分层：HbAlC10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbAlc85：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbAlc的控制标准可放宽至167 mmoLL)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。我国糖尿病发病率高，危害大 糖尿病的管理要做到三级预防 糖尿病的管理要注重个体化