第三章 康复医学评定

第三章 康复医学评定 康复医学评定又称康复评定 ( rehabilitation evaluation, assessm-ent ) ，是用客观 的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严 重程度和预后。康复评定是康复医学的重要组成部分，是正确的康复治疗的基 础。康复医疗过程中可能重复多次康复评定，且往往以康复评定开始，又以康复 评定结束。康复评定的内容甚广，它包括躯体功能、精神状态、言语功能和社会功能等方 面，它涉及到器官或系统水平、个体水平和社会水平等不同层次的功能评定，也 可以是以上个层次功能综合评定。康复评定具有以下目的和作用：了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范 围、严重程度、发展趋势、预后和结局；为制定康复治疗计划提供客观的依 据；动态观察残疾的发展变化；评定康复治疗的效果，开发新的更有效的 康复治疗手段。康复评定的方法包括使用仪器评定，或不使用仪器的评分量表、问卷、调查 表等，康复评定方法应具有可信性、有效性、灵敏度和统一性。第一节 运动功能评定一、肌力评定肌力是指肌肉收缩的力量。肌力测定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的 力量，籍以评定肌肉的功能状态。常用的肌力测定方法有徒手肌力检查( manual muscle testing, MMT )、应用简单器械的肌力测试、等速肌力测试(isokinetic muscle testing)。一、徒手肌力检查(一) 徒手肌力检查的特点MMT检查时根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，然后 嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活 动范围。根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定受检肌肉或 肌群的肌力级别。MMT具有以下特点：不需特殊的检查器具，所以不受检查场所的限制；以自 身各肢体的重量作为肌力评价基准，能够表示出个人体格相对应的力量，比用测 力计等方法测得的肌力绝对值更具有实用价值。但是，MMT只能表明肌力的大 小，不能表明肌肉收缩耐力；定量分级标准较粗略；较难以排除测试者主观评价 的误差。(二) 徒手肌力检查的分级标准通常采用 6级分级法，各级肌力的具体标准见表3-1-1表3-i-i MMT肌力分级标准级别名称标准相当正常肌力的0零（Zero , O）无可测知的肌肉收缩0i微缩(Trace , T)有轻微收缩，但不能引起关节活动i02差（Poor , P）在减重状态下能作关节全范围运动253尚可(Fair, F)能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好(Good , G)能抗重力、抗一定阻力运动755正常(N ormal , N)能抗重力、抗充分阻力运动100每一级有可以用“”和“”号进一步细分。如测得的肌力比某级稍强时， 可在该级的右上角加“”号，稍差时则在右上角加“”号，以补充分级的不 足。（三）主要肌肉的手法检查1、上肢主要肌肉的手法检查（见表 3-1-2）表3-1-2上肢主要肌肉的手法检查检查与评定3、 4、 5 级三角肌前部仰卧，试图屈肩时可触及三角肌向对侧侧卧，上侧上肢放喙肱肌前部收缩滑板上，肩可主动屈曲坐位，肩内旋，肘屈，掌心向下：肩屈曲，阻力加于上臂远端三角肌后部大圆肌背阔肌 三角肌中部 岗上肌俯卧，试图伸肩时可触及大圆 肌、背阔肌收缩仰卧，试图肩外展时可触及三角肌收缩向对侧侧卧、上侧上肢放滑板上，肩可主动伸展同左，上肢放滑板上，肩 可主动外展俯卧：肩伸展 3040，阻力加于上臂 远端坐位、肘屈：肩外展至 90，阻力加于 上臂远端岗下肌小圆肌肩胛下肌 大圆肌 胸大肌背阔肌 肱二头肌 肱肌 肱桡肌 肱三头肌 肘肌肱二头肌 旋后肌旋前圆肌 旋前方肌尺侧腕屈肌俯卧，上肢在床缘外下垂：试图 肩外旋时在肩胛骨外缘可触及肌 收缩俯卧，上肢在床缘外下垂：试图 肩内旋时在腋窝前、后襞可触及 相应肌肉收缩同左，肩可主动外旋同左，肩可主动内旋桡侧腕屈肌尺侧腕伸 肌桡侧腕长短伸肌坐位，肩外展，上肢放滑板上： 试图肘屈曲时可触及相应肌肉收 缩坐位，肩外展，上肢放滑板上： 试图肘伸展时可触及肱三头肌收 缩俯卧，肩外展，前臂在床缘外下 垂：试图前臂旋后时可于前臂上 端桡侧触及肌收缩俯卧，肩外展，前臂在床缘外下 垂：试图前臂旋前时可在肘下、 腕上触及肌收缩 向同侧侧卧，前臂旋后 45： 试图腕掌屈及尺侧偏时可触及其 止点活动坐位，前臂旋前 45：试图腕 背伸及桡侧偏时可触及其止点活 动坐位，前臂旋前 45：试图腕 背伸及尺侧偏时可触及其止点活 动坐位，前臂旋后 45：试图腕 背伸及桡侧偏时可触及其止点活同左，肘可主动屈曲同左，肘可主动伸曲同左，前臂可主动旋前同左，前臂可主动旋前同左，前臂旋后 45，可 见大幅度腕掌屈及尺侧偏同左，前臂旋前 45，可 见大幅度腕掌屈及桡侧偏同左，前臂旋前 45，可 见大幅度腕背伸及尺侧偏同左，前臂旋后 45，可 见大幅度腕背伸及桡侧偏俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩外旋，阻力加于前臂远端俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩内旋，阻力加于前臂远端坐位，上肢下垂：前臂旋后（测肱二头 肌）或旋前（测肱肌）或中立位（测肱桡 肌），肘屈曲，阻力加于前臂远端 俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下 垂：肘伸展，阻力加于前臂远端坐位，肘屈 90，前臂旋前：前臂旋后，握住腕部施加反方向阻力坐位，肘屈 90，前臂旋后：前臂旋前，捏住腕部施加反向阻力同左，肘屈，前臂旋后：腕向掌侧屈并向尺侧偏，阻力加于小鱼际同左，前臂旋后 45：腕向掌侧屈并向桡侧偏，阻力加于大鱼际同左，前臂旋前：腕背伸并向尺侧偏，阻力加于掌背尺侧同左，前臂旋前 45：腕背伸并向桡侧偏，阻力加于掌背桡侧前臂中立位，手掌垂直时 掌指关节可主动伸展 有一定的近端指间关节屈 曲活动有一定的远端指间关节屈伸掌指关节并维持指间关节屈曲，阻力 加于手指近节背面屈曲近端指间关节，阻力加于手指中节 掌侧固定近端指间关节，屈远端指间关节，动指总伸肌 试图伸掌指关节时可触及掌背肌 腱活动指浅屈肌 屈近端指间关节时可在手指近节 掌侧触及肌腱活动指深屈肌 屈远端指间关节时可在手指中节掌侧触及肌腱活动曲活动阻力加于手指末节指腹拇深屈肌内收拇指时可于 1、2 掌骨间触 及肌肉活动有一定的拇内收动作拇伸直，从外展位内收，阻力加于拇指 尺侧拇长、短 展肌外展拇指时可于桡骨茎突远端触及肌腱活动有一定的拇外展动作拇伸直，从内收位外展，阻力加于第一掌骨桡侧拇短屈肌屈拇时于第一掌骨掌侧触及肌肉活动有一定的拇屈曲动作手心向上：拇指掌指关节屈曲，阻力加于拇指近节掌侧拇短伸肌伸拇时于第一掌骨背侧触及肌腱活动有一定的拇伸展动作手心向下：拇指掌指关节伸展，阻力加于拇指近节背侧拇长屈肌屈拇时于拇指近节掌侧触及肌腱活动有一定的拇屈曲动作手心向上，固定拇指近节：屈指间关节，阻力加于拇指远节指腹拇长伸肌伸拇时于拇指近节背侧触及肌腱活动有一定的拇指指间关节伸展动作手心向下，固定拇指近节：伸指间关节，阳力加干拇指远节背侧为躯干肌2、下肢主要肌肉的手法检查（见表 3-1-3）表3-1-3下肢主要肌肉的手法检查检查与评定1级2级3、 4、 5 级髂腰肌仰卧，试图屈髋时于腹股沟上缘 可触及肌活动向同侧侧卧，托住对侧 下肢，可主动屈髋仰卧，小腿悬于床缘外：屈髋，阻力 加于股远端前面臂大肌俯卧，试图伸髋时于臂部及坐骨向同侧侧卧，托住对侧俯卧，屈膝（测臂大肌）或件膝（测腘绳腘绳肌结节下方可触及肌活动下肢，可主动伸髋肌）：髋伸 1015，阻力加于股远端后面大、长短收肌仰卧，分腿 30，试图髋内收同左，下肢放滑板上可向同侧侧卧，两腿伸，托住对侧下股海肌 耻骨肌时于股内侧部可触及肌活动主动内收髋肢：髋内收，阻力加于股远端内侧臂中、小肌仰卧，试图髋外展时于大转子上同左，下肢放滑板上可向对侧侧卧，对侧下肢半屈：髋外阔筋膜张肌方可触及肌活动主动外展髋展，阻力加于股远端外侧股方肌 梨状肌 臀大肌 上、下孖肌 闭孔内、外肌仰卧，腿伸直：试图髋外旋时于大转子上方可触及肌活动同左，可主动外旋前仰卧，小腿在床缘外下垂：髋外旋，阻力加于小腿下端内侧臂小肌 阔筋膜张肌仰卧，腿伸直：试图髋内旋时大于大转子上方可触及肌活动同左，可主动内旋髋仰卧，小腿在床缘外下垂：髋内旋，阻力加于小腿下端外侧腘绳肌俯卧，试图屈膝时可于腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈膝俯卧：膝从伸直屈曲，阻力加于小限下端后侧股四头肌仰卧，试图伸膝时可触及髌韧带活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸膝仰卧，小腿在床缘外下垂：伸膝，阻力加于小腿下端前侧腓肠肌 比目鱼肌侧卧，试图踝跖屈时可触及跟腱活动同左，踝可主动跖屈俯卧，膝伸（测腓肠肌）或膝屈（测比目鱼肌）：踝跖屈，阻力加于足跟胫前肌仰卧，试图踝背屈，足内翻时可触及其活动侧卧，可主动踝背屈、足内翻坐位，小腿下垂：踝背屈并足内翻，阻力加于足背内缘胫后肌仰卧，试图足内翻时于内踝后方可触及腱活动同左，可主动踝跖屈、足内翻向同侧侧卧，足在床缘外：足内翻并踝跖屈，阻力加于足内缘腓骨长、短肌仰卧，试图足外翻时于外踝后方可触及腱活动同左，可主动踝跖屈，足外翻向对侧侧卧：使跖屈的足外翻，阻力加于足外缘趾长、短屈肌屈趾时于趾近节跖面可触及腱活动仰卧，伸拇时于足背可触及腱活动有主动屈趾活动仰卧：屈趾，阻力加于足趾近节跖面趾长、短伸肌同左，有主动伸趾活动同左：伸足趾，阻力加于足趾近节跖 面母长伸肌坐位，伸拇时于拇趾近节背侧可触及腱活动同左，有主动伸拇活动同左，固定拇趾近节：伸拇：阻力加于拇趾近节背面3、躯干主要肌肉的手法检查（见表 3-1-4、3-1-5）检杳与评定1级2级3、 4、 5 级斜方肌坐位，臂外展放桌上，试图使肩同左，使肩胛骨主动内俯卧，两臂稍抬起：使肩胛骨内收，菱形肌胛骨内收时可触及肌收缩收时可见运动阻力为将肩胛骨向外推斜方肌下部俯卧，一臂前伸，内旋，试图使同左，可见有肩胛骨内同左，肩胛骨内收及下移，阻力为将肩胛骨内收及下移时，可触及斜方肌下部收缩收及下移运动肩胛骨向上外推斜方肌上部俯卧，试图耸肩时可触及斜方肌同左，能主动耸肩坐位，两臂垂于体侧：耸肩向下压的肩胛提肌上部收缩阻力加于肩锁关节上方前锯肌坐位，一臂向前放桌上，上臂前同左，上臂前伸时可见坐位，上臂前平举，屈肘：上臂向前伸时在肩胛骨内缘可触及肌收缩肩胛骨活动移动，肘不伸，向后推的阻力加于肘 部表3-1-5躯干主要肌肉的手法检查（二）检查与评定1级2级3级4级5级 斜角肌仰卧，屈颈时可侧卧，托住头仰卧，能抬头不能同左，能抗中等阻同左，抬头屈颈长肌头长肌胸锁乳突肌触及胸锁乳突肌部时可屈颈抗阻力力颈，能抗加于额部的较大阻力斜方肌俯卧，抬头时触侧卧，托住头俯卧，能抬头不能同左，能抗中等阻同左，抬头时能颈部骶棘肌及斜方肌活动部时可仰头抗阻力抗加于枕部的较大阻力腹直肌仰卧，抬头时触 及上腹部腹肌紧 张俯卧，抬头时触及其收缩仰卧、能屈颈抬头仰卧，髋及膝屈：能抬起头及肩胛部同左，双手前平举坐起同左，双手抱头后能坐起骶棘肌俯卧位能抬头俯卧，胸以上在床缘外下垂 30，固 定下肢：能抬起上 身，不能抗阻同左，能抗中等阻力同左，能抗较大阻国腹内斜肌坐位，试图转体同左，双臂下仰卧，能旋转上体仰卧，屈腿，固定同左，双手抱颈腹外斜肌时触及腹外斜肌收缩垂，能大幅度转体至一肩离床下肢：双手前平举能坐起并转体后能坐起同时向 为颈肌（四）注意事项1、采取正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作。2、选择适合的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行。3、测试时应左右比较，尤其在 4级和 5级肌力难以鉴别时，更应作健侧的对 比观察。4、对肌力达 4 级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与运动相反的方向。5、中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜作 MMT。二、简单器械的肌力测试在肌力较强（超过 3 级）时，为了进一步作较准确的定量评定，可用专门的器 械进行测试。常用的方法有握力测试、捏力测试、背拉力测试、四肢肌群肌力测 试等。（一）握力测试 用大型握力计测试，以握力指数评定。握力指数=握力（kg） /体重（kg）X100 握力指数正常值为大于 50。测试时将把手调至适当宽度，测试姿势为上肢在体侧下垂，用力握 23 次，取 最大值。（二）捏力测试用握力计或捏力计测试，拇指与其它手指相对捏压握力计或捏力计，该测试反 映拇对掌肌肌力及屈曲肌肌力，正常值约为握力的 30%左右。（三）背拉力测定 用拉力计测试，以拉力指数评定。拉力指数=拉力（kg） /体重（kg）X100拉力指数正常值男性为 105200，女性为100150。 测试时两膝伸直，将把手调膝盖高度，两手抓住把手，然后伸腰用力上拉把 手。进行背拉力测试时，腰椎应力大幅度增加，易引起腰痛发作，故不适用于腰 痛患者及老年人。（四）四肢各组肌群的肌力测试 在标准姿势下通过钢丝绳与滑车装置牵拉固定的测力计，可测试四肢各组肌群 （如腕、肩、踝的屈伸肌群及肩外展肌群）的肌力。三、等速肌力测试 等速肌力测试需等速测试仪，目前市场上已有 Cybex、 Biodex、Kin-Com、 Lido、Ariel 等多种型号供选择。（一）等速肌力测试的原理等速肌力测试仪是为等速运动（isokinetic exercise）训练和测定设计的。等速 运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的一种肌肉收缩的运动方 式。等速仪器内部有特制的机构使运动的角速度保持恒定。如确定角速度为 60 /s以后，运动时受试者用力越大，机器提供的阻力也越大，反之亦然，这样使运动 时的角速度保持不变。（二）等速肌力测试的方法通常利用等速测试仪进行不同速度的肌肉等速向心性收缩测试，也可进行离心 性收缩或等长收缩测试。测定时先规定运动的角速度，然后将肢体或其它被测部 分固定在仪器的传动杆或机构上，肢体运动时，带动传动杆绕轴运动，力的大小 即可用力矩表示出来。向心测试中，运动速度不同时肌肉力矩输出不同，临床上 一般以小于90 /s为慢速，90180 /s为中速，大于180 /s为快速。速度过 慢，关节局部受压较大，易引起疼痛及损伤；速度过快，则测试结果的可重复性 下降。设定速度超过关节实际的最大运动速度时，无可显示的力矩产生。（三）等速肌力测试的评定参数1、肌力（力矩）根据部位不同设定角速度30 /s,或60 /s,让患者稳健有 力地用力伸、屈运动 56次，测出5次峰值的平均值，即为肌力。2、峰力矩（peak torque, PT）为力矩曲线最高点所代表的力矩值，单位为牛 顿米（N/m）。每千克体重的峰力矩（X 100%）称峰力矩体重比（peak/BW），此 值可供横向比较，有高度的特异性及敏感性，是最有价值的肌肉功能指数之一， 对下肢负重肌肉的评定更有意义。3、达到峰力矩的时间 从肌肉开始收缩至达到峰力矩所用的时间，单位是秒， 是反应肌肉爆发力的客观指标之一。4、耐力比（endurance ratio）反应肌肉连续重复收缩的耐力指标。耐力比=（最后20%收缩的峰力矩平均值/最初20%收缩的峰力矩平均值）X 100%。若耐力佳，数值较接近100%；相反，耐力不佳时，此数值将远离 100%。 也通过50%衰减试验测量，具体方法是以180 /s或240 /s速度连续作最大收 缩，到25次不能达到最初5次平均峰力矩的50%为止，以完成的运动次数为耐 力参数，或以健侧的峰力矩为准。5、爆发力（explosiveness power）或力矩加速能量（torque acceleration energy , TAE）测定是依据力矩曲线头1/8s所包围的面积推算，它代表头1/8s的做功量。为 瞬间能爆发的力量，用以代表肌肉活动的灵敏度或爆发力，是最具有特异性及敏 感性的肌肉功能指标之一。6、拮抗肌力矩比或屈伸肌力矩比（flexion： extension）计算公式为：（5次屈 肌力矩平均值/5次伸肌力矩平均值）X100%。此值反映拮抗肌肌力平衡情况。肌 力平衡明显失调可影响关节的稳定性，为潜在的关节损伤原因之一。7、总作功量（total work , TW）指1次或一定次数运动所作的功，即力矩曲线下 面的面积之和。单位为焦耳（J），也可以其体重比表示。8、平均功率（average power , AP）是指单位时间内平均作功量，单位为W。9、其它等速测试还可以进行以下测试：最大关节活动范围（range of motion , ROM）及平均ROM测试、重力效应力矩、力矩曲线分析、力量控制精度 测验、峰功率测试等。（四）等速肌力测试的优缺点1、优点 能提供肌力、肌肉作功量和功率输出、肌肉爆发力和耐力等多种数 据；可同时完成一组拮抗肌的测试，还可以分别测定向心收缩、离心收缩及等长 收缩等数据；测试参数全面、精确、客观。等速肌力测试已被认为是肌肉功能评 价及肌肉力学特性研究的最佳方法。2、缺点 测试仪器价格昂贵，操作较复杂，不同型号的仪器测试的结果有显著 差异，无可比性。四、肌力测定的禁忌证严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后刚刚 愈合、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤等为绝对禁忌证；疼痛、关节活动受 限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病为相对禁忌证。（刘宏亮）二、关节活动范围测定关节活动范围（range of motion , ROM）是指关节运动时所通过的运动弧，常以 度数表示，亦称关节活动度。因关节活动有主动与被动之分，所以关节活动范围 亦分为主动的与被动的。主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使 关节运动时所通过的运动弧，被动的关节活动范围是指由外力使关节运动时所通 过的运动弧。决定关节活动范围的因素有三：一是关节的解剖结构情况，二是产生关节运动 的原动肌的肌力，三是与原动肌相对抗的拮抗肌伸展性。关节活动范围异常的常见原因包括：关节、软组织、骨骼病损所致的疼痛与肌 肉痉挛；制动、长期保护性痉挛、肌力不平衡及慢性不良姿势等所致的软组织缩 短与挛缩；关节周围软组织疤痕与粘连；关节内损伤与积液、关节周围水肿；关 节内游离体；关节结构异常；各种病损所致的肌肉瘫痪或无力；运动控制障碍 等。关节活动范围的测定的主要目的是：发现关节活动范围障碍的程度；根据整体 的临床表现，大致分析可能的原因；为选择治疗方法提供参考；作为治疗过程中 的评定效果手段。一、测量工具与测量的方法（一）测量工具1、通用量角器 为临床应用最普遍的一种工具，量角器的两臂（其顺一臂有刻 度，另一臂有指针）由一轴心连接。使用时，在标准的测量姿势体位下，使关节绕 一个轴心向另一个方向运动达到最大限度，把量角器的中心点放置在代表关节旋 转中心的骨性标志点，将量角器的两臂分别放到两端肢体的长轴，然后在圆规上 读出关节所处的角度。2、方盘量角器 为一正方形、中央有圆形分角刻度的木盘，其刻度自 0 点向左 右各为 180连线平行。指针由于重心在下而始终指向上方。使用时使肢体在垂直 位，以方盘的一条边紧贴另一端肢体即可读得关节所处的角度。方盘边缘的选择 以使“0”点指向规定的方向为准。（二）、测量方式 使用测角计测量关节活动范围时，可用下列方式： 记录关节活动范围时，确定关节活动的起点即“0”点十分重要。通常对所有 关节来说，0位是开始位置。对大多数运动来说，解剖位就是开始位，180是 重迭在发生运动的人体一个平面上的半圆。关节的运动轴心就是这个半圆周或运 动弧的轴心，所有关节运动均是在 0开始并向 180方向增加。这一方式在临床 上应用最普遍。二、主要关节的测量方法 （一）上肢主要关节活动范围的测量方法（见表 3-1-6）表3-1-6上肢关节活动范围测量方法关节运动受检者体位测角计放置方法正常活动范围轴心固定臂移动臂肩屈、伸坐或立位，臂置于体肩峰与腋中线平行与肱骨纵轴平屈： 0180侧，肘伸直行伸：050外展坐或端位，臂置于体肩峰与身体中线与肱骨纵轴平0180 侧，肘伸直（脊柱）平行行内、外旋仰卧，肩外展 90，鹰咀与腋中线平行与肱骨纵轴平各 090肘屈 90行肘屈、伸仰卧或坐或立位，臂肱骨外与肱骨纵轴平与肱骨纵轴平0150 取解剖位上髁行行旋前旋后坐位，上臂置于体尺骨茎突与地面垂直腕关节背面各 090侧，肘屈 90（测旋前）或掌面（测旋后）腕屈、伸坐或站位，前臂完全尺骨茎突与前臂纵轴平与第二掌骨纵屈： 090旋前行轴平行伸：070尺、桡侧坐位，屈肘，前臂旋腕背侧中点前臂背侧中线第三掌骨纵轴桡偏 025偏移（尺、桡侧外展）前，腕中立位尺偏 055二）下肢主要关节活动范围的测量方法（见表 3-1-7）表3-1-7下肢主要关节活动范围测量方法（180。方式）关节运动受检者体位测角计放置方法正常活动范围轴心固定臂移动臂髋屈仰卧或侧卧，对侧下股骨大转子与身体纵轴平与股骨纵轴平0125肢伸直行行伸侧卧，被测下肢在上股骨大转子与身体纵轴平与股骨纵轴平015行行内收、仰卧骼前上棘左右髂前上棘髂前上棘至髌各 045外展连线的垂直线骨中心的连续内旋、仰卧，两小腿于床缘髌骨下端与地面垂直与胫骨纵轴平各 045外旋外下垂行膝屈、伸俯卧或仰卧或坐在椅股骨外踝与股骨纵轴平与胫骨纵轴平屈：0150子边缘行行伸：0踝背屈仰卧，膝关节屈曲，腓骨纵轴线与与腓骨纵轴平与第五跖骨纵背屈：020跖屈踝处于中立位足外缘交叉处行轴平行跖敢：045三、测量的准确性与影响测量的因素（一）测量的准确性准确性即信度，是所有测量技术的必要条件，ROM测量仅允许有35。的误 差，为此，检查者应训练有素并须细致地进行测量，以提高准确性。（二）影响测量的因素许多因素均可影响结果，诸如关节活动的方式（主动或被动活动）、患者或检 查者的不良体位、测量工具放置不当、参考点未找准、软组织过多、关节活动时 患者感觉疼痛、随意或不随意的阻力、患者缺乏理解与合作、手术伤口、限制性 支具以及患者年龄、性别、职业等等。检查者在测量关节活动范围时应尽可能排 除或减少影响测量的因素，保持测量时相关条件的一致性。四、评定分析及测量的注意事项正常关节有一定的活动方向与范围。同一关节的活动范围可因年龄、性别、职 业等因素而异，因此，各关节活动范围的正常值只是平均值的近似值。不及或超 过范围，尤其是与健侧相应关节比较而存在差别时，就应考虑为异常。正常情况下，关节的主动活动范围要小于被动活动范围。当关节有被动活动受 限时，其主动活动受限的程度一定会更大。关节被动活动正常而主动活动不能 者，常为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂所致。关节主动活动与被动活动均部分受限 者为关节僵硬，主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤瘢痕挛缩及关节长时 间固定等所致。关节主动活动与被动活动均不能者为关节强直，提示构成关节的 骨骼之间已有骨性或牢固的纤维连接。临床上以关节活动受限较多见。关节活动超过正常范围亦是一种异常表现，可 见于周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛以及关节骨质破坏 等患者。为使测试结果准确可靠以及作出合理评价，必须注意以下几点：1. 采取正确的测试姿势体位，防止邻近关节的替代动作。2. 固定好量角器，其轴心应对准关节中心或规定的标志点，关节活动时要防止 其固定臂移动。3. 通常应先测量关节的主动活动范围，后查被动活动范围。4. 应与健侧(对侧)相应关节测量进行比较，亦应测量患部上下关节的活动范 围。5. 避免在按摩、运动及其它康复治疗后立即进行检查。6. 不同器械、不同方法测得的关节活动度值有差异，不宜互相比较。 (刘宏亮)三、步态分析步行(Walking)是指通过双脚的交互动作移行人体的活动，是人类与其它动物区别的关键 特征之一。步态(Gai t)是人类步行的行为特征。正常步行并不需要思考，然而步行的控制十分 复杂，包括中枢命令、身体平衡和协调控制，涉及下肢各关节和肌肉的协同运动，也与上肢和 躯干的姿态有关，任何环节的失调都可能影响步态，而异常也有可能被代偿或掩盖。步行障碍 是对残疾者日常生活活动影响最大的功能障碍之一，也是残疾者最迫切需要恢复的功能障碍。(一) 概述1、步态分析(Gai t Analysis)是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和 运动学手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于协助 临床诊断、疗效评估、机理研究等。2、步行周期(Ga it Cycle)指完成一个完整步行过程所需要的时间。根据下肢在步 行时的位置分为支撑相和摆动相(图 3-1-1)。(1) 支撑相(Stance Phase)指下肢接触地面和承受重力的时间，占步行周 期的60%。支撑相大部分时间是单足支撑。但是步行与跑步的关键差别在于步行有 双足支撑在地面的时间，称为双支撑相，相当于支撑足首次触地及承重反应期或 对侧足的减重反应和足离地时期。双支撑相的时间与步行速度成反比。步行障碍 时往往首先表现为双支撑相时间延长，以增加步行的稳定性。支撑相早期(early stance)指进入支撑相开始阶段的时间，包括首次触地 和承重反应，占步行周期的10%12%。首次触地 指足跟接触地面的瞬间，使下 肢前向运动减速，落实足进入支撑相的位置，因此是造成支撑相异常最常见的原 因。承重反应 指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程。地面反作用 力(GRF)首次触地时的GRF 一般相当于体重和加速度的综合，正常步速时为体重的120%140%。步速越快，GRF越高。下肢承重能力降低时可以通过减慢步速， 减少GRF对活动影响。支撑相中期(mid stance)指支撑相中间阶段的时间。此时支撑足全部着 地，对侧足处于摆动相，是唯一单足支撑全部重力的时相，正常步速时大约为步 行周期的 38%40%。主要功能是保持膝关节稳定，控制胫骨前向惯性运动，为下肢 向前推进做准备。参与的肌肉主要为腓肠肌和比目鱼肌。下肢承重力小于体重或 身体不稳定时此期缩短，以将重心迅速转移到另一足，保持身体平衡。支撑相末期(terminal stance)指下肢主动加速蹬离的时间，开始于足跟抬 起，结束于足离地，约为步行周期的 10%12%。此阶段身体重心向对侧下肢转移， 又称为摆动前期。在缓慢步行时可以没有蹬离，而只是足趾离开地面。踝关节保 持蹠屈，髖关节主动屈曲。(2) 摆动相(Swing Phase)指足离开地面向前迈步到再次落地之间的时 间，占步行周期的 40%。摆动相早期(initial swing)指足离开地面早期的活动，主要的动作为足廓 清（clearance）地面和屈髋带动屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期的13%15%。 摆动相中期（mid swing）指足在迈步中期的活动，足廓清仍然是主要任务, 占步行周期的 10%。摆动相末期（terminal swing）指迈步即将结束，足在落地之前的活动，主 要动作是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占步行周期的 15%。右足支撑相摆动相早期中期末期早期中期末期双支撑双支撑左足支撑相摆动相支撑相末期早期中期末期早期中期双支撑双支撑步行周期11110 50% 100%图 3-1-1 步行周期示意图3、肌肉活动 肌肉活动是步行动力的基础因素，涉及肌肉收缩的时相和力量。参与 步行控制的肌肉数量和质量均有很大的冗余或储备力，从而使关节运动与肌肉活动之间出现复 杂的关联。肌肉活动具有步行速度及环境依赖性。步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联 （表 3-1-8）。动态肌电图对于这些问题的鉴别起关键作用。因此动态肌电图或表面肌电图是 步态分析不可缺少的组成。表 31-8 正常步行周期中主要肌肉的作用肌肉步行周期腓肠肌和比目鱼肌臀大肌腘绳肌 髂腰肌和股内收肌 股四头肌支撑相中期至蹬离，首次触地 摆动相末期，首次触地至支撑相中期 摆动相中期，首次触地至承重反应结束 足离地至摆动相早期摆动相末期，首次触地至支撑相中期 足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束足离地至再次首次触地（二）临床步态分析1、 分析内容（1） 病史回顾 病史是判断步态障碍的前提。步态分析前必须仔细询 问现病史、既往史、手术史、康复治疗措施等基本情况。同时要弄清诱发步态异 常和改善步态的相关因素。（2） 体格检查 体格检查是判断步态障碍的基础，特别是神经系统和 骨关节系统的检查。体检的重点在生理反射和病理反射、肌力和肌张力、关节活 动度、感觉（触觉/痛觉/本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状况（溃疡/颜色）等。（3）步态观察 一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括 前面、侧面和后面。需要注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅 性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助 装置（矫形器、助行器）的作用等（表 319）。在自然步态观察的基础上，可以 要求患者加快步速，减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步 行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器）， 以改善异常，从而协助评估。表 3 1 9 临床步态观察要点步态内容观察要点步行周期时相是否合理左右是否对称行进是否稳定和流畅步行节律节奏是否匀称速率是否合理时相是否流畅疼痛是否干扰步行部位、性质与程度与步行障碍的关系发作时间与步行障碍的关系肩、臂塌陷或抬高前后退缩肩活动度过度或不足躯干前屈或侧屈扭转摆动过度或不足骨盆前、后倾斜左、右抬高旋转或扭转膝关节摆动相是否可屈曲支撑相是否可伸直关节是否稳定踝关节摆动相是否可背屈和蹠屈是否足下垂、足内翻、或足外翻关节是否稳定足是否为足跟着地是否为足趾离地是否稳定足接触面足是否全部着地两足间距是否合理是否稳定2、诊断性治疗 诊断性阻滞指为了鉴别步态异常，而对靶肌肉进行的诊断性 注射局部麻醉剂，以鉴别动态畸形和静态畸形。动态畸形指肌肉痉挛或张力过高 导致肌肉控制失平衡，使关节活动受限，诊断性治疗可明显改善功能。静态畸形 指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限，诊断性治疗无变化。通过 诊断性阻滞，可以明确步态异常的肌肉因素，从而确定治疗方针，指导康复训 练。3、步态障碍的影响因素（1）骨关节因素 由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造 成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一。疼痛和关节松弛 等也对步态产生明显影响。（2）神经肌肉因素 中枢神经损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾病、 脑瘫、帕金森病等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚 步态等。原发性原因主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌 腱挛缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等。（三）三维步态分析1、运动学分析（kinematics）是研究步行时肢体运动时间和空间变化规律的科 学方法，主要包括：人体重心分析、廓清机制、步行时间空间测定和肢体节段 性运动测定。（1）人体重心（gravity center）人体重心位于第二骶骨前缘，两髋关节中央。 直线运动时该中心是身体摆动最小的部位，包括： 骨盆前后倾斜 摆动侧的髖关节前向速度高于支撑侧，造成骨盆前倾。 骨盆左右倾斜 摆动侧骨盆平面低于支撑侧。 骨盆侧移 支撑相骨盆向支撑腿的方向侧移。 纵向摆动 重力中心在单支撑相最高，双支撑相最低。上下摆动810 cm。 膝关节支撑相早期屈曲 支撑侧膝关节屈曲 15 度。 体重转移 支撑侧早期在蹠屈肌的作用下体重由足跟转移到全足。 膝关节支撑相晚期屈曲 支撑侧膝关节屈曲 3040度。 步行时减少重心摆动是降低能耗的关键。(2)廓清机制(clearance)廓清指步行摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体 向前行进，包括摆动相早期-中期髖关节屈曲，摆动相早期膝关节屈曲，摆动相中- 后期踝关节背屈。骨盆稳定性参与廓清机制。支撑相也有一定影响。( 3 )时间空间参数测定 传统的测定方法为足印法，即在足底涂上墨汁， 在步行通道(一般为46 m)铺上白纸。受试者走过白纸，用秒表记录步行时间， 并通过足迹测量步行空间。现代实验室也可采用数字化三维分析或电子步态分析 系统。主要参数为： 步长(step length)指一足着地至对侧足着地的平均距离。国内也有称之为步 幅。 步长时间(step time)指一足着地至对侧足着地的平均时间。 步幅(stride length)指一足着地至同一足再次着地的距离，也可称为跨步 长。 步行周期(cycle time)指平均步幅时间(stride time)，相当于支撑相与摆动相 之和。 步频(cadence)指平均步数(步/min)，步频=60(s)三步长平均时间(s)。由 于步长时间两足不同，所以一般取其均值。有人按左右步长单独计算步频，以表 示两侧步长的差异。 步速(velocity)指步行的平均速度(m/s)，步速=步幅三步行周期。 步宽(walking base)也称之为支撑基础(supporting base)，指两脚跟中心点或 重力点之间的水平距离，也有采用两足内侧缘或外侧缘之间的最短水平距离。左 右足分别计算。 足偏角(toe out angle)指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。左右足分别 计算。(4)节段性运动(Ssegmental Mmotion)测定节段性运动测定是指步行时关节 活动角度的动态变化及其与时相之间的关系。常用的分析方式有：摄像分析：在 48米的步行通道的前面和侧面设置 2台摄像机，记录步行过程，并采用同步慢放 的方式，将受试者的动作分解观察和分析。三维数字化分析：通过26台数字化 摄像机获取步行时关节标记的反射信号，转换为数字信号，通过电脑进行三维图 象重建和分析关节角度变化、速率和时相(图 312)。