青光眼视神经诊断的新进展

青光眼视神经诊断的新进展青光眼筛查青光眼视神经诊断标准青光眼眼底改变的危险因素徐亮北京市眼科研究所北京同仁眼科中心一、青光眼诊治的主要问题 50%以上的青光眼尚未发现许多青光眼患者不能随诊患者不能坚持用药缺乏个性化的治疗21世纪青光眼患者提高预后面临的挑战世纪青光眼患者提高预后面临的挑战Harry A Quigley MD青光眼筛查的必要性发达国家50%的POAG未被发现。新加坡、印度及国内流调，约90%POAG未发现PACG也有50%者未被发现，因为急性PACG仅占2535%，多数为慢性PACG。瑞典研究发现：筛查出的青光眼视野平均缺损（MD）为-8dB，门诊就诊者为-16dB；追踪青光眼家族 POAG患病率2%有家族史的患病率增加10倍50%的青光眼70岁以前患病2%1050%=10%65岁有家族史的青光眼患病率为10%，黑人为20%如果一个患者有3个直系亲属，其亲属发现青光眼的几率为27%，黑人为50%。WHO盲的分类可避免盲 80%眼保健、教育可治愈盲可预防盲不可避免盲 20%低视力康复老年性黄斑变性视网膜色素变性可治愈盲 可预防盲 眼前段疾病（角膜疾病及白内障等）手术可以治愈眼病症状明显卫生医疗改善后，已不属于主要的致盲眼病 眼后段疾病（青光眼、糖尿病视网膜病变）不能治愈，只能控制早期无症状，容易贻误治疗时机现代眼科发展中的主要致盲眼病，防治的关键在于早期发现 青光眼视神经诊断无金标准视盘C/D0.6?敏感性 59%特异性 73%盘沿宽度0.2?Hitchings RA Lichter PRHoskins HD Simmons RJShields MB Spaeth GL专家评价的一致性 视盘 同人不同次 89%（8496%）不同人 75%5/6 Varma R,et al:Expert agreement in evaluating the optic disc for glaucoma.Ophthalmol 1992:99;215正常人群眼底视盘的差异正常人群眼底视盘的差异0.94mm21.25mm21.58mm22.00mm22.20mm22.89mm23.21mm23.97mm24.20mm24.61mm25.25mm25.36mm25.7 倍不同大小的正常视盘视盘直径0.852.43mm，轴索0.71.2百万是否不符合盘沿ISNT规律即为青光眼何种情况下正常眼不符合盘沿ISNT规律？什么因素影响正常盘沿的形成？何种视盘应用ISNT规律对青光眼诊断适用？小视盘 正常视盘 大视盘 早期青光眼 00.10.20.30.40.50.6颞侧1011上方12鼻侧45下方78大盘小盘正常盘青光眼正常盘沿宽度曲线:上、下方盘沿形成双峰，即上、下方盘沿宽，青光眼盘沿曲线无双峰，其最高点在鼻侧处。分析盘沿形态的要点分析盘沿形态的要点青光眼早期损害先从下方青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失上方盘沿丢失为评估上下盘沿是否丢失为评估上下盘沿是否丢失鼻侧盘沿宽度为自身标准鼻侧盘沿宽度为自身标准因其正常变异小，因其正常变异小，青光眼晚期才改变青光眼晚期才改变鼻侧盘沿向下鼻侧盘沿向下/上逐渐上逐渐变宽，为生理性变宽，为生理性变窄变窄，为病理性为病理性生理性大视杯正常不对称下方改变I期下方改变弥漫性局限性早期青光眼 近视眼合并青光眼近视眼错误率进修生研究生青光眼0.730.25大视杯0.780.13进修1进修2进修3进修4进修5进修6梁远波陈建华李建军张莉青光眼-0.200.20.40.60.81青光眼大视杯 视盘发育因素对盘沿的影响类似青光眼的视盘发育异常牵牛花综合征、视盘小凹横椭圆视盘，其鼻侧盘沿可宽于上下方盘沿。应除外此类视盘的正常变异 视盘血管主干发出位置对盘沿的影响视乳头小凹视盘下方弧视盘下方弧综合征的下方盘沿窄半侧性视神经发育不全半侧性视神经发育不全 鉴别要点是比较鼻上及颞上的盘沿宽度 颞上盘沿颞侧盘沿为青光眼 鼻上盘沿上方，反之提示下方盘沿丢失。主干血管偏位可能影响盘沿的形成。假如下方盘沿=上方，有两种可能1.主干血管明显偏下，为正常变异2.否则提示青光眼特征性盘沿丢失。概括盘沿ISNT规律的适用性大视杯遵循ISNT规律，但视盘主干血管明显偏下者，下方盘沿可能较窄；小视杯可能上方或下方盘沿最宽视盘主干血管偏位会影响盘沿宽度，靠近血管处盘沿较窄；横椭圆视盘ISNT规律不明显 IIIIIIIVV积极原因各阶段的OHT/POAG，降眼压治疗是有益的。但极晚期病例未进行评估与视野丢失相比，更低的眼压意味更好的保护最初降眼压幅度很大会延缓疾病以后的进展治疗的目的并不是说以后就没有疾病进展了，而是减少疾病的发生率，使病人在生命期间视力尽可能不受威胁。慎重原因降眼压治疗并不会对所有的患者有益绝大部分的高眼压患者不会转化成青光眼患者对OHT来说，眼压降低20不能足够地阻止病情向青光眼转化青光眼疾病的进展并不意味着一定会危及视力各种治疗都增加白内障的形成，特别是手术如果白内障摘除为治疗的一部分，手术对视力的影响与用药组的视力相同。危险因素要想正确处理OHT，必须测量CCT的值降眼压和疾病进展的关系个体化因素很多由于疾病的多重干预变量，可以让低风险患者不治疗，而只监测如果疾病进展危及视力，可大幅降眼压（4050），对晚期青光眼可降的更多。区分疾病进展的危险因素很重要，可做为证据决定是否治疗。对确切的视野和视盘进展，治疗取决于视力的降低/生活质量的降低程度。危险因素 IOP高非洲后裔 CCT薄1.98 dB 年长 青光眼家族史 糖尿病、高血压、心血管病 近视 偏头痛、周围血管痉挛视盘线状出血视盘旁萎缩弧视网膜动脉管径变细盘沿形态青光眼视盘形态分型。1996.102000.12形成新生血管形成新生血管1997.111998.101999.92002.71995.11997.111999.4无侧支血管无侧支血管 有有 无无 有有1988.61994.31996.21997.9 双眼出血多处出血2003.1.142003.1.302003.2.252003.3.132003.2.13.2003.2.272003.3.132003.3.272002.12.312003.1.162003.1.30原出血处原出血处 再出血再出血 出血处杯扩大出血处杯扩大1995.71996.92002.5初次诊断视神经分析仪 立体眼底照像青光眼视神经改变多样化、没有金标准、金指标辅助诊断可3维定量检测多指标难以综合容易被滥用青光眼诊断普及方向视神经诊断最好方法可观察视盘、RNFL多指标综合评价需要经验青光眼专家基本技能青光眼亚型诊断视盘斜入视盘斜入+视杯缩小视杯缩小1998.82001.81998.82001.8青光眼随诊视神经分析仪 立体眼底照像提供检测数据 提供原始图像客观3维定量检测 GDx受角膜、晶状体、视网膜萎缩弧影响HRT受视盘变化影响，如近视、屈光手术OCT，RNFL边界识别可重复性主观2维测量视盘变化因素可校正信息多，同时观察视盘、RNFL改变绚丽多彩的世界，吸引我们去探索