肾性贫血的诊断和治疗.ppt

肾性贫血的诊治 贫血的定义 肾性贫血的定义 肾性贫血的检查 肾性贫血的产生机制 肾性贫血的流行病学 肾性贫血的危害 肾性贫血的治疗 :EPO和铁剂的使用 贫血定义 WHO的贫血诊断标准： 成人女性血红蛋白（ Hb） 120g/L； 成人男性血红蛋白（ Hb） 130g/L； 应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高 度和生理需求对 Hb的影响。 肾性贫血 肾性贫血是指慢性肾脏病（ CKD）中主要 因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血。 肾性贫血检查 所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病 因，都应该定期检查 Hb。 女性 Hb 110g/L，男性 Hb 120g/L 时应实施贫血检查。 贫血检查和评估应该在 EPO治疗前实施。 肾性贫血检查 对于 CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血 清肌酐 176.8mol/L2mg/dl），则贫血最可 能的原因是 EPO缺乏。 但如后述贫血检查提示存在 EPO缺乏或缺铁之外 的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血 原因（见后： EPO抵抗原因）。 肾性贫血检查 起始检查应包括下列项目： 红细胞计数、 Hb水平、 MCH/MCV/MCHC、白 细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血 清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（ TSAT）、网织红 细胞 Hb量（ CHr）等。 有时需要做贫血的鉴别诊断 影响贫血的因素分析 治疗效果不佳的原因分析 CKD贫血的发生机制 贫血是 CKD常见的早期表现 并且随 CKD的进展发生率增加 CKD贫血的进展 人体各个器官均受到贫血的影响 Hb与死亡率 肾性贫血的治疗 重组人促红细胞素的使用 促红细胞生成素（ EPO）是一种糖蛋白激素，对 于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下， 90%以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细 胞产生，其余不到 10%由肝脏等肾外器官产生。 EPO需要与促红细胞生成素受体（ EPOR）结合 起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成 素的量减少而导致肾性贫血。 减少 CKD患者的左心室肥 大等心血管合并症发生 有效纠正 CKD患者贫血 提高生活质量和机体 活动能力 改善患者脑功能和认知能力 降低慢性肾脏病患者的 住院率和死亡率 rHuEPO 在 CKD治疗中 是不可缺少和替代的 rHuEPO在 CKD患者治疗中的意义 rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值 目标值为 Hb 110 120g/L， 建议 Hb不超过 130g/L。 靶目标值应在开始治疗后 4个月内达到 ， 并依 据患者年龄 、 种族 、 性别 、 生理需求以及是否 合并其他疾病情况进行个体化调整 。 对血液透析患者 ， 应在透析前采取标本检测 Hb 浓度 。 rHuEPO的临床应用 时机 无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间 隔 2周或者以上连续两次 Hb检测值均低于 110g/L， 并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施 rHuEPO 治疗。 静脉给药和皮下射同样有效。 皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并 可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节 省治疗费用。 皮下注射较静脉注射疼痛感增加。 rHuEPO的临床应用 途径 对非透析的患者，推荐选择皮下注射。 对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选 皮下注射。 静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮 下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。 对腹膜透析患者，建议皮下注射。 rHuEPO的临床应用 途径 皮下给药： 100 120IU/Kg/W； 静脉给药： 120 150IU/Kg/W。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原 因，对于 Hb 70g/L的患者，应适当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适 当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者， 应尽可能的从小剂量开始使用 rHuEPO。 rHuEPO的临床应用 初始剂量 rHuEPO治疗期间应定期检测 Hb水平： 诱导治疗阶段应每 2 4周检测一次 Hb水平； 维持治疗阶段应每 1 2月检测一次 Hb水平。 rHuEPO的临床应用 剂量调整 应根据患者 Hb增长速率调整 rHuEPO剂量 ： 初始治疗 Hb增长速度应控制在每月 10 20g/L 范围内稳定提高， 4个月达到 Hb靶目标值。 如每月 Hb增长速度 10g/L，除外其它贫血原 因，应增加 rHuEPO使用剂量 25%； 如每月 Hb增长速度 20g/L，应减少 rHuEPO使 用剂量 25% 50%，但不得停用。 rHuEPO的临床应用 剂量调整 维持治疗阶段， rHuEPO的使用剂量约为诱 导治疗期的 2/3。 若维持治疗期 Hb浓度每月改变 10g/L，应 酌情增加或减少 rHuEPO剂量 25%。 rHuEPO的临床应用 剂量调整 在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据 患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用 rHuEPO的规 格，每周 1 3次给药。 进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依 据患者 Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周 1 2 次给药或每 1 2周给药 1次。 rHuEPO的临床应用 给药频率 EPO抵抗 皮下注射 rHuEPo达到 300IU (kgwk)( 总量 20000IU wk)或静脉注射 rHuEPO500IU (kgwk)( 总量 30000Iu周 )治疗 4个月后， Hb 仍不能达到或维持靶目标值 EPO抵抗的原因 最常见的原因：铁缺乏 其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能 亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不 充分、 ACEI ARB的使用、和免疫抑制剂等的使用、 EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功 能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。 当出现 EPO抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病 因，及时针对病因进行治疗调整。 EPO的不良反应 高血压及高血压脑病 30% 50%的患者在应用 rhu-EPO治疗过程中 （尤其是在治疗头 3个月血红蛋白上升期）可见， 甚至发生高血压危象。 EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。 机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液 粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、 一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性 增加有关。 EPO的不良反应 血栓形成或栓塞 应用 EPO治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘 度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小 板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改 善。在 EPO治疗早期，总蛋白 S及游离蛋白 S的活 性明显降低。因此，在应用 EPO时有发生血栓形 成和栓塞的倾向。 缺乏循证医学证据。 EPO的不良反应 神经系统的不良反应 在应用 rhu-EPO过程中：神经系统方面的不良 反应有头痛、暂时性肌痛。 癫痫样发作，有文献报道发生率为 6% （ 25/450），但无足够循证医学证据支持。 单纯性红细胞再生障碍性贫血 (PRCA) 患者通常在治疗 4周后贫血突然恶化 (Hb下降 0.51.0g/dl/wk)， 且白细胞和血小板正常。 绝对网织红细胞计数 100ng/ml、 TSAT20% 铁剂治疗目标 HD-CKD患者 铁剂治疗目标 :血清铁蛋白上限 如果血清铁蛋白 500ng/ml， 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗 没有 RCT比较血清铁蛋白超过与低 500ng/ml的 疗效和安全性 几乎没有研究评价血清铁蛋白 500ng/ml时的 铁剂疗效 没有研究提供血清铁蛋白目标 500ng/ml的安 全性资料 大量资料表明，血清铁蛋白 500ng/ml患者的 组织铁储备正常或者超过正常水平 铁量缺少的计算 剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位 g/l或 mmol/l）计算铁的总缺少量，对病人 进行个体化给药。 总剂量（ mg铁） =体重（ kg） (需达到的血 红蛋白量 -实际血红蛋白量 )（ g/L） 0.24+ 体内储备铁量（ mg） 铁剂达标方案 方案一 ：每次透析时使用 100-200mg，使治疗 的总量达到 1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋 白饱和度，必要时可重复一个疗程。 方案二 ：每两周使用一支，全年仅需 25支， 1-3 个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使 透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。 方案三 ：可将总剂量 1000mg，分一次或二次注 射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必 要时可重复一个疗程 静脉铁剂量为 22-65mg/周铁剂治疗维持方法 静脉铁剂治疗模式 阶段性补铁 每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁 剂治疗 持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状 况达标 两种方式的铁剂累积剂量相当 维持稳定血清铁蛋白水平所需： 铁剂给药途径 对于 HD-CKD患者 “ 最佳铁剂给药途径为静 脉 ” ND-CKD/PD-CKD患者 “ 静脉或者口服铁剂 均可 PD-CKD：静脉铁剂 VS.口服铁剂 Fe 静脉注射铁剂 口服铁剂 肌肉注射铁剂 铁剂的种类 右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁 硫酸软骨素铁 蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其 次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可 能出现致命的过敏反应，所以通常不被推 荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试 验。 EBPG2004 B级证据 蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较 静脉铁剂的不良事件概况 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 不良事件的发生原因仍不完全明确： 免疫反应； 肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 游离铁反应； 铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应 激或低血压。 谢 谢！