肾癌、输尿管癌、肾盂癌手术范围.ppt

肾癌 /肾盂癌 /输尿管癌 根治术 目 录 肾癌分期与手术治疗 2 泌尿系统解剖 1 肾盂癌 /输尿管癌分期与手术治 疗 3 目 录 泌尿系统解剖 1 肾脏解剖 肾脏为成对的扁豆状器官，红褐色，位于腹 膜后脊柱两旁浅窝中。左肾上端平第 11胸椎下缘， 下端平 2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。 肾的被膜自内向外可分为 3层： 纤维膜 ：为 贴于肾实质表面的一层结缔组织膜，薄而坚韧， 由致密结缔组织和少数弹力纤维构成。在正常状 态下，容易与肾实质剥离。但在某些病理情况下， 由于与肾实质粘连，而不易剥离。 脂肪囊 ：位 于纤维膜的外面，为肾周围呈囊状的脂肪层。脂 肪囊对肾起弹性垫样保护作用。 肾筋膜 ：位于 脂肪囊的外面，由腹膜外组织发育而来。肾筋膜 分前后两层，包绕肾和肾上腺。向上向外侧两层 互相融合。向下两层互相分离，其间有输尿管通 过。 目 录 肾癌分期与手术治疗 2 肾癌亦称肾细胞癌，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的 恶性肿瘤，为最常见的肾实质恶性肿瘤。 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤， 1020% 为多发，双侧先后或同时发病仅占 24%。 肿瘤可破坏全部肾，并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血 管、淋巴管等。肿瘤穿透假包膜后可经 血液和淋巴转移 。肾 癌容易向静脉内扩散形成癌栓，可以延伸进入肾静脉、下腔 静脉甚至右心房。远处转移常见部位为肺、脑、骨、肝等。 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 肾癌 肾癌分期 肾癌 根治性肾切除术 外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加 区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。 根治性肾切除术（ 1963年 Robson1提出“根治性 肾切除术）： 1、 唯一公认的可能治愈肾癌的方法。 2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周 脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以 上输尿管。 目前多数学者认为对 局限性肾细胞癌患者不必常规进行区域或扩大淋巴结清扫术 。 1、手术后显微镜下发现的一个或数个肾门淋巴结转移患者绝大部分转移的淋巴结位于 肾门、下腔静脉或腹主动脉旁，而这些部位的淋巴结在行经典根治性肾切除术的切除 范围内，不必扩大切除范围即可达到同样的结果，扩大手术范围将延长手术时间，可 能会增加手术的并发症及手术死亡率。 2、理论上肿瘤通过血行转移与淋巴转移的概率相等，临床研究发现尽管许多有远处转 移的患者未发现淋巴结转移，但大部分术前已明确淋巴结转移的患者不管是否切除转 移淋巴结最终将出现远处转移。 3、此外肾脏的淋巴引流复杂多变，即使做了腹膜后淋巴结清扫术，也许会有转移淋巴 结的残留，故认为对局限性肾癌患者行淋巴结清扫术的意义可能仅仅起到了准确判定 肿瘤分期的作用。 肾癌淋巴结清扫 肾癌保留肾上腺标准 1、 2001年 Paul等回顾性分析了 866例肾癌行根治性肾切除术的临床资料，认为肾上腺 转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关。 2002年 Kuczyk等回顾性分析了 819例肾 癌根治术后的病理及临床情况 ,在 409例肾上极肿瘤患者中有 16例发现肾上腺转移， 占肾上腺转移的 59%。经统计学处理，作者认为肾上腺转移概率与淋巴结转移、远 处转移、 T3和 T4期、肾静脉或肿瘤内血管受侵、肿瘤侵及肾包膜或肾周脂肪和肾门 有明显相关性，与肿瘤部位 (肾上极 )和肿瘤大小也有关。 2、 2004年 Siemer等总结 1 635例经病理证实肾细胞癌临床资料，其中 1 010例行经典的 根治性肾切除术，患者 5年无病生存率 75%，而 625例保留同侧肾上腺的患者 5年无病 生存率为 73%，统计学处理两组无显著性差别（ P=0.17)。 2、现代观点认为： 如临床分期为 或 期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤 8cm、术 前 CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。但此种情况下 如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。 保留肾单位手术（ NSS） 1、推荐按各种适应证选择实施 NSS，其疗效同根治性肾切除术。 2、 NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘 0.51cm对肉眼观察切缘有正常肾 组织包绕的病例，不必常规行切缘冰冻病理检查。 3、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。 4、局部复发率 010%，手术死亡率 12%。 目 录 肾盂癌 /输尿管癌分期与手术治疗 3 肾盂癌 肾盂癌 系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿 瘤，约占所有肾肿瘤的 10%左右。 肾盂癌分期 期：局限于盂内，无浸润现象。 期：表浅浸润，未侵及肾实质。 期：侵入肾周脂肪组织，无淋巴结转移，也未见远程转 移。 期：肿瘤已侵入邻近血管、淋巴系统，或已发生远程转 移。 期：局限于盂内，无浸润现象。 输尿管癌 输尿管癌是少见的尿路上皮肿瘤。 输尿管起自肾盂，由腹部进入盆 腔，开口于膀胱。故将输尿管分为腹 段、盆段和壁内段。腹段沿腰大肌前 面下行，在小骨盆上缘，右输尿管跨 过右髂外动脉，左输尿管跨过左髂总 动脉进入盆腔。盆段沿骨盆侧壁弯曲 向前，在膀胱底外上角处斜穿膀胱壁 进入膀胱。 输尿管癌分期 1、肿瘤自上而下的扩散 术后患者出现输尿管末端残端复发。近 30-70%的肾盂输尿管肿瘤以后形成膀胱癌 ;肿瘤分级越高，形成膀 胱癌可能性越大。肾盂输尿管肿瘤合并膀胱癌约为 2-4%。 2、淋巴结转移 淋巴结转移位置与原发肿瘤的位置有关。 3、血行转移 肝脏、肺及骨是常见的转移部位。 肾盂 /输尿管癌的侵袭和转移 1、各类肾恶性肿瘤于确诊后均应早期施行根治性肾切除术，包括肾 周围脂肪组织、腹主动脉旁淋巴结、大部输尿管及周围组织、受累的 肾上腺；如肾静脉内瘤栓已延及腔静脉则应将其一并摘除，然后再修 复腔静脉。 2、 肾盂癌除行根治性肾切除外，还应将全部输尿管及输尿管口周围 的膀胱壁一并切除。 3、孤立肾的肾盂、输尿管可行保留肾脏的肾输尿管手术。 4、近年来有人采取经腹腔镜肾、输尿管切除 +经尿道输尿管口膀胱壁 袖套状电切术，创伤小、病人恢复快 5、恶行度高的肾盂、输尿管肿瘤，手术后可行膀胱内化疗药物、生 物制剂等灌注预防复发 肾盂癌、输尿管癌手术治疗范围 Thank you Thank You！