南宁市基本医疗保险课件

南宁市基本医疗保险1南宁市基本医疗保险南宁市基本医疗保险 新政策新政策讲讲 座座结算管理科结算管理科20102010年年8 8月月南宁市基本医疗保险2主要内容主要内容二、二、互助金互助金新政策解新政策解读读 四四、个人账户、个人账户新政策解读新政策解读 三、三、个人个人账户账户新政策概新政策概述述南宁市基本医疗保险3互助金新政策概述互助金新政策概述南府发南府发20102号号南宁市人民政府关于调整南宁市人民政府关于调整南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法有关待遇支付内容的通知有关待遇支付内容的通知 主要内容：主要内容：为了完善我市基本医疗保险制度，进一步减轻参加医疗为了完善我市基本医疗保险制度，进一步减轻参加医疗互助参保人员患重大疾病的经济负担，更好地发挥我市互助参保人员患重大疾病的经济负担，更好地发挥我市医疗互助基金制度的作用，现对医疗互助基金制度的作用，现对南宁市城镇职工基本南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法医疗保险医疗互助暂行办法（南府发（南府发200120012727号）号）第四点的内容作如下调整：第四点的内容作如下调整：参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用，在住院起付额以上至统筹基金最高支付内的医疗费用，在住院起付额以上至统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中分段给限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中分段给予支付（补助）。予支付（补助）。南宁市基本医疗保险4互助金具体调整内容互助金具体调整内容 互助金互助金1 1、住院住院起付额以上起付额以上至至 50005000元的自付部元的自付部分，给予支付（补助分，给予支付（补助）40%40%；2 2、共付段共付段50005000元以上（元以上（不含不含50005000元）至元）至1000010000元元的自付部分，给予支付（的自付部分，给予支付（补助）补助）50%50%；3 3、共付段共付段1000010000元以上元以上（不含（不含1000010000元）至最元）至最高支付限额（含最高支高支付限额（含最高支付限额）的自付部分，付限额）的自付部分，给予支付（补助）给予支付（补助）70%70%。4 4、参加医疗互助的职工在一参加医疗互助的职工在一个医保年度内，发生超过基本个医保年度内，发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资职工平均工资1515倍以下（含倍以下（含1515倍）符合基本医疗保险范围内倍）符合基本医疗保险范围内的医疗费用，从医疗互助统筹的医疗费用，从医疗互助统筹基金中支付（补助）基金中支付（补助）90%90%。20102010年年8 8月月6 6日新政策规定日新政策规定，统筹支付共付段分为两，统筹支付共付段分为两个段。但互助金在共付段个段。但互助金在共付段仍按三个段三种比例支付仍按三个段三种比例支付南宁市基本医疗保险5互助金新政策解读互助金新政策解读-与医院相关的与医院相关的1 1、正常情况下，互助金直接在医院正常情况下，互助金直接在医院计算支付，参保人员无需再回医保中计算支付，参保人员无需再回医保中心报销。结算单总费用心报销。结算单总费用=统筹基金支统筹基金支付付+个人账户支付个人账户支付+医疗互助金支付医疗互助金支付+现金支付。现金支付。、互助金新政策只涉及以单位互助金新政策只涉及以单位形式参保并且已经缴纳了大病医疗形式参保并且已经缴纳了大病医疗互助金的单位人员。离休、二乙、互助金的单位人员。离休、二乙、居民居民 、公务员、灵活就业人员是不能、公务员、灵活就业人员是不能享受大病互助金的。请医院注意辨别。享受大病互助金的。请医院注意辨别。2、由此产生的由此产生的“互助金支付互助金支付”，在每月职工医疗保险费用的拨款中，在每月职工医疗保险费用的拨款中，医保中心每月据实跟医院结算，医保中心每月据实跟医院结算，不用扣除不用扣除10%10%到年终考核后再支付。到年终考核后再支付。南宁市基本医疗保险6互助金新政策解读互助金新政策解读-与与结算单结算单相关相关n注意以下两个重要指标：注意以下两个重要指标：1 1）今年的统筹最高封顶线为）今年的统筹最高封顶线为153960153960元元（上年度全区岗平（上年度全区岗平工资工资2566025660的的6 6倍）；倍）；2 2）是今年大病医疗互助金最高支付限额为）是今年大病医疗互助金最高支付限额为207846207846元（上元（上年度全区岗平工资年度全区岗平工资2566025660的的9 9倍的倍的90%90%）。）。n在到达统筹最高封顶线以前，在到达统筹最高封顶线以前，只有只有住院住院才有大病医才有大病医疗互助金，其他门诊项目是没有的。疗互助金，其他门诊项目是没有的。互助金互助金支付支付范围范围注意注意事项事项n超统筹封顶线后超统筹封顶线后，不管是，不管是门诊门诊（如门特项目、门诊（如门特项目、门诊慢性病、门诊特检特治、输血、家庭病床）还是慢性病、门诊特检特治、输血、家庭病床）还是住住院院，只要用到了统筹，有，只要用到了统筹，有统筹应付未付统筹应付未付的项目，都可的项目，都可以按比例在互助金支付。以按比例在互助金支付。南宁市基本医疗保险7互助金新政策解读互助金新政策解读n互助金是互助金是20102010年年4 4月月1 1日上系统结算的，而互助金支付调日上系统结算的，而互助金支付调整开始执行的时间是整开始执行的时间是20102010年的年的1 1月月1212日，这期间，也就日，这期间，也就是说在是说在1 1月月1212日以后日以后3 3月月3131日之前出院结算了的参保人员日之前出院结算了的参保人员，如果单位缴纳了互助金的，是可以回医保中心报销的，如果单位缴纳了互助金的，是可以回医保中心报销的，这点希望医院能做解释和宣传。，这点希望医院能做解释和宣传。互助金互助金其他其他注意注意事项事项n医保系统会自动辨别哪些人可以享受互助金。但有少部医保系统会自动辨别哪些人可以享受互助金。但有少部分特殊情况，如关闭破产企业等一次性交了分特殊情况，如关闭破产企业等一次性交了1010年保费的年保费的参保人员，在结算过程中如果参保人员对没能享受到大参保人员，在结算过程中如果参保人员对没能享受到大病医疗互助金有异议的，请医院叫他们先结算再回医保病医疗互助金有异议的，请医院叫他们先结算再回医保中心查看确认。中心查看确认。南宁市基本医疗保险8个人账户新政策概述个人账户新政策概述南人社医疗险南人社医疗险2010520105号号关于扩大基本医疗保险个人账户资金结余额关于扩大基本医疗保险个人账户资金结余额使用范围有关问题的通知使用范围有关问题的通知 为进一步鼓励参保人员积累个人账户资金，充分发为进一步鼓励参保人员积累个人账户资金，充分发挥个人账户在基本医疗保险中的积极作用，根据挥个人账户在基本医疗保险中的积极作用，根据南宁南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定市城镇职工基本医疗保险暂行规定（南府发（南府发200126200126号）精神，经市人民政府同意，现将个人账户资金结余号）精神，经市人民政府同意，现将个人账户资金结余额的支付办法作如下调整：额的支付办法作如下调整：一、参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付住一、参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付住院起付额和共付段个人自付部分。院起付额和共付段个人自付部分。二、参保人员在办理出院手续时可持医保二、参保人员在办理出院手续时可持医保ICIC卡直接结算卡直接结算。三、本通知从三、本通知从20102010年年4 4月月1 1日起执行。日起执行。南宁市基本医疗保险9住院住院l普通门诊中，普通门诊中，特殊检查、特殊特殊检查、特殊治疗、输血的个治疗、输血的个人自付部分也都人自付部分也都可以使用个人账可以使用个人账户户 普通门诊普通门诊 门诊特定门诊特定项目项目 l家庭病床、门家庭病床、门诊慢性病、门诊慢性病、门诊进行恶性肿诊进行恶性肿瘤化学治疗、瘤化学治疗、放射治疗、重放射治疗、重症尿毒症透析症尿毒症透析治疗、器官移治疗、器官移植术后的抗排植术后的抗排异治疗异治疗l以上项目的个以上项目的个人自付部分人自付部分 l起付额起付额l共付段个人共付段个人自付部分自付部分l特殊检查、特殊检查、特殊治疗、输特殊治疗、输血、体内置入血、体内置入材料中的个人材料中的个人自付部分自付部分个人账户新政策解读个人账户新政策解读-支付范围支付范围南宁市基本医疗保险10新政策举例新政策举例-住院住院南宁市基本医疗保险11新政策举例新政策举例-住院住院n从上述结算单看出：n1、统筹共付段0-5000，和5000-10000，两个段的支付比例是一样的，但互助金的支付比例不一样。n2、个人账户支付数=特检特治个人比例自付+共付段个人比例自付-共付段互助金支付=160.35+9+1456.53-328.27=1297.61。也就是说，个人账户除了可以支付住院共付段个人比例自付，还可以支付特检特治个人比例自付部分，但要扣减共付段互助金或公务员补助部分。南宁市基本医疗保险12新政策举例新政策举例门诊门诊1 1、在没有超统筹封顶之、在没有超统筹封顶之前，门诊项目是不能使用前，门诊项目是不能使用互助金的。互助金的。2 2、个人比例自付部分可、个人比例自付部分可以划个人账户：以划个人账户：755.79755.79*20%=151.1620%=151.16南宁市基本医疗保险13新政策举例新政策举例门诊门诊1 1、在没有超统筹封顶之、在没有超统筹封顶之前，门诊项目是不能使用前，门诊项目是不能使用互助金的。互助金的。2 2、个人比例自付部分可、个人比例自付部分可以划个人账户以划个人账户南宁市基本医疗保险14新政策举例新政策举例门诊门诊超统筹封顶后，门诊项目超统筹封顶后，门诊项目可以使用互助金。可以使用互助金。南宁市基本医疗保险15个人账户新政策解读个人账户新政策解读-收费操作注意事项收费操作注意事项n不涉及到统筹支付的普通门诊项目，操作与调整前一样，未做任何变动，个人账户使用也不可选择。n涉及到统筹支付的项目，要按“确定”健，才会跳出选择框，显示“当前账户余额”、“账户可支金额”、“账户支付金额”、“账户剩余金额”这四个数，其中“账户支付金额”为可选值，但当“账户支付金额”大于“账户可支金额”时，系统会提示输入错误，要求重新输入。如果参保人员想最大限度使用个人账户，直接按回车键；如果不想使用个人账户，输入0即可。n在普通门诊项目录入时，如果有特殊检查、特殊治疗、输血这些项目，注意在“门诊收费”窗下有一个“特检特治”小窗口，记得要打上钩，否则，个人账户支付是不能选择，直接按最大值划。南宁市基本医疗保险16个人账户新政策解读个人账户新政策解读-收费操作注意事项收费操作注意事项n另外还有两点要特别强调：特别强调：n一是：在计算以上这些个人账户支付的时候，还要注意将公务员补助或互助金支付部分减出来；n二是：收费员应告知参保人员，可以选择划或不划个人账户。并且，在政策计算可支付的个人账户范围内，允许自行选择划出数额，收费员要记得提醒参保人员。南宁市基本医疗保险17其他需要强调的问题其他需要强调的问题n请医院和药店每月及时递交报表。报表包括职工、居民、离休、二乙，共计四类，请不要遗漏。n医院和药店收到拨款后，请及时送交发票。n药店打印报表时，必须设定好时间，即开始时间是每月第一天的0：00，结束时间是每月最后一天的23：59。n医院和药店，如发生银行账号变更，一定要及时通知医保中心。南宁市基本医疗保险18谢 谢！