慢性肾衰竭一体化治疗进展

中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科余学清 姜宗培ESRD患者的治疗流程转诊至肾病专科、透析前处理转诊至肾病专科、透析前处理准备开始透析准备开始透析PDHD移植移植需要转诊吗？需要转诊吗？哪种方式更好？哪种方式更好？何时开始透析？何时开始透析？肾脏替代治疗肾脏替代治疗DOQI DOQI 指南指南“当患者的每周肾脏Kt/V值降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗”每周 Kt/V值 2.0 相当于 GFR 为 9-14 mL/min/1.73 m2原 理 肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 死亡相对危险性与低血清白蛋白或低干体重有关 在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗，营养状态较好，并可望得到更佳的预后两年生存率(%)Churchill.Am J Kid Dis 1997,30:899我 们 认 为 临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素 必须对患者进行全面考虑(不能仅凭 Kt/V值或肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!)CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响透析方式选择的问题-RRF治疗时间(月)残肾肌酐清除率残肾肌酐清除率(ml/min)0 01 12 23 34 45 50 06 61212181824243030363642424848CAPD(n=58)CAPD(n=58)HD (n=57)HD (n=57)Lysaght et al,ASAIO Trans,1991;37:598-604PD 存活率和RRF的关系 CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的唯一原因 Cox 多变量分析死亡相对危险度：-残肾GFR 5升/周=死亡的相对危险度下降5%-作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当 于相对危险度下降 10%肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group.JASN 1997;8:185ACAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管并发症心血管并发症 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响Canziani MD,et al,Artificial Organs,1995;19:241-244病人病人%持续的超滤 血管稳定性较好 血压控制较佳CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响14个不同的比较性研究-美国9个，以色列2个，欧洲2个，澳大利亚1个-其中12个研究在1992年前进行-全部为横断面研究-CAPD(13),家庭血透(9),中心血透(9),TP(7)-大多数有多个分组-涉及多个方面特征-生活质量评估项目的数目不同:1-3 项(8个),3-6项(3个),6项(3个)-大多数(9个)使用了一般的和专用的评估项目 Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30关于不同透析方式的比较性 HRQoL 研究 结 论-家庭HD 和 CAPD 比中心HD有更好的生活质量-少数发现有统计学差异-没有用于评估的金标准-很少使用特殊的ESRD评估项目-需要设立一般的和肾科专用的评估项目Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30Merkus MP,et al.Am J Kidney Dis,1997;4:584-592ALCER,calidad de vida del paciente en dilisis,Spain,1997CENSIS,Verso lAutosufficienza,Dialisi Peritoneale e Qualit della Vita.Francoangeli Editore,Milano:1997.CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响PD病人丙肝感染少的原因 PD较少需要输血 无需血管通路和体外血循环，降低病毒感染的机会 家庭透析，有更好的隔离环境Pereira BJ,Levey AS,Kidney Int,1997;51:981-999 移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响IF/No REJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/No REJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months01020304050607080901000612182430364248移植肾存活率(%)Nicholson ML,et al,Transpl Int,1996;9:415-419多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响 作者 时间(年)技术生存率(%)CAPD HDMion (1983)2 50 80 Charytan(1986)23234Gokal(1987)4 6191Maiorca(1988)68793Cavalli(1989)37573Serkes(1990)26594Marichal(1990)62031Gentil(1991)35694Maiorca(1991)67187Lupo(1992)66182 平均 58 76CAPD与HD的比较CAPDCAPD优势优势 RRFRRF 心血管情况心血管情况 生活质量生活质量 其他其他CAPDCAPD的劣势的劣势 腹腔感染腹腔感染 技术存活率技术存活率CAPDCAPD和和HDHD对生存率的影响对生存率的影响30405060708090100110061218243036424854CAPD/CCPDHDFenton SA,et al,Fenton SA,et al,Am J Kidney DisAm J Kidney Dis,1997,1997随访时间随访时间-月月生存率生存率(%)(%)CAPDCAPD与与HDHD患者生存率的比较患者生存率的比较(90-94)(90-94)p .001n=10,633死亡相对危险性死亡相对危险性:CAPD CAPD 与与 HDHD比较比较 认为危险性无增加的研究认为危险性无增加的研究Maiorca et al 1988all patientsBurton and Wall1989all patientsWolfe et al1990all patientsSerkes et al1990non-diabeticsGentil et al1991all patientsLunde et al 1994all patientsHeld et al 1994all patientsMailloux et al1994all patientsCanadian Registry1995diabetics,65+years 认为认为CAPDCAPD降低死亡危险性的研究降低死亡危险性的研究Nelson et al1992diabetics 60Fenton et al1994all patientsCanadian Registry1995all,non diabetics,65 认为认为CAPDCAPD增加死亡危险性的研究增加死亡危险性的研究Held et al1994diabeticsDisney1994all patientsLocatelli et al 1994all patients(Nolph PDI 1996;16:15-18)结结 论论 由PD开始进行肾脏替代治疗，必要时再改行HD，如此可延长ESRD患者的生存时间Van Biesen WE,et al.Perit Dial Int,1998;18(Suppl.1):S56 慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能 血透血透 肌酐清除率(ml/min)20151050 透析时间开始时机 腹膜透析腹膜透析 移植移植PDESRD患者的一体化治疗早期转诊至肾病专科、透析前全面处理早期转诊至肾病专科、透析前全面处理病人教育计划病人教育计划原则上早期开始透析原则上早期开始透析DOQI指南结合病人具体情况指南结合病人具体情况PDHD移植移植CAPD 早期转诊至肾病专科，得到更合理的治疗，延缓CRF的进展 Kt/V 2.0/w或 GFR 2.0/w 采取必要的措施延缓心血管系统疾病的恶化 PD治疗失败或RRF丧失，达不到治疗充分性目标时，改行HD 在所有的适宜患者，尽可能早期进行活体肾移植 病人百分比 透析开始前 3 月 透析开始前 3月 Slingeneyer A,et al,J Am Soc Nephrol,1998;9:226A Van Biesen WE,et al,Perit Dial Int,1998;18(Suppl.1):S56 Coles JA,Williams JD,Kidney Int,1998;54:2234-40