第七章伤寒与副伤寒

伤寒(typhoid fever)概述伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿 及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热，腹部不适，肝脾肿大，白细胞 低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。肠出血和肠穿孔为主要严重并发症。一、病原学伤寒杆菌，属沙门菌属D族（组），革兰染色阴性，呈短杆状，长13.5 um,宽0.5 0.8 um，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的 培养基中生长较好。伤寒杆菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作 用。以少量内毒素注射于人或家兔静脉内，可引起寒战，发热，不适和白细胞减少，这些现 象和伤寒病人的表现极相类似。伤寒杆菌的菌体（“O”）抗原，鞭毛（“H”）抗原和表面（“Vi”） 抗原均能产生相应的抗体，但这些并非保护性抗体。由于“O”及“H”抗原性较强，故常用 于血清凝集试验（肥达反应）以辅助临床诊断。“ vr 抗原见于新分离（特别是从病人血液分 离）的菌株，所产生的“Vi”抗体的凝集效价一般较低且为时甚短；当病原菌从人体中清除 后，“ Vi”抗体滴度迅速下降。“ Vi”抗体的检出虽对本病的诊断无多大帮助，但却有助于发现 -4-+-卡.带菌者。伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中一般可存活23周，在粪便中能维持1 2月，但对光、热，干燥及消毒剂的抵抗力较弱，日光直射数小时即死，加热至60C经30 分钟或煮沸后立即死亡。二、流行病学（一）传染源 为病人及带菌者。病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病程第 1 周末开始从尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤以病程的24周内传染性最大。慢性带菌者以胆囊、胆管带菌居多（二）传播途径 伤寒杆菌随病人或带菌者的粪、尿排出后，通过污水，食物，日常生活接 触和苍蝇，蝉螂等媒介而传播。（三）人群易感性 人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。（四）流行特征 本病终年可见，但以夏秋季最多。三、发病机理伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多， 或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞 浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖， 然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，即原发菌血症期，此阶段病人并无症状，相 当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引 起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰 疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第12周。经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过 小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核 细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆 膜层则可引起肠穿孔。病程第4 周开始，人体产生的免疫力渐次加强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬细胞作用加强等，伤寒杆菌从血流与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡渐趋愈后，疾病最 终获得痊愈。四、病理病理特点是全身网状内皮系统中大单核细胞（巨噬细胞）的增生性反应，以肠道为最 显著。病程第710天，肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起，尤以回肠末段的集合淋巴结和 孤立淋巴结最为显著。病程2-3周肠道淋巴组织的病变加剧，使局部发生营养障碍而出现坏死，形成黄色结痂。病程第 3 周，结痂脱落形成溃疡，若波及病变部血管可引起出血，若侵入肌层与浆膜层 可引起肠穿孔。因回肠末段的淋巴结较大且多，病变最严重，故穿孔多见于此部位。病程第 45 周，溃疡愈合，不留疤痕。肠道病变不一定与临床症状的严重程度成正比。五、临床表现潜伏期 10-14天，其长短与感染菌量有关。典型的伤寒可分为 4 期：（一）初期 相当于病程第 1 周，起病大多缓慢（75%90%），发热是最早出现的症状， 常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，本温呈阶梯形上升，于 57天内达3940C，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。（二）极期 相当于病程第 23 周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。1. 高热多数（50%75%）呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约1014天。2. 消化系统症状食欲不振较前更为明显，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。3. 神经系统症状 与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所 致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑 膜刺激征（虚性脑膜炎）。4. 循环系统症状 常有相对缓脉或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌 炎时，相对缓脉不明显。5. 肝脾肿大 病程第 6 天开始，在左季肋下常可触及腺肿大（60%80%），质软或伴压痛。 少数患者肝脏亦可肿大，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性 肝炎存在。6. 皮疹 病程713天，部分患者的皮肤出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径约24mm, 压之退色，为数在12 个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在 24 天内消失。（三）缓解期 相当于病程第34周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动 并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿 孔的危险，需特别提高警惕。（四）恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完 全恢复健康。临床类型：（一）轻型 全身毒血症状轻，病程短， 12 周内痊愈。多见于发病前曾接受伤寒菌苗注 射或发病初期已应用过有效抗菌药物治疗者，由于病情轻，症状不典型，易致漏诊或误诊。（二）暴发型 起病急，毒血症状严重，有畏寒，高热，腹痛，腹泻，中毒性脑病，心肌炎， 肝炎，肠麻痹，休克等表现。常有显著皮疹，也可并发DIC。（三）迁延型 起病与典型伤寒相似，由于人体免疫功能低下，发热持续不退，可达 45 60天之久。伴有慢性血吸虫病的伤寒患者常属此型。（四）逍遥型 毒血症状轻，病人常照常生活。（五）老年伤寒 体温多不高，症状多不典型，虚弱现象明显；易并发支气管肺炎与心功能 不全，常有持续的肠功能紊乱和记忆力减退，病程迁延，恢复不易，病死率较高。复发与再燃：症状消失后12周，临床表现与初次发作相似，血培养阳转为复发，复发的 症状较轻，病程较短，与胆囊或网状内皮系统中潜伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循环有关； 疗程不足，机体抵抗力低下时易见。偶可复发23次。再燃是指病程中，体温于逐渐下降 的过程中又重升高， 57 天后方正常，血培养常阳性，机理与初发相似。六、实验室检查（一）血常规 血白细胞大多为3X109/L5X109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失 后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞2%,绝对计数超过4X108/L者可基 本除外伤寒。（二）细菌学检查 血培养是确诊的依据，病程早期即可阳性，第710病日阳性率可达 90%；骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者； 粪便培养，第34周可高达80%；尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避 免粪便污染；玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。（三）免疫学检查1. 肥达氏试验 伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。检查 中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共 5种，目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。一般从第2周开始阳性率逐 渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。Widal 试验已沿用近 100 年，非伤寒发热性疾病 Widals 试验也呈阳性结果，如各种 急性感染，肿瘤，结缔组织病性疾病，慢性溃疡性结肠炎，均可出现阳性结果。对肥达氏反 应结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料，还应强调恢复期血清抗体效价的对比。2. 其他免疫学检查（1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据 红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在。（2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测。（3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段 结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应。（4）免疫荧光试验（IFT）： Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体 检测。（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：（四）分子生物学诊断方法1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用DNA探针对培养所 得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。2.聚合酶链反应（PCR）用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个 伤寒菌，特异性为 100%。七、并发症近年来国内伤寒的并发症已显著减少。1. 肠出血 为常见并发症，多见于病程第 23 周可从大便隐血至大量血便。大量出血时热 度骤降，脉搏细速，体温与脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕，面色苍白，烦躁，冷汗，血压 下降等休克表现。有腹泻者并发肠出血机会较多。2. 肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程第 23 周。肠穿孔常发生于回肠末段，肠穿孔 的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心，呕吐，冷汗，脉细数，呼吸促，体温与血压下降。不 久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，表现为腹胀，持续性腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反 跳痛，肠鸣音减弱至消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移。3. 中毒性肝炎 常见于病程第 12 周。主要特征为肝肿大，可伴有压痛，少数出现轻度黄 疸，转氨酸活性轻度升高。随着病情好转，肝肿大及肝功能可于23周恢复正常。4. 中毒性心肌炎 常见于病程第23周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心 音减弱，心律不齐，期前收缩，舒张期奔马律，血压偏低，心电图显示P-R间期延长，T波 改变， S-T 段偏移等。5. 溶血性尿毒综合征 近年来国外报道的发病数有增加趋势，达 12.5%13.9%，国内亦有 零星报道。一般见于病程第13周，约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功 能衰竭，可能由于伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。6. 支气管炎或支气管肺炎 通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。八、诊断（一）诊断标准1. 临床诊断标准 在伤寒流行季节和地区有持续性高热（4041C ）为时12周以上，并 出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性 粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。2. 确诊标准 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊。（1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。（2）血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价三1 ： 80, “H”抗体凝集效价三1 ： 160，恢复期效价增高4倍以上者。（二）鉴别诊断 应与病毒感染，疟疾，钩端螺旋体病，急性病毒性肝炎、败血症，粟粒性 肺结核，布氏杆菌病，地方性斑疹伤寒，结核性脑膜炎，恶组等相鉴别。九、治疗措施（一）一般治疗 按消化道传染病隔离，发热期病人必须卧床休息。发热期间宜用流质或细 软无渣饮食忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔。（二）伤寒患者抗菌药物的选择1. 氟喹诺酮类药物应为首选，氟喹诺酮类药物具有下列共同特点： 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高； 细菌对其产生突变耐药的发生率低； 体内分布广，组织体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平； 大多品种系口服制剂，使用方便； 因其影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星，剂量：300mg每日两次，口服或200mg每812小时一次，静 滴,疗程14天。环丙沙星，剂量：500mg每日两次或每8小时一次，口服或静滴，疗程： 14天。2. 头孢菌素类 第二，三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其 适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪，剂量：成人 1g,每12小时一次，儿童每天100mg/kg，疗程：14天。2.氯霉素 剂量：为每天25mg/kg，分24次口服或静脉滴注，体温正常后，剂量减半。 疗程：两周。注意事项：新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用；注意毒副作用，经 常复查血象，白细胞低于 2500/mm3 时停药。4. 氨苄（或阿莫）西林5. 复方新诺明（三）带菌者的治疗1. 氨苄西林（或阿莫西林）2. 氧氟沙星或环丙沙星（四）并发症的治疗1. 肠出血 绝对卧床休息；暂停饮食；静脉滴注葡萄糖生理盐水，注意电解质平衡， 止血药；根据出血情况，酌量输血；经积极治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。2. 肠穿孔 除局限者外，肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗。3中毒性心肌炎 严格卧床休息，加用肾上腺皮质激素，维生素B1, ATP,静注高渗葡萄糖 液。4. 中毒性肝炎 除护肝治疗外，可加用肾上腺皮质激素。5. 胆囊炎6. 溶血性尿毒综合征控制伤寒杆菌的原发感染；输血，补液；使用皮质激素；抗 凝疗法，可用小剂量肝素每日50100u/kg静注或静滴；必要时行腹膜或血液透析。7. DIC 给予抗凝治疗，酌情输血。参考资料王季午 主编实用传染病学第四版 翁心华 主编现代感染病学第二版