急性心梗的诊治(中西)

急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）心肌缺血与心肌坏死心肌缺血与心肌坏死“旧旧”：WHO(1979)“旧旧”：WHO(1979)“新新”:ESC/ACC(2000)“新新”:ESC/ACC(2000)静息下静息下APEKG:持续性透壁性心梗持续性透壁性心梗单一的单一的 ST-抬高抬高 2 心电导联心电导联Q-wave 心梗心梗酶谱增高酶谱增高(CK,CK-MB )Non Q-wave 心梗心梗静息下静息下APEKG:持续性透壁性心梗持续性透壁性心梗单一的单一的 ST-抬高抬高 2 心电导联心电导联Q-wave 心梗心梗酶谱增高酶谱增高(CK,CK-MB )Non Q-wave 心梗心梗静息下静息下 AP EKG:持续性或一过性缺血持续性或一过性缺血ST-抬高抬高,ST-压低压低,T-波倒置波倒置,新出现的新出现的 LSB血清心脏标记物血清心脏标记物增高增高(肌钙蛋白肌钙蛋白 T ,肌钙蛋白肌钙蛋白 I )静息下静息下 AP EKG:持续性或一过性缺血持续性或一过性缺血ST-抬高抬高,ST-压低压低,T-波倒置波倒置,新出现的新出现的 LSB血清心脏标记物血清心脏标记物增高增高(肌钙蛋白肌钙蛋白 T ,肌钙蛋白肌钙蛋白 I )至少符合上述中的两项至少符合上述中的两项至少符合上述中的两项至少符合上述中的两项肌钙蛋白肌钙蛋白 +上述中的一项上述中的一项肌钙蛋白肌钙蛋白 +上述中的一项上述中的一项WHO Circulation(1979)59:607;ESC/ACC Eur.Heart J.(2000)21:1502急性心肌梗塞急性心肌梗塞(AMI)的定义的定义急性心肌梗塞急性心肌梗塞:统计学资料统计学资料(德国德国 1995-2000)首次诊断为冠心病首次诊断为冠心病 50%AMI (40%没有先兆没有先兆)35%AP (运动试验阳性运动试验阳性)15%其余其余(如术前或普查如术前或普查)急性心梗的发病率急性心梗的发病率 每年约每年约 270.000 急性心梗的愈后急性心梗的愈后 50%的总死亡率的总死亡率 40%入院前死亡率入院前死亡率 4-18%住院期间死亡率住院期间死亡率(1995-2000:16,2%9,8%)Senges J.,HIP,MITRA,MIR,ACOS-Register(2000)+MONICA-Projekt,Lancet(2000)335:668病病 理理 基基 础础 斑块破裂斑块破裂,血栓形成血栓形成,急性闭塞急性闭塞急性心肌梗死急性心肌梗死-及时诊断及时诊断典型临床表现典型临床表现 持续胸痛持续胸痛30 大汗淋漓大汗淋漓 恶心呕吐恶心呕吐 面色苍白面色苍白 心率节律紊乱心率节律紊乱急性心肌梗死急性心肌梗死-及时诊断及时诊断 ECG动态演变动态演变:ST 或或CLBBB 30年来，年来，AMI治疗进展和突破治疗进展和突破:CCU的建立（心电监测、的建立（心电监测、除颤除颤、血液动力学监、血液动力学监测）测）;药物治疗进展（药物治疗进展（-受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸酯、硝酸酯、抗血小板制剂抗血小板制剂和和ACEI）;再灌注治疗（再灌注治疗（溶栓溶栓和和PTCA）；）；30天病死率从天病死率从CCU前期的前期的30CCU期的期的15 再灌注时期的再灌注时期的5。AMI的治疗的治疗 心电监测心电监测及时发现和处理心律失常及时发现和处理心律失常 尽尽快快再灌注治疗，再灌注治疗，IRCA迅速再通迅速再通 维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量AMI治疗原则治疗原则AMI治疗流程治疗流程 一般一般：CCU、镇痛、吸氧；镇痛、吸氧；再灌注再灌注r-PA r-tPA U.K S.K r-S.K 急诊急诊PTCA；药物药物：-阻滞剂、阻滞剂、抗血小板、抗凝、抗血小板、抗凝、ACEI、硝酸酯；硝酸酯；并发症并发症-心律失常心律失常低血压低血压心力衰竭心力衰竭心原性休克心原性休克机械并发症机械并发症梗死后心绞痛梗死后心绞痛再梗死再梗死 出院前出院前 血运重建术（血运重建术（PTCA、CABG）急性心肌梗死急性心肌梗死-急救急救院外院外抢救系统抢救系统镇痛镇痛吗啡吗啡3-5mg IV，10-15 可重可重复，复，总量总量 15mg；副作用副作用呼吸抑制呼吸抑制恶心、呕吐恶心、呕吐急性心肌梗死急性心肌梗死-急救急救NTG IV 10-20 g/min，根据根据血压调整血压调整 剂量。剂量。作用：抗心肌缺血止痛作用：抗心肌缺血止痛降低降低LVEDP 40%-受体阻滞剂受体阻滞剂：早早，美托洛，美托洛尔尔 5mg IV，3次；次；倍他乐克倍他乐克50mg，Q6H;作用：降低心肌耗氧作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗死面积、量，止痛、缩小梗死面积、阻滞儿茶酚胺的不良作用，阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抗心律失常，抑制重构。抑制重构。副作用：窦缓、副作用：窦缓、AVB和和诱发心衰诱发心衰。卧床卧床休息休息:12小时小时持续心电、血压监测持续心电、血压监测吸氧吸氧建立建立IV通道通道立即立即ASA 300mgPTCA再加抵克力得再加抵克力得500mg 或或 氯比格雷氯比格雷 300mg给予镇静、通便和半流饮食给予镇静、通便和半流饮食一般治疗一般治疗-ccu缺血时间与梗死范围治疗时间与梗死面积、死亡率死亡率的降低与开始治疗的时间争分夺秒争分夺秒 再灌注治疗的精髓溶溶 栓栓 治治 疗疗优点：优点：国内已普及；国内已普及；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院可开展；基层医院可开展；再通率可达再通率可达60-80。缺点：缺点：有禁忌症；有禁忌症；TIMI III级血流低，级血流低，30-45；再闭塞率高，约再闭塞率高，约30；出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。：纤维蛋白原：凝血酶原：组织因子：钙离子：前加速素：前转变素：抗血友病因子：血浆凝血激酶：start-power因 子：血浆凝血激酶前质：接触因子：纤维蛋白稳定因子急诊急诊PTCA支架支架优点：优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高级血流率高85；再闭塞率低；再闭塞率低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症少。禁忌症少。缺点：缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及。难以普及。直接 PTCA的指征 原则上所有患有AMI的病人,且其症状 出现小于12小时者药药 物物 治治 疗疗均必须使用者（无禁忌症）均必须使用者（无禁忌症）-阻滞剂阻滞剂 ACEI、ARB 他汀类他汀类 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝必要时使用必要时使用 硝酸酯硝酸酯 镁制剂镁制剂 钙拮抗剂：钙拮抗剂：可用可不用可用可不用 G-I-K：-受体阻滞剂受体阻滞剂 倍他乐克、氨酰心胺倍他乐克、氨酰心胺等；等；使使HR、SBP和心肌耗和心肌耗氧量氧量；能缩小梗死面积；能缩小梗死面积；阻滞儿茶酚胺的作用，阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；抗室性心律失常；改善血液动力学和心功改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重能，抑制左室扩大和重构；构；改善预后；改善预后；无禁忌症，必须使用；无禁忌症，必须使用；副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。使心衰加重。ACEI 抑制循环和抑制循环和组织中的组织中的RAAS活性；活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；能；有效预防有效预防AMI后的左室扩张和后的左室扩张和重构重构，预防心衰发生；，预防心衰发生；大规模的临床试验证明，能改善大规模的临床试验证明，能改善AMI患者的患者的预后预后；SAVE研究显示，对研究显示，对LVEF150bpm），），BP：同步直流电复律同步直流电复律（100-150ws）；）；心室率慢者（心室率慢者（150bpm），），BP 正常：利多卡因、普鲁卡因酰胺、大仑丁、胺碘正常：利多卡因、普鲁卡因酰胺、大仑丁、胺碘酮，必要时电复律酮，必要时电复律 Vf：非同步除颤（非同步除颤（200-300ws）、）、去除诱因（去除诱因（缺血缺血、高钾、高钾、低钾低钾、酸中毒、洋地黄中毒等）；反复、酸中毒、洋地黄中毒等）；反复Vf，可可给肾上腺素给肾上腺素1mg、嗅苄胺嗅苄胺250mg IV 或胺碘酮或胺碘酮75-150 mg后再除颤。再不成功，心肺复苏后再除颤。再不成功，心肺复苏 室性加速性自主心率：是再通的标志，室性加速性自主心率：是再通的标志，观察或阿托品观察或阿托品 0级级:无室早。无室早。1A级级:偶发室早偶发室早(30次次/小时小时),和和1/分分.1B级级:偶发室早偶发室早(1/分分.2级级:频发室早频发室早(30次次/小时小时)3级级:多形或多源性室早多形或多源性室早 4级级:4A:成对室早。成对室早。4B:3个以上个以上,连发连发(Run Salvos)5级级:舒张早期室早舒张早期室早(R on T)室上性心律失常室上性心律失常 窦速：有心衰，治心衰；窦速：有心衰，治心衰；无心衰，无心衰，-受体阻滞剂；受体阻滞剂；与发热、疼痛有关者，与发热、疼痛有关者，对因对因治疗。治疗。室上速：室上速：与与心房内压心房内压 有关有关，常伴有心衰，易产生，常伴有心衰，易产生AF、Af，本本身不必治疗，观察。身不必治疗，观察。AF、Af：多见于多见于心衰患者心衰患者，预后不佳；，预后不佳；Hr150bpm,血液动力学不稳定：血液动力学不稳定：同步电复律同步电复律（50-100ws）；）；Hr150bpm,血液动力学稳定：控制心室率。血液动力学稳定：控制心室率。有心衰：西地兰有心衰：西地兰IV、胺碘酮；胺碘酮；无心衰：无心衰：-受体阻滞剂、胺碘酮。受体阻滞剂、胺碘酮。交界区心律失常：下壁交界区心律失常：下壁AMI多见，不必处理；多见，不必处理；心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。AMI并发症的治疗并发症的治疗缓慢心律失常缓慢心律失常 窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5-1mg IV；若伴若伴BP，升压后窦缓可消失。升压后窦缓可消失。AVB：I、II-I型型AVB：观察；观察；II-II型型、IIIAVB：临时起搏。临时起搏。束支阻滞：新发单束支阻滞束支阻滞：新发单束支阻滞P-R延长延长 观察观察原有双束支阻滞原有双束支阻滞 P-R正常正常新发双束支阻滞新发双束支阻滞易发生完易发生完新发三束支阻滞新发三束支阻滞全全AVB,应应CLBBB与与CRBBB交替交替临时起搏临时起搏AMI并发症的治疗并发症的治疗低血压低血压 多见于多见于AMI早期，下壁早期，下壁MI多见；多见；原因：迷走神经过度反射（原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）反射）低血容量、药物过量、低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、心源性休克、气胸、肺栓塞等；气胸、肺栓塞等；急救：阿托品：急救：阿托品：0.5-1mg IV，5-10 可重复一次；可重复一次；多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升压升压；血压很低者血压很低者(2.2L/min/m2,PCWP18mmHg）；）；呼吸困难，不能平卧，面色苍白、呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；出汗和肺部干、湿罗音；床旁床旁X线片：肺水肿征象；线片：肺水肿征象；治疗原则治疗原则 PCWP，SV和和CO；用药：用药：利尿、扩血管利尿、扩血管、强心剂、强心剂。AMI并发症的治疗并发症的治疗 血管扩张剂：扩血管扩张剂：扩V降低降低PC WP 减轻肺水肿；减轻肺水肿；扩扩A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠硝普钠：10-20 g/min ivgtt，根据血压渐加量，根据血压渐加量，使血压维持在使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。上、下为宜。NTG：10-50 g/min ivgtt。强心：用于上述仍不能控制的心衰，强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂受体激动剂多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。AMI并发症的治疗并发症的治疗 其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧胸片可显示一侧或双侧“大白大白肺肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。AMI并发症的治疗并发症的治疗不同部位的二次大面积不同部位的二次大面积MI早期，或首次大面积早期，或首次大面积MI心衰后心衰后发展，大面积缺血反复发作的结果；发展，大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达死亡率高达90；大面积心肌缺血或坏死，大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属血液动力学属Forrest IIII型，即型，即CI18mmHg；治疗：升压、治疗：升压、CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。心源性休克心源性休克IABP可可 SV和和CO 10-20，增加冠脉灌注，增加冠脉灌注，从而改善或稳定血液动力学。从而改善或稳定血液动力学。用于用于PTCA或或CABG手术前的手术前的辅助辅助。本身不能。本身不能改善心源性休克的预后改善心源性休克的预后。心源性休克心源性休克 升压药：升压药：多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min维持血维持血压，必要时可静推压，必要时可静推5-10mg，可重复，可重复，偶而需要使用超大偶而需要使用超大剂量如剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），），方能方能维持血压维持血压；扩血管：首选扩血管：首选硝普硝普钠钠，也可用，也可用NTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 g/min，可可 SV和和CO，降低降低PCWP，增加组织增加组织灌注。灌注。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗IRCA有效再通，有效再通，可使病死率降低至可使病死率降低至50%。心室游离壁破裂、室间隔穿心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；孔和乳头肌断裂；突然突然严重心衰、甚至休克；严重心衰、甚至休克；心衰突然加重，出现心源性心衰突然加重，出现心源性休克；突然死亡，伴休克；突然死亡，伴ECG电电机械分离机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；多巴胺多巴胺IABP下下 行行CABG修补术；修补术；机械并发症机械并发症MI后心绞痛后心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）再梗塞的部位：再梗塞的部位：原部位或非原部位原部位或非原部位再灌注治疗指征：再灌注治疗指征：胸痛伴胸痛伴ST段段 再灌注治疗方法：再灌注治疗方法：溶栓治疗或急诊溶栓治疗或急诊PTCA梗塞恢复期（出院前）治疗梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）负荷试验负荷试验 血运重建治疗：血运重建治疗：PTCA支架植入支架植入CABG或行室壁瘤切除心室减容术或行室壁瘤切除心室减容术 降脂治疗降脂治疗左室冠脉造影左室冠脉造影 必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据步治疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计估计PTCA难以成功）难以成功）CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容心脏康复心脏康复作用作用 提高功能储备提高功能储备 增加活动力增加活动力 减少情绪抑郁减少情绪抑郁 提高生活质量提高生活质量 减少心血管病死率减少心血管病死率 减轻缺血症状减轻缺血症状 促进动脉硬化的逆转促进动脉硬化的逆转 减少心脏事件再发危险减少心脏事件再发危险心脏康复心脏康复影响预后的两大因素影响预后的两大因素社会环境 社会支持心脏康复心脏康复-计划计划 无并发症，2周后恢复以前活动 根据出院前运动试验 测定的MET，制定活动量急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：2001年的治疗方案年的治疗方案目标目标尽快使梗塞血管再通尽快使梗塞血管再通尽大程度地改善心肌的再灌注尽大程度地改善心肌的再灌注！首选方案首选方案急诊急诊PCI伴伴 Stentimplantation和和 必要时选用必要时选用GP IIb/IIIa-Inhibition！常规疗法常规疗法医院内静脉内溶栓疗法医院内静脉内溶栓疗法心梗患者享受生活心梗患者享受生活