心绞痛与急性心肌梗塞

概概 念念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉动能窄或阻塞，和（或）因冠状动脉动能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病性心脏病,简称冠心病，亦称缺血性心简称冠心病，亦称缺血性心脏病。脏病。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital冠心病是怎样发生的冠心病是怎样发生的 当有些危险因素造成冠脉内膜损伤当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。发展起来。正常动脉正常动脉粥样硬化粥样硬化纤维化纤维化钙钙 化化易患因素易患因素 高血压高血压高血脂高血脂高血糖高血糖糖尿病糖尿病高体重高体重肥胖肥胖高年龄高年龄男性多见于岁以上的中年人，男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后女性多见于绝经期后吸烟、酗酒吸烟、酗酒遗传遗传A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 临床分型临床分型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心心 绞绞 痛痛 概念概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床的缺血与缺氧所引起的临床综合征。综合征。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital临床表现临床表现 A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱 餐、餐、心动过速、休克等。心动过速、休克等。胸骨体中段或上段之后，可波及心胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感。3-5min3-5min，可数天或数周发作，可数天或数周发作1 1次，亦可次，亦可1 1天内多次发作天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛放射部位心绞痛放射部位辅助检查辅助检查多数病人正常，亦可出现非特异性多数病人正常，亦可出现非特异性STST段和段和 T T波异常。波异常。暂时性心肌缺血引起的暂时性心肌缺血引起的STST段压低，有时出段压低，有时出现现T T波倒置。波倒置。阳性。阳性。发现短暂性缺血性发现短暂性缺血性ST-TST-T改变及心律失常。改变及心律失常。是诊断冠心病的是诊断冠心病的金指标金指标,可以了解冠状动脉可以了解冠状动脉 病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。36急性心肌梗塞的介入治疗急性心肌梗塞的介入治疗冠状动脉造影冠状动脉造影介入治疗前介入治疗前介入治疗后介入治疗后50%50%冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化505070%70%临界病变临界病变 70%70%严重病变严重病变A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital护护 理理 措措 施施 一、心绞痛发作时的护理一、心绞痛发作时的护理 1 1让病人立即停止活动，卧床休息。让病人立即停止活动，卧床休息。2.2.舌下含服硝酸甘油。舌下含服硝酸甘油。3.3.给予给予2424L Lminmin氧气吸入，指导病人放松技术氧气吸入，指导病人放松技术,如如缓慢性深呼吸，全身肌内放松等。缓慢性深呼吸，全身肌内放松等。4.4.行床旁心电图。行床旁心电图。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital二、健康指导二、健康指导1 1改变生活方式：合理膳食：宜摄入改变生活方式：合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低热量、低脂、低胆固醇、低盐低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维素食物如芹菜、糙米等，避饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维素食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。控制体重适当运动：以有氧运免暴饮暴食，注意少量多餐。控制体重适当运动：以有氧运动为主，如慢跑、慢步登山、打太极拳等戒烟减轻精神压力，动为主，如慢跑、慢步登山、打太极拳等戒烟减轻精神压力，保持平和心态。保持平和心态。2.2.避免诱发因素。避免诱发因素。3.3.用药指导：遵医嘱服药，不要擅自增减药量，注意药物的用药指导：遵医嘱服药，不要擅自增减药量，注意药物的不良不良反应反应，使用扩管药物会出现头昏、头痛、，使用扩管药物会出现头昏、头痛、面色潮红、面色潮红、体位性低血体位性低血压等副作用。压等副作用。4 4心绞痛发作的心绞痛发作的自我保健：自我保健：随身携带硝酸甘油片。随身携带硝酸甘油片。5.5.定期复查：告知病人定期复查心电图、血糖、血脂等。定期复查：告知病人定期复查心电图、血糖、血脂等。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital急性心肌梗死急性心肌梗死概概 念念 是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。而导致心肌坏死。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌梗塞心电图心肌梗塞心电图AMIAMI后心肌的病理变化后心肌的病理变化20-3020-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-121-12小时小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等肿、炎症细胞浸润等1-71-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成组织形成1-21-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛而频繁的心绞痛含服硝酸甘油疗效差含服硝酸甘油疗效差伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压临床表现临床表现胸痛胸痛 是是最早最早出现、最出现、最突出突出的症状，疼痛程度较强，难以的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油时间较长可达数小时或数天休息和口服硝酸甘油不能缓解。少数疼痛不典型，部分病人疼痛可向上不能缓解。少数疼痛不典型，部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部，腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部，背部放射而被误诊为其他疾病。背部放射而被误诊为其他疾病。全身症状全身症状 一般在疼痛发生后一般在疼痛发生后24482448小时出现，表现为发热、小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升至吸收所引起。体温可升至3838左右，持续约左右，持续约1 1周。周。胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛等。恶心、呕吐、上腹胀痛等。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心律失常心律失常 见于见于7575一一9595病人，是急性心肌梗死病人死亡病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，尤以的主要原因，尤以2424小时内小时内发生率最高，最危险。发生率最高，最危险。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。缓。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital低血压和休克低血压和休克 收缩压低于收缩压低于8080mmHgmmHg，病人表现为烦躁不安、面色病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少、神志迟苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现，一般多发生在起钝，甚至晕厥者则为休克表现，一般多发生在起病后数小时至病后数小时至1 1周内，主要为心源性休克，为心肌周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。广泛坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭心力衰竭 主要为左心衰竭。表现为不同程度的呼吸困难、主要为左心衰竭。表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀咳嗽、紫绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现有心衰竭现。右心室心肌梗死者可一开始就出现有心衰竭表现，伴血压下降。表现，伴血压下降。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital AMI并发症并发症 心律失常心律失常心源性休克心源性休克心力衰竭心力衰竭机械并发症机械并发症 游离壁穿孔游离壁穿孔 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital 一、持续性胸痛一、持续性胸痛 二、二、缺血缺血-T T波倒置波倒置损伤损伤-STST段抬高段抬高坏死坏死-异常异常Q Q波波A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital V1-V3 V1-V3 V1-V6,I,AVL V1-V6,I,AVL IIII，IIIIII，AvFAvFV7V7，V8V8，V9V9V3RV3R，V4RV4R，V5RV5R前间壁前间壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁后壁后壁右室壁右室壁三、心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物 肌红蛋白肌红蛋白 在急性心肌梗死后出现最早，特异性不强，用于判断在急性心肌梗死后出现最早，特异性不强，用于判断再次心梗。再次心梗。肌钙蛋白肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。特异性强，持续时间长。CKCKMBMB 增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高锋出现时增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高锋出现时间是否提前有助于判断间是否提前有助于判断AMIAMI溶栓治疗是否成功。溶栓治疗是否成功。A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital心肌酶谱心肌酶谱升升 高高高高 峰峰恢恢 复复肌红蛋白起病后2h12 h24-48h肌钙蛋白起病后3-4h11-24h7-10d肌酸激酶（CK）起病6h12h3-4d肌酸激酶的同工酶（CK-MB）起病4h16-24h3-4d天门冬氨基转移酶（AST）起病6-10h2h3-6d心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断临床表现临床表现 心绞痛心绞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在较低位置或上腹 性质 压迫、发闷或紧缩感 相识但更剧烈、可伴濒死感 诱因 劳力、激动、受寒、饱食 不常有明显诱因 时限 短3-5min或15min内 长，数小时或12天 频率 可频繁发作 发作不频繁 硝甘疗效 含服后显著缓解 作用较差 心电图 正常或暂时性变化 特征性和动态性变化 肺水肿 极少 常有 血压 升高或无变化 常降低，甚至发生休克 其他表现 无 心肌酶增高，还常有发热、血沉加快、白细胞增高及心包摩擦音 A AsiasiaH HearteartH HospitalospitalAMIAMI治疗治疗p药物治疗药物治疗p介入治疗介入治疗p外科治疗外科治疗A AsiasiaH HearteartH Hospitalospital介入治疗介入治疗经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCAPTCA）冠状动脉内血管支架植入术（冠状动脉内血管支架植入术（STENTSTENT）S SouthouthW WestestH Hospitalospital外科治疗外科治疗冠状动脉旁路血管移植术（冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）术）急性心肌梗塞病人治疗急性心肌梗塞病人治疗急诊室急诊室溶栓治疗药溶栓治疗药物治疗物治疗监护室监护室介入治疗或搭桥手术介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影择期冠脉造影急诊外科搭桥急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊介入治疗急诊冠脉造影急诊冠脉造影大部分医院模式大部分医院模式“亚心亚心”模式模式常常 规规 通通 道道绿绿 色色 通通 道道一、加强监测一、加强监测 严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、出 入量、末梢循环情况等。入量、末梢循环情况等。AMIAMI的心律失常及血压改变通常在最初的心律失常及血压改变通常在最初24h24h发生率发生率 最高，严密心电及血压监测须持续最高，严密心电及血压监测须持续1-31-3天。天。二、二、氧疗氧疗 立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,3-5L/min,严重严重 低氧血症应用机械通气治疗。低氧血症应用机械通气治疗。护理措施护理措施三、缓解疼痛三、缓解疼痛 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为 首选。通常吗啡首选。通常吗啡3mg,3mg,肌注或静注。其次，哌替啶肌注或静注。其次，哌替啶 25-50mg 25-50mg肌注。肌注。四、活动量安排四、活动量安排 1 1）绝对卧床：无并发症者卧床休息绝对卧床：无并发症者卧床休息3 3天，日常生活天，日常生活 由人协助完成，可抬高床头和半卧位。由人协助完成，可抬高床头和半卧位。2 2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。3 3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发 症者延后。症者延后。五、饮食护理五、饮食护理 原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高优 质蛋白、清淡、质蛋白、清淡、少食多餐少食多餐为主。为主。最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改 为普食。为普食。六、排便护理六、排便护理 保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如 便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心 电监测。电监测。七、心理护理七、心理护理 安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。八、用药观察八、用药观察 应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化的变化应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向血倾向 应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。等情况发生。九、加强基础护理：九、加强基础护理：保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁，保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁，做好晨晚间护理。做好晨晚间护理。