2018年度中国高血压防治指南修订版解读

2018中国高血中国高血压压防治指南修防治指南修订订版解版解读读我国人群高血压患病率我国人群高血压患病率年份年份患病率（患病率（%）201527.9201225.2200218.8199113.619791979198019807.7195819595.1我国六次高血压患病率调查结果我国六次高血压患病率调查结果 我国四次高血压知晓率、我国四次高血压知晓率、治疗治疗率和控制率调查结果率和控制率调查结果年份年份知晓率知晓率（%）治疗率治疗率（%）控制率控制率（%）2015201551.551.546.146.1 16.916.92012201246.546.541.141.1 13.813.82002200230.230.224.7 24.7 6.1 6.1 1991199126.3 26.3 12.1 12.1 2.8 2.8 我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家我国人群高血压发病重要危我国人群高血压发病重要危险因素险因素 高钠、低钾膳食超重和肥胖过量饮酒长期精神紧张其他危险因素：包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，以及糖尿病、血脂异常等每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45确立高血压诊断，确立高血压诊断，确定血压水平分级确定血压水平分级判断高血压的原因，判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压区分原发性或继发性高血压寻找心脑血管危险因素、寻找心脑血管危险因素、靶器靶器官损害以及相关临床情况评估官损害以及相关临床情况评估指导诊断指导诊断与治疗与治疗高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估血压测量目前主要有三种方式。血压测量方法血压测量方法是目前是目前诊断高血压诊断高血压、进行血进行血压水平压水平分级分级以及观察降压疗效以及观察降压疗效的常用方法的常用方法可以测量夜间睡眠期间血可以测量夜间睡眠期间血压压，鉴别白大衣高血压和检测隐鉴别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压蔽性高血压及血压变异及血压变异高血压患者的血压高血压患者的血压监测监测，以，以便便鉴别鉴别白大衣高血压、白大衣高血压、隐蔽隐蔽性高血压和难治性高血压性高血压和难治性高血压增加：增加：精神高度焦虑患者，精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压！不建议家庭自测血压！血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类定义义在未使用降压药物的情况下，非同日在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次次测量测量诊室血压诊室血压，SBP140 mmHg 和（或）和（或）DBP90 mmHg既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于于 140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。，仍应诊断为高血压。家庭自测血压家庭自测血压。动态血压：白天平均值动态血压：白天平均值13585，夜间夜间120/70 mmHg 或平均值或平均值13080诊断为高血压。诊断为高血压。分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度）180 110 单纯收缩期高血压 140 90血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层与与20102010指南比较：增加指南比较：增加130139/8589 mmHg130139/8589 mmHg范围范围2018 欧洲高血压管理指南影响高血压患者心血管预后的重要因影响高血压患者心血管预后的重要因素素高血压的治疗目标高血压的治疗目标高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者应降至140/90 mmHg（，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg（I，A）删除：删除：65岁及以上的老人的收缩压应控制在岁及以上的老人的收缩压应控制在150mmHg以下，如以下，如能耐受还可进一步降低。能耐受还可进一步降低。初诊高血压患者的评估及监测程序*中危且血压中危且血压160/100 mmHg 应立即启动药物治疗应立即启动药物治疗2018 欧洲高血压管理指南根据初始诊室血压水平启动降压治疗（生活方式干预及药物治疗）何时开始药物降压治疗？*中危且血压中危且血压160/100 mmHg 应立即启动药物治疗应立即启动药物治疗生活方式干预生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：减少钠盐摄入，食盐摄入量逐步降至6g/d，增加钾摄入（，B）合理膳食，平衡膳食（，A）控制体重，使 BMI24；腰围：男性90 cm；女性85 cm（，B）不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（，C）不饮或限制饮酒（，B）增加运动（，A）减轻精神压力，保持心理平衡（a，C）2014-J8降压策略降压策略起始治疗使用何种降压药物？A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂；：低剂量固定复方制剂；*：包括剂量递增到足剂量包括剂量递增到足剂量 确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗*联合治疗联合治疗*血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B第二步第二步C+A+D C+A+B可再加其他降压药可再加其他降压药第三步第三步2018中国高血压防治指南中国高血压防治指南A+D+A+D+起始治疗使用何种降压药物？D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂优化联合优化联合方案方案2018中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂优选联合用药优选联合用药我国临床主要推荐应用我国临床主要推荐应用以以CCB为基础的优化联合治疗方案为基础的优化联合治疗方案起始治疗使用何种降压药物？不推荐的不推荐的降压药降压药联合联合ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+阻滞阻滞剂剂ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂CCB(CCB(非二氢吡非二氢吡啶类啶类)+)+阻滞阻滞剂剂中枢降压药中枢降压药+阻滞剂阻滞剂允许允许CCB三者联合三者联合在慢性心衰治疗中-“黄金搭档”再加入醛固再加入醛固酮受体拮抗酮受体拮抗剂剂-“黄金三黄金三角角”适应症 CCB ACEI ARB 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂左心室肥厚左心室肥厚 稳定性冠心病稳定性冠心病 +a +a -心肌梗死后心肌梗死后 -b +c 心力衰竭心力衰竭 -e 心房颤动预防心房颤动预防 -脑血管病脑血管病 颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚 -蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿-肾功能不全肾功能不全 +d -老年老年 糖尿病糖尿病 -血脂异常血脂异常 -常用降压药的强适应证常用降压药的强适应证+：适用；：证据不足或不适用；：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效 CCB 控制高血压；c：螺内酯；d：eGFR30 ml/min 时应选用襻利尿剂；e：氨氯地平和非洛地平可用多种药物的合用：三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类 CCB+ACEI（或 ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。四种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4 种药物如受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或受体阻滞剂等。相关危险因素的处理相关危险因素的处理 高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。对 ASCVD 风险低中危患者，当严格实施生活方式干预 6 个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对 ASCVD 风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（，A A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗 在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：高血压合并1 种代谢性危险因素，或伴靶器官损害；高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为二级预防 合并多重危险因素（3 个）或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀调脂治疗调脂治疗 20162016中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南对 ASCVD10 年发病危险为中危且年龄55岁的人群，本指南增加了进行 ASCVD 余生危险的评估的建议，以便识别出中青年 ASCVD 余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预早期干预。注：*：包括吸烟、低 HDL-C 及男性 45 岁或女性 55 岁ASCVD：（动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性心血管疾病心血管疾病）包）包括括ACS，急性，急性心肌梗塞，稳心肌梗塞，稳定或不稳定心定或不稳定心绞痛，冠状动绞痛，冠状动脉或其他血管脉或其他血管重建术后（重建术后（PCI术后），动脉术后），动脉粥样硬化源性粥样硬化源性的卒中或的卒中或TIA，动脉粥样硬化动脉粥样硬化源性周围动脉源性周围动脉疾病六大类疾病六大类相关危险因素的处理相关危险因素的处理抗血小板治疗抗血小板治疗 二级预防：二级预防：高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（，A A）合并血栓症急性发作，如ACS、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。一级预防：一级预防：高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50-69岁心血管高风险者（10年心血管总风险10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量ASA进行一级预防，ASA不能耐受者可应用氯吡格雷代替。相关危险因素的处理相关危险因素的处理 血糖控制血糖控制 血糖控制目标：HbA1c7%；空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L；餐后 2 小时血糖或高峰值血糖10.0 mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽 房颤治疗房颤治疗 易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用 RAS 抑制药物（尤其 ARB），以减少房颤的发生（IIa，B）具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗 （I，A）由于节律不整，房颤患者血压测量易于出现误差，建议采用三次测量的平均值。特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群起始值起始值降压目标值降压目标值老年高血压老年高血压65796579：血压血压150/90 mmHg150/90 mmHg（，A A）80 80：SBP160 mmHgSBP160 mmHg时开始药物治疗时开始药物治疗（aa，B B）6579 6579 岁首先应降至岁首先应降至150/90 mmHg150/90 mmHg；如能耐受，如能耐受，可进一步降至可进一步降至140/90mmHg140/90mmHg（aa，B B）。80 80 岁的老年人应降至岁的老年人应降至150/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg其他情况依据相关指南其他情况依据相关指南 140/90 mmHg140/90 mmHg围术期高血压的血压围术期高血压的血压管理管理不建议继续使用不建议继续使用 ACEI ACEI 及及 ARBARB140/90 mmHg140/90 mmHg60 60 岁岁：SBP SBP 应维持在应维持在 140150 mmHg140150 mmHg高血压伴冠心病高血压伴冠心病稳定性心绞痛的降压药物应首选稳定性心绞痛的降压药物应首选受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBCCB（，A A）140/90mmHg140/90mmHg如能耐受，如能耐受，可降至可降至130/80mmHg130/80mmHg高血压合并心衰高血压合并心衰HFrEFHFrEF首先推荐应用首先推荐应用 ACEIACEI（不能耐（不能耐受者可使用受者可使用 ARBARB）、受体阻滞受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（剂和醛固酮拮抗剂（，A A）130/80 mmHg130/80 mmHg高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病140/90 140/90 mmHgmmHg首选首选ACEIACEI或或 ARB ARB无白蛋白尿者为无白蛋白尿者为140/90 mmHg140/90 mmHg（，A A），），有白蛋白尿者为有白蛋白尿者为130/80 mmHg130/80 mmHg（aa，B B）高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基合用药时，也应当以其中之一为基础。础。一般一般130/80mmHg130/80mmHg外周血管病的降压治外周血管病的降压治疗疗CCBCCB、ACEIACEI或或ARBARB，应首先选用，应首先选用。利利尿剂一般不推荐应用尿剂一般不推荐应用140/90 mmHg140/90 mmHg