颅内特殊动脉瘤的介入治疗李天晓

颅内特殊动脉瘤的介入治疗河南省人民医院介入科 李天晓分 类：n按自然病程分类n 未破裂动脉瘤、破裂动脉瘤。n按病因分类n 先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤等。n按形态分类n 囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、不规则性动脉瘤等。n按大小分类n 小型：5mm;中型：510mm;大型：1125mm;巨大型：25mm,其中蛇形动脉瘤（Serpentine Aneurysm）是巨大梭形动脉瘤的一个亚型。颅内特殊动脉瘤：n不是一个具体的、完整的分类n这里所指的特殊动脉瘤是：n形态学上相对于那里典型的囊性窄颈动脉瘤n病理特点上相对于单一简单动脉瘤而言n介入治疗相对复杂的动脉瘤颅内特殊动脉瘤：n2004年2月2008年7月，我科治疗脑动脉瘤318例，其中：n宽颈动脉瘤:63例(支架辅助48例，球囊辅助4例，载瘤动脉闭塞11例）n夹层动脉瘤：14例 n合并AVM的较大动脉瘤：7例 n假性动脉瘤：5例 n多发动脉瘤：43例 一、宽颈动脉瘤n 定义：n瘤颈4mm；瘤体颈比1.5：1 n介入治疗方法：n支架辅助技术n球囊辅助技术n双导丝技术n双微导管技术n载瘤动脉闭塞技术1、支架结合弹簧圈n保留载瘤动脉的通畅；防止弹簧圈突入或者游离入载瘤动脉；改变动脉瘤内血流动力学；使动脉瘤的填塞更加致密nNeuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan 2例病例1.女，58岁。SAH一月。Neuroform病例2：男61岁，未破裂动脉瘤.Neuroform病例3：女，37岁，SAHNeuroform病例4：女，61,未破裂动脉瘤，头痛。neuroform病例5：女，73岁,未破裂动脉瘤。Wingspan支架结合弹簧圈并发症：n血栓形成：本组2例，1例死亡。n支架移位：n动脉瘤复发：3例 n弹簧圈进入动脉瘤腔困难：n支架置入失败：1例 支架辅助技术6年随访结果（Moret,2008)：n共1193例，支架173例（球扩式15例，自膨式158例）n复发率：支架组：15.2%,非支架组34.6%n并发症：支架组：20.8%,非支架组6.5%n死亡率：支架组：1.7%,非支架组1.2%n自膨支架较球扩式支架降低了并发症n结论：支架在小型和大型动脉瘤介入治疗中有益2、球囊辅助弹簧圈技术n球囊的作用包括：n使微导管在动脉瘤内更加稳定n有效防止放置的弹簧圈游走或突出载瘤动脉n使弹簧圈放置更加致密n术中可有效控制动脉瘤血流n临床研究报告使用球囊辅助的完全栓塞率为68-89不等HyperglideHyperform病例6：女77岁，SAH2次。双侧颈内动脉闭塞。HH级。在Hyperglide球囊保护下，成功栓塞P2段动脉瘤，栓塞后后交通动脉通畅。球囊辅助技术结果：n复发率：约为12.5%n血栓发生率：9%-18%。有作者认为血栓形成和症状性血栓事件的发生率：n 球囊与未使用球囊相比无关n 动脉瘤的瘤颈宽度显著相关3.双微导管技术双微导管技术 动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉，该技术适用于宽颈动脉瘤的栓塞，特别是有分支处。A、B：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，上分支从瘤体发出病例7（外院）：4.载瘤动脉闭塞n球囊、Coil、球囊+Coil，n瘤颈宽大的动脉瘤nMatas实验n暂时闭塞实验及功能评价n局麻下进行，病人始终保持清醒状态n外科搭桥+载瘤动脉闭塞20012008球囊近端闭塞病例8：女，68岁。未破裂动脉瘤病例9：球囊+coil载瘤动脉闭塞，动脉瘤孤立病例10：女，61岁颈内动脉闭塞治疗动脉瘤：n缺血并发症发生率2-8。n严格压颈训练n闭塞前完善完善的评估：（1）侧副代偿；（2）血流动力改变。（3）PCTn术后积极预防：扩容、升压和抗血小板聚集，短期内避免骤然体位变化。二、夹层动脉瘤病理MR：壁间血肿，双腔，内膜瓣转归：无法判断n自发闭塞n夹层延长n流速变化n形态变化n保持不变n转为慢性形态n破裂出血n继发梗塞1.单纯支架技术n能保持载瘤动脉通畅，改变动脉瘤瘤腔内的血流 动力学特点，但不易使动脉瘤完全不显影n两个支架重叠放置，这样既可以减小支架的网孔，也能够显著降低支架的通透性。这种方法能够进一步改变动脉瘤瘤腔内的血流动力学特点，促进瘤体内血栓形成和内皮生长。放置支架后动脉瘤无明显变化，19月后复查动脉瘤无明显变化病例11（外院病例）：A：左椎夹层动脉瘤B：放置2枚支架后动脉瘤显影（覆膜支架？）C：6月后复查动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅病例12（外院病例）：2.支架结合弹簧圈n保持载瘤动脉通畅 n栓塞假腔病例13：双侧颅内椎动脉瘤3.载瘤动脉闭塞n理想的是包括动脉瘤在内的载瘤动脉的闭塞，其前提是没有重要分支从动脉瘤上发出并有良好的血液代偿。n对于有些重要分支从动脉瘤发出的，可以采取近端栓塞，远端血液回流供应分支血管，但动脉瘤仍有出血风险。病例14：男，71岁，SAH,有糖尿病、高血压，均未正规治疗。病例15：女，46岁，SAH,对侧椎动脉好，PICA好，闭塞动脉瘤和载瘤动脉。术后无不适。病例16：男,60岁,SAH3月后复查月后复查第二次栓塞第二次栓塞病例17：男，38岁。因剧烈头疼就诊。三、合并三、合并AVMAVM的动脉瘤的动脉瘤n在动静脉畸形合并颅内动脉瘤病例的研究中,报道的颅内出血的发生率为27%62%。n在确诊后的5年内,动静脉畸形合并动脉瘤病人每年颅内出血的发生率为7%,而动静脉畸形病人每年颅内出血的发生率为1.7%。AVM的薄弱点的薄弱点动脉瘤动脉瘤应先将其栓塞应先将其栓塞病例18：男，20岁。AVM伴发动脉瘤，2次SAH病例19：男，33岁，脑出血1次四、假性动脉瘤四、假性动脉瘤 n动脉管壁全层破裂,并伴有机化的血肿,然后血肿出现与原血管腔相交通的空腔,即形成了假性动脉瘤。n假性动脉瘤瘤壁不具备血管壁的正常结构,是一层血肿形成的结缔组织膜,抗张力低,易发生破裂出血。n病因：炎症、外伤等。假性动脉瘤瘤壁由血栓和反应性纤维组织组成，没有动脉壁的成分。介入治疗方法：n载瘤动脉闭塞：nCoil，胶 n覆膜支架血管成形 n瘤腔栓塞病例20：女，45岁，小脑后上动脉假性动脉瘤：NBCA胶栓塞病例21：男，35岁，SAH。Onyx病例22：男,36岁，L-PCA夹层，栓塞中认为假性动脉瘤病例23：男，37岁，SAH.胶+coil病例24：23岁男，外伤性突眼，一侧CCF，另一侧假性动脉瘤。覆膜支架治疗假性动脉瘤。球囊栓塞CCF，治愈。五、多发动脉瘤 n颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在者即为多发动脉瘤。颅内多发动脉瘤的发生率占颅内动脉瘤的14-34 n多发动脉瘤发生破裂的机会及其自然死亡率较单发动脉瘤可能更大，因此主张对多发动脉瘤应该积极治疗 判断责任动脉瘤:n由于责任动脉瘤是多发动脉瘤最薄弱的环节,因此如何判断责任动脉瘤至关重要。一般只有一个责任动脉瘤,二个或以上者罕见。n标准包括：nCT上蛛网膜下腔出血的分布情况 n动眼神经损伤的侧别 n形状最不规则或瘤体最大者 nDSA上不规则形、多角形、带子瘤的动脉瘤 栓塞治疗的原则：n首先栓塞出血的动脉瘤n先易后难的原则n先栓塞微导管容易插入的动脉瘤n 争取一次性完成多发性动脉瘤的栓塞 病例25：女,58岁,多发动脉瘤,先处理(neuroform+coils)破裂的动脉瘤,再填塞未破裂的动脉瘤213病例26：右大脑后、左大脑中、基底顶端；左颈内动脉穿刺插管。颅内特殊动脉瘤介入治疗总结：n治疗原则：n认真评估、安全有效；n由简到繁、化繁为简n方案制定：n单纯弹簧圈n双微导管管n单纯支架n支架结合弹簧圈n球囊辅助弹簧圈n载瘤动脉闭塞n覆膜支架n胶的应用Thanks!