胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断刘玉兰刘玉兰北京大学人民医院消化科北京大学人民医院消化科引起胸痛的原因引起胸痛的原因 心血管疾病心血管疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 消化系统疾病消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病胸骨及胸廓疾病胸痛胸痛常见临床症状常见临床症状化化学学、物物理理因因素素肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维胸胸痛痛下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素疼痛的时间及影响因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往病史既往病史重视问诊与查体重视问诊与查体病例病例1：76岁女性，突发胸痛岁女性，突发胸痛2小时就诊小时就诊 深呼吸似加重；起床胸痛加重深呼吸似加重；起床胸痛加重无外伤史及其它病史无外伤史及其它病史就诊程序：心内呼吸就诊程序：心内呼吸病例病例2：56岁男性，高血压病史。岁男性，高血压病史。心前区不适半年，近期加重，与体力活心前区不适半年，近期加重，与体力活动无关，夜间常因胸部不适而觉醒。动无关，夜间常因胸部不适而觉醒。就诊程序：心内呼吸就诊程序：心内呼吸 消化疾病消化疾病胸胸 痛痛?非心脏性胸痛；非心脏性胸痛；NCCP（Noncardiac Chest Pain)不能解释的胸痛；不能解释的胸痛；UCP（Unexplained Chest Pain)UCP 定义：定义：在适当的评估之后，在适当的评估之后，与心脏无关的与心脏无关的,复发性心绞痛样复发性心绞痛样,或胸骨下的疼痛。或胸骨下的疼痛。胸痛综合征胸痛综合征 20-30%患者出现心绞痛样疼痛患者出现心绞痛样疼痛 但是运动实验但是运动实验&血管造影无异常血管造影无异常 1967年年Likoff&Kemp首先发现首先发现 1977年年Kemp-X综合征综合征 1988年年Cannon&Epstein:X综合征综合征-微小血管缺血微小血管缺血UCP 23-80的的UCP有食管的异常有食管的异常 UCP 研究提示：研究提示：UCP患者有更广泛的内脏痛觉过敏患者有更广泛的内脏痛觉过敏 对食管的与心脏的刺激两者都增加对食管的与心脏的刺激两者都增加食管疾病食管疾病与与胸痛胸痛 1892年年Osler：首先提出食管可能是发作性胸首先提出食管可能是发作性胸痛的原因痛的原因食管引起胸痛的机制食管引起胸痛的机制食食管管化学感受器化学感受器机械刺激感受器机械刺激感受器温度感受器温度感受器中中枢枢神神经经疼疼痛痛致胸痛的食管疾病致胸痛的食管疾病胃食管反流病胃食管反流病-GERD Gastroesophageal Reflux Disease 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓贲门失弛缓 胡桃夹食管胡桃夹食管 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管肿瘤食管肿瘤GERD 胃、胃、十十 二二 指指 肠肠 内内 容容 物物 食食 管管 症症 状状 及（或）合并及（或）合并 症症 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食管症状食管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERD的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:190020GERD 的的 机机 制制食道的防御机制食道的防御机制 酸的清除机制酸的清除机制 唾液中的碳酸盐唾液中的碳酸盐 食道蠕动食道蠕动+重力作用重力作用 组织的抵抗力组织的抵抗力 -黏液黏液 -致密结绨组织致密结绨组织 -离子通道（离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障抗反流屏障 下食道括约肌下食道括约肌-横膈膜悬韧带横膈膜悬韧带GERD 的的 机机 制制年龄与GERD (11.945 例)Gastroenterology 2004;126:660-4 GERD患病率为患病率为5.77%北京上海北京上海 n=4992潘国宗，许国铭等。中华消化杂志潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):2236GERD的的 临临 床床 症症 状状 典典 型型 症症 状状 烧烧 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 异异 物物 感感 不不 典典 型型 症症 状状 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 样样 发发 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停 龋齿龋齿反 流 性 食 管 炎 与 胃 酸食 管 炎 分 级 P H 4 的 时 间（）I 8 8 II 10 2 III 15 7 溃 疡 22 6 B arrett食 管 22 0 狭 窄 30 5 食食 管管 粘粘 膜膜 与与 胃胃 酸酸 接接 触触 频频 率率 有有 关关 食食 管管 粘粘 膜膜 与与 胃胃 酸酸 接接 触触 时时 间间 有有 关关反流病的诊断策略反流病的诊断策略症状-反流症状问卷调查治疗试验-大剂量PPI有选择性有选择性内镜检查 食管pHPPI试验在GERD诊断中的价值 第二军医大学长海医第二军医大学长海医院院 解放军解放军301医院医院 复旦大学药学院复旦大学药学院 协和医科大学协和医科大学 北京协和医院北京协和医院 上海第二医科大上海第二医科大学瑞金医院学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7GERD内镜食管炎检出率正常正常食管炎食管炎Galmiche et al,1997 Venables et al,1997*Carlsson et al,1998*Primary careGERD的诊断的诊断R ENERD食管pH监测：仍是诊断酸反流的重要标准24小时食管小时食管PH监测监测正常LESGERD治治 疗疗弥漫性食管痉挛食管强烈的非推进性收缩食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难反食及吞咽困难胸骨后疼痛胸骨后疼痛,重者似心绞痛重者似心绞痛硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解,ECG无改变无改变贲门失弛缓贲门失弛缓食管下段括约肌松弛障碍食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食吞咽困难及反食胸痛胸痛:类似心梗类似心梗,放散放散 硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解LESP:15.4mmHg(42cmH2O)正常Achalasia:高压,松弛不全胡桃夹食管食管呈高波幅蠕动性收缩食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难：吞咽困难：70胸痛胸痛:90 类似心绞痛类似心绞痛 劳累后加重劳累后加重食管裂孔疝横膈的食管孔松弛横膈的食管孔松弛 胸腔胸腔三型：滑动型；食管旁型；混合型三型：滑动型；食管旁型；混合型临床表现；常与临床表现；常与GERD伴行伴行腹腔内器官腹腔内器官食管裂孔疝食管裂孔疝溃疡溃疡出血出血胃食管连接处胃食管连接处食管食管裂孔疝裂孔疝食管下括约肌食管下括约肌横膈横膈食管食管瓣膜瓣膜幽门幽门十二指肠十二指肠胃胃正常正常食管裂孔疝食管裂孔疝食管下括约肌食管下括约肌胃胃十二指肠十二指肠幽门幽门食管裂孔疝食管裂孔疝横膈横膈食管食管临临 床床 表表 现现心血管疾病的典型表现心血管疾病的典型表现食管疾病的典型表现食管疾病的典型表现 反酸、烧心反酸、烧心 伴伴胸痛胸痛 吞咽困难吞咽困难数小时数小时无放射无放射制酸剂缓解制酸剂缓解影响睡眠影响睡眠临临 床床 表表 现现心脏疾病心脏疾病 食管疾病食管疾病挤压样、烧灼样胸骨下胸痛挤压样、烧灼样胸骨下胸痛放散到颌、颈、臂、背部放散到颌、颈、臂、背部都可以是劳累性的都可以是劳累性的 GERD也可被运动所激发也可被运动所激发硝酸盐类、钙通道阻止剂改善硝酸盐类、钙通道阻止剂改善共同表现共同表现UCP GERD是最常见的食管异常是最常见的食管异常:22-66%食管动力疾病食管动力疾病(EMD):28%在确诊冠心病患者中，在确诊冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛仍然可以引起胸痛 80的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力相当比例相当比例X综合征患者有异常的食管动力综合征患者有异常的食管动力/对对 酸酸滴注异常反应滴注异常反应食管食管与与心脏心脏症状重叠症状重叠病理生理学机制病理生理学机制:内脏的高敏感性内脏的高敏感性 胸痛的评估检查详细的病史详细的病史体格检查体格检查实验室实验实验室实验 提示其它病因的胸痛提示其它病因的胸痛胸部胸部X线线但大多数但大多数UCP的患者对这些最初的评估不明显的患者对这些最初的评估不明显评估检查评估评估UCP的食管病因；的食管病因；食管及胃食管及胃24hPH监测监测 胃镜检查胃镜检查 食管测压食管测压 奥美拉唑试验奥美拉唑试验:敏敏78%,特特86%食管激发实验：食管激发实验：伯恩斯坦试验伯恩斯坦试验 腾喜龙试验腾喜龙试验 球囊扩张试验球囊扩张试验GERDPPIStep down