儿童的牙髓治疗

乳牙的牙髓治疗乳牙的解剖生理特点一、乳牙硬组织的特点三、乳牙牙根及根周组织的特点五、乳牙与恒牙胚的关系二、乳牙牙髓组织的特点。四、乳牙牙根的生理性吸收Goal of the pulp therapy in the primary and mixed dentitions1. successful treatment of the pulpally involved primary tooth, allowing the tooth to remain in a non-pathologic state.2. maintenance of arch length and tooth space;3. restoration of comfort with the ability to chew;4. prevention of speech abnormalities and abnormal habits. 检查和诊断一、疼痛史(history of pain) 二、 三、肿胀和瘘管( abscess and fistula) 四、 五、牙髓敏感测试( vitality tests) 六、 乳牙牙髓治疗方法露髓和出血(pulpal exposure and hemorrhage) 叩痛和松动 (percussion test and mobility) X 线检查(radiographic interpretation)保存全部活髓的方法：盖髓术 保存部分牙髓的方法：牙髓切断术 保存患牙的方法：牙髓摘除术(根管治疗术)Indications for primary pulp therapyFurther to the signs and symptoms, additional indications for pulp therapy are:cooperative child and carers.avoidance of the psychological trauma of extraction. absence of the permanent successor tooth.to maintain an intact arch in the primary dentitions.一、盖髓术(pulp capping)定义：是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变得以恢复并保存全部生活牙髓的 治疗方法。间接盖髓术(indirect pulp capping):直接盖髓术(direct pulp capping)间接盖髓术：适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症状的患牙，或症状轻微的轻度牙髓充血患牙。 治疗步骤:去龋、制洞 盖髓充填修复注意事项：1、治疗前正确判断牙髓状况。2、遵循去龋制洞原则，操作轻巧，尽量避免对牙髓的刺激，特别是在接近洞底时。3、如对牙髓状况判断不清，可先行盖髓观察，待无症状后再行永久性充填。4、定期复查。5、失败的处理：意外穿髓，继发龋，牙髓炎。直接盖髓术：适应证：制洞时的意夕卜露髓，露髓孔小于1mm的患牙，夕卜伤冠折新鲜露髓的患牙。治疗步骤:隔湿 消毒 盖髓 充填修复注意事项：1、选择好适应证是成功的关键。2、加强无菌操作，避免附加感染。3、操作中要保护好穿髓点避免损伤牙髓创面。4、注意止血。5、注意清除牙本质碎屑。6、术后定期复查。7、失败及处理：牙髓炎，牙髓坏死，牙髓钙变或内吸收。对在乳牙进行盖髓术有不同看法 ，但一般认为乳牙直接盖髓术成功率较低。direct pulp capping is not successful in the primary dentition.It may be indicated in permanent teeth.影响盖髓术疗效的因素： 1、治疗前的临床诊断及适应证的选择2、治疗中的无菌操作及避免损伤3、良好的盖髓剂和密闭性能良好的修复材料二、牙髓切断术(Pulpotomy) 定义：在局部麻醉下切断和去除有炎症或受创伤的冠部牙髓，保留根部生活牙髓的治疗方法。Pulp amputation or pulpotomy involves the removal of the coronal portion of the pulp, leaving residual pulp tissue in the root canals. 适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎；前牙外伤性冠折牙髓外露；制洞时意外穿髓且穿髓点较大Clinical criteria for coronal pulpitis1. no history of spontaneous toothache.2. no tenderness to percussion, no excessive tooth mobility, and no abscess or fistula.3. no evidence of periapical or furcal patholoty in radiographic examination.4. pulp without serous or purulent drainage, and ability to control hemorrhage following a coronal pulp amputation during operation.Formocresol pulpotomy FC牙髓切断术(1930年)Glutaraldehyde pulpotom y 戊二醛牙髓切断术 The calcium hydroxide pulpotomy 氢氧化钙牙髓切断术 (80年代) Pulpotomy capping with MTA(2001 年)Mineral trioxide aggregation (MTA) Ferric sulphate vital pulpotomy 硫酸铁活髓切断术氢氧化钙牙髓切断术 (vital pulpotomy) The calcium hyduoxide pulptomy:治疗步骤：(1)麻醉：local anaesthesia (2)制备洞形：caries removed and endodontic access cavity(3)切断冠髓：excavation of coronal pulp (4)止血 haemorrhage control(5)盖髓 copping with materials(6)充填 restored with materialsFC牙髓切断术(半失活牙髓切断术)：定义：在局麻下切断冠髓后，用甲醛甲酚(FC) 或戊二醛处理牙髓创面并覆盖其糊剂，利用甲醛甲酚或戊 二醛的作用，使与其接触的牙髓组织固定、防腐。适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎术前准备：FC糊剂治疗步骤：(1)麻醉(2)制备洞形(3)切断冠髓(4)FC糊剂覆盖断髓面(5)充填关于FC的毒性：导致根内吸收和根外吸收； 下方牙胚形成障碍(人类病例研究报道)； 诱导基因突变和致癌的潜能(灵长类，细胞培养和大鼠的研究报道)； 胚胎毒性和致畸作用(鸡胚研究报道)；在牙周韧带、骨、牙本质、肝、肺、胃、脑都可以检测的FC (狗的研究)；2004年6月国际癌症协会(International Agency for Research on Cancer, IARC)发出了甲醛甲酚蒸汽是对 于人类具有致癌性的警告。 FC的替代品：氢氧化钙制剂(calcium hydroxide agents)骨形成蛋白(Bone-morphogenic protein矿物三氧化物聚合体( MTA)电刀(Electrosurgery)：利用电流对组织蛋白的凝固作用，消除牙髓感染同时使牙髓失活 激光(Lasers)：在激光处理的牙髓断面处，形成凝固坏死层，隔绝外界对牙髓的刺激 硫酸铁(Ferric sulphate):铁与硫酸根离子与血液蛋白凝集，在断裂的血管末端形成机械屏障硫酸铁活髓切断术：治疗步骤： (1 )麻醉；(2)制备洞形；(3)切断冠髓；(4)用棉球或合适的器械将15的硫酸铁溶液置于 牙髓断面15s；(5)用氧化锌丁香油粘固粉直接覆盖在牙髓断面上(6)充填MTA、FC、Calcium hydroxide 临床成功率success rateMTA97FC83 (70%98%)Ca(OH)-60%( 82)The evidence of success in pulpotomy therapyClinical criteriaNo subjective symptoms No tenderness to percussion No excessive tooth mobility No abscess or fistulaRadiographic criteria* No pathologic internal or external resorption*No deterioration of bone in periapical and bifurcation area *Developing of permanent tooth embryo*Evidence of dental bridge of calcium hydroxide was used as thecapping material牙髓切断术的注意事项：1、严格掌握适应证 2、严格无菌操作 3、避免损伤牙髓 4、术后复查和疗效评定 5、失败及处理：牙髓炎，牙髓坏死和根尖周炎，根髓钙化和内吸收 三、牙髓摘除术（Pulpectomy/root canal therapy） 定义：在局部麻醉下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，预备根管，去除感染物质对根尖周组织的不良刺激 , 用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合并保留患牙的目的。This technique is to gain access to the root canals, remove as much dead and infected material as possible and fill the canals with a suitable material to maintain the primary tooth in a non-infected state. 适应证：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术之患牙。 外伤， 术前准备：常规治疗器械根管充填材料X线片Contraindication for pulpectomy in primary teeth1. a nonrestorable tooth2. radiographically visible internal resorption in the roots3. teeth with mechanical or carious perforation of the floor of the pulp chamber4. excessive pathologic resorption, excessive tooth mobility.5. excessive pathologic loss of bone support with loss of the normal periodontal attachment, or involving permanent tooth bud6. The presence of a dentigerous or follicular cyst治疗步骤：（一次、二次）（1）麻醉 （2）制备洞形（3）摘除牙髓，预备根管（4）充填根管（5）牙体修复急性根尖周炎的应急处理： 髓腔引流 切开脓肿引流 抗菌药物全身治疗1. 常规去龋，开髓，揭全髓室顶：位置 大小 方向 无痛 安全2. 根管预备：去根管内残余坏死牙髓，小号锉去根管内壁感染牙本质，不强调“根管成形”切勿将坏死组织推出根尖孔3. 冲洗（配合吸唾） 4.根管消毒 5.去封药，冲洗管腔 6.干燥根管，注射法糊剂充填 7.常规窝洞充填后不锈钢冠恢复牙体形态：常用充填材料： 复合体，玻璃离子粘固粉后牙不锈钢冠 前牙树脂冠套注意事项：（1）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔（2）根管充填材料仅可采用可吸收的、不影响乳恒牙替换的糊剂（3）术前摄X线片，了解病变和根吸收情况（4）不宜对瘘道进行深搔刮术，避免伤及恒牙胚（5）在牙根尚未形成或根吸收1/3以上的情况下，根管消毒应选用药性温和的药物如樟脑酚（camphorated parachlorophenol CP）、碘仿（iodoform）和氢氧化钙药尖（calcium hydroxide gutta point）等。根管充填材料氧化锌丁香油糊剂 Zinc Oxide-eugenal paste碘仿糊剂 Iodoform paste：Kri paste- Switzerland； Maisto paste- Argentine氢氧化钙-碘仿糊剂Calcium hydroxide-iodoform paste： Vitapex- Japan； Endoflas- Colombia 氢氧化钙-橄榄油糊剂Calcium hydroxide- olive oil paste抗生素糊剂和中药糊剂 根管充填时期的确定：无自觉症状；瘘管消失；根管内渗出物消失或明显减少； 根管内封药纸尖或棉捻无异味； 冲洗液清亮 术后需定期复查，间隔期为36月：成功：无自觉症状；无叩痛、窦道； 无异常松动及牙龈红肿； 能正常行使咀嚼功能；X 片透射区缩小或消失，恒牙胚继续发育失败：叩痛、异常松动度 窦道或肿胀反复发作；不能正常行使咀嚼功能X 片透射区增大，恒牙胚受累年轻恒牙牙髓治疗(endodontic treatment in young permanent teeth)Every attempt of pulp therapies in permanent teeth should be made to maintain thevitality of these immature teeth until root development has been completed.一、临床特点1、牙髓炎症多数是龋病所致，牙齿结构异常、外伤等也可导致。2、龋病引起的牙髓炎症多是慢性炎症3、炎症感染易于扩散，导致根尖周炎，如果治疗及时，炎症也易控制和恢复二、治疗原则-保存牙髓是首选治疗- 原则：尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也应保存 牙齿。因此要尽量采用盖髓术和切髓术。- 对根尖敞开、牙根未发育完成的死髓牙应采用促使根尖继续形成的治疗方法-根尖诱导成形术。 三、治疗方法治疗方法1. 间接盖髓术2. 直接盖髓术3. 活髓切断术4. 牙根形成术 部分根髓切断术)5. 根尖诱导成形术 根尖封闭术)适应证深龋近髓但无牙髓炎症状， 如果一次去净腐质会导致露髓意外露髓孔小于1mm,外伤露髓在45小时之内，露髓孔小于1mm,表面无污染, 感染仅限于冠髓 部分根髓受到感染，根尖牙髓 和牙乳头组织基本正常， 牙髓坏死分解、根尖感染禁忌证牙髓炎、牙髓坏死等牙髓感染露髓时间过长，龋坏未去净露髓有自发痛等牙髓炎症状各种牙髓的弥漫性感染根髓坏死，根尖感染髓底穿孔，根折，根尖较大病变根内外吸收等无法保留的患牙年轻恒牙的直接盖髓术和牙髓切断术后，存在着当牙根发育完成后，出现根髓变性和弥漫性根管钙化的危险, 所以，多数学者主张，待牙根完全形成后，做根管治疗。有学者认为对污染较轻的因外伤引起的牙髓外露，没必要去除整个冠髓，可施行部分冠髓切除术(partial pulpotomy or shallow pulpotomy)，即用无菌大球钻去除露髓孔附近的牙髓，用氢氧化钙等覆盖牙髓断面后 严密充填。其优点是对牙髓损伤小，将来改做根管治疗时打通钙化桥相对容易。四、根尖诱导成形术 (apexifica tion)1、概念：是指当年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解或根尖周病变时，用根管内治疗的方法诱导牙根继续发育 根尖孔缩小或封闭的治疗方法。2、适应证：根尖未发育完成的年轻恒牙，由于龋病或外伤导致的牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎。3、牙根未发育完全的年轻恒牙的解剖形态牙根未发育完全的牙齿有两种类型： 牙根未发育完成； 牙根几乎发育完成，但根尖孔未形成解剖特点： 髓腔大、牙根短、根管粗、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大。4、牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织：根尖部残留的生活牙髓；根尖端的牙乳头； 根尖周组织中的上皮根鞘5、治疗阶段(1) 第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续形成。(2) 根管永久性充填，使根尖孔封闭。 两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为6个月至2年左右。6、治疗步骤：(1)常规备洞预备(2)根管预备(3)根管消毒(4)药物诱导(5)暂时充填窝洞，随访观察(6)常规根管充填强调术前X光片注意事项：1. 去除龋坏的同时要尽量保存多的牙体硬组织2. 根管预备前要测量工作长度，根管器械不能损伤根尖乳头和根尖周组织；只需清理而不需扩大根管。3. 选择消毒力强，刺激性小的根管消毒药物，樟脑粉、木榴油、碘仿糊剂、抗生素糊剂、氢氧化钙药尖等。4. 诱导成功的关键是控制感染7、根管永久充填的时机：无临床症状：松动不明显，牙龈瘘道闭合或无瘘道，根管内药物干燥X 线片显示：尖周病变愈合，牙根继续发育，根管内探查根尖端有钙化物沉积。诱导根尖形成的常用药物：氢氧化钙制剂(calcium hydroxide): Calvital, Dycal, Calxyl, Vitapex, Pulpdent 抗生素糊剂磷酸钙生物陶瓷(TCP, HA)骨形成蛋白(bone morphofenetcic protein,BMP)8、根尖诱导成形术牙根继续发育的类型：根尖继续发育,管腔缩小,根尖封闭。根管腔无变化,根尖封闭。X线片上未见牙根继续发育，但管腔内探查有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障。X线片上可见在根端1 / 3处形成钙化屏障。Frank classification(radiographic)A. Periapex closes with definite, though minimal, recession of root canal, Apical aspect continues to develop with seemingly obliterated apex.B. Obliterated apex develops without any change in root canal space.C. Although there is no radiographic evidence of any development in periapex of root canal, instrument inserted into canal encounters definite stop allowing for filling procedure. Thin, calcific bridge has developed.D. Calcific bridge may form just coronal to apex and can be determined radiographically.9、疗效评价的依据和标准依据： 根尖周炎症和病变愈合情况牙根继续发育情况标准： 成功根尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成或根尖闭合 进步根尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成极不规则 失败牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失