危重病人的基本监测与护理课件

危重病人的基本监测与护理危重病人的基本监测与护理 危重病人护理特点危重病人护理特点病人病情重病人病情重-治疗护理任务重治疗护理任务重病情变化快病情变化快-观察必须仔细观察必须仔细抢救频率高抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全各种急救物品、器械准备齐全管道线路多管道线路多-了解管道位置、作用、维持功了解管道位置、作用、维持功 能状态能状态写的多写的多-做所写的，写所做的，真实、做所写的，写所做的，真实、全面全面危重病人监测内容及观察方法危重病人监测内容及观察方法监测内容：监测内容：一般系统的监测一般系统的监测 特殊系统的监测特殊系统的监测危重病人监测内容及观察方法危重病人监测内容及观察方法一般系统的监测一般系统的监测:发育与体型发育与体型 饮食与营养饮食与营养 面容与表情面容与表情 体位体位 姿态与步态姿态与步态 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 呕吐物呕吐物 排泄物排泄物危重病人监测内容及观察方法危重病人监测内容及观察方法特殊系统监测：特殊系统监测：中枢神经系统中枢神经系统循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 泌尿系统泌尿系统水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡体温体温 危重病人监测内容及观察方法危重病人监测内容及观察方法观察方法：观察方法：直接观察法：视、触、叩、听、嗅直接观察法：视、触、叩、听、嗅 间接观察法：通过与病人及家属的交间接观察法：通过与病人及家属的交谈和查阅病历资料及检验报告了解病谈和查阅病历资料及检验报告了解病人的病情。人的病情。观察方法观察方法视诊：视诊：指、趾甲床颜色指、趾甲床颜色 皮肤色泽皮肤色泽 引流液引流液 尿量及颜色尿量及颜色 面部表情面部表情 瞳孔变化瞳孔变化观察方法观察方法触诊：触诊：足背动脉搏动足背动脉搏动 肢体温度肢体温度 痰液振动位置等痰液振动位置等 观察方法观察方法 听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：心率心率 心音心音 血压血压 呼吸音呼吸音 肠鸣音肠鸣音观察方法观察方法问诊：问诊：病人不适感病人不适感 疼痛部位疼痛部位 了解意识状态了解意识状态 病史病史 相关因素等相关因素等监测内容监测内容中枢神经系统监护：中枢神经系统监护：颅内压监测颅内压监测 意识状态的观察意识状态的观察 瞳孔的观察瞳孔的观察 颅内压监测颅内压监测 观察危重病人的一项重要指标，它的改观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能在颅内疾患出现症状前出现。变可能在颅内疾患出现症状前出现。测压方法：测压方法：n脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室n硬膜外：压力换能器置于硬膜外硬膜外：压力换能器置于硬膜外n腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用n纤维光导颅内压监测纤维光导颅内压监测意识状态的观察意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。正常反应的一种精神状态。n 嗜睡嗜睡n 意识模糊意识模糊n 昏睡昏睡n 昏迷昏迷Glasgow评分评分 格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷格拉斯哥评分应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态。动态观患者，客观地表达患者的意识状态。动态观察评分可以了解病情变化方向。察评分可以了解病情变化方向。Glasgow评分评分睁眼反应（睁眼反应（E E）一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激4 4分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主分：能自行睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。睁眼，操作者不应说话、不应接触患者。3 3分：呼之能睁眼：正常音量呼叫患者，或高分：呼之能睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。音量呼叫，不能接触患者。Glasgow评分评分2 2分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反分：刺痛能睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2 2或或第第3 3指外侧，并在指外侧，并在1010秒内增加刺激至最大，秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评强刺激睁眼评2 2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评表情，不能评2 2分。分。1 1分：不能睁眼。分：不能睁眼。C C分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应分：如因眼睑水肿、面部骨折病人睁眼反应无法测，应以无法测，应以“C”C”表示。表示。Glasgow评分评分语言反应（语言反应（V V）5 5分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的分：能对答，定向正确：能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。份和月份。4 4分：能对答，定向有误：回答与所问相关，分：能对答，定向有误：回答与所问相关，答案可能有误。答案可能有误。3 3分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相分：胡言乱语，不能对答：回答与所问不相关。关。Glasgow评分评分2 2分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅能分：仅能发音，无语言：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。发出无意义叫声。1 1分：不能发音。分：不能发音。T T分：因气管插管或切开而无法正常发声，分：因气管插管或切开而无法正常发声，以以“T”T”表示。表示。D D分：言语障碍病人，言语反应无法测，以分：言语障碍病人，言语反应无法测，以“D”D”表示。表示。Glasgow评分评分肢体运动（肢体运动（M M）6 6分：能按吩咐完成动作：按指令完成分：能按吩咐完成动作：按指令完成2 2次不次不同的动作。同的动作。5 5分：刺痛时能定位，手举向疼痛部位：予疼分：刺痛时能定位，手举向疼痛部位：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。4 4分：刺痛时肢体能回缩。分：刺痛时肢体能回缩。Glasgow评分评分3 3分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈分：刺痛时双上肢呈过度屈曲：呈“去皮质去皮质强直强直”姿势。姿势。2 2分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈分：刺痛时四肢呈过度伸展：呈“去脑强直去脑强直”姿势。姿势。1 1分：刺痛时肢体松弛，无动作。分：刺痛时肢体松弛，无动作。Glasgow评分评分运动反应注意事项：运动反应注意事项：消除镇静剂等因素的影响，消除镇静剂等因素的影响，运动评分运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分分。疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。Glasgow评分评分记录方法：记录方法：记录总分记录总分 分项记录：分项记录：E _V_ M _E _V_ M _ 如：如：GCS11=E3V3M5GCS11=E3V3M5 人工气道的病人人工气道的病人E2VTM3E2VTM3Glasgow评分评分意识与意识与GCSGCS的相关性：的相关性：n正常：正常：1515分分n轻度昏迷：轻度昏迷：14-1214-12分分n中度昏迷：中度昏迷：11-911-9分分n重度昏迷：重度昏迷：8 8分以下分以下n其中其中4-74-7分者预后极差，分者预后极差，3 3分及以下者多分及以下者多不能生存不能生存瞳孔的观察瞳孔的观察n瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为径为2-5mm2-5mm。2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大n 形状形状n 对光反应：直接、间接对光反应：直接、间接监测内容监测内容循环系统监护：循环系统监护：心电监测心电监测 动脉压的监测动脉压的监测 中心静脉压的监测中心静脉压的监测 血流动力学监测血流动力学监测心电图监测心电图监测临床意义：临床意义：1 1、及时发现和识别心律失常、及时发现和识别心律失常2 2、心肌缺血或心肌梗塞、心肌缺血或心肌梗塞3 3、监测电解质改变、监测电解质改变4 4、观察起搏器功能、观察起搏器功能心电信号通过导联线上的电极获取。ECG监测监测 床边床边ECGECG监测仪监测仪1 1、皮肤准备（洗净皮肤、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦沙轮干擦 除去角脂层油脂，除去角脂层油脂，增加毛细血管血流增加毛细血管血流 ）ECG调整调整 2 2、心电图电极放置位置：、心电图电极放置位置：（1 1）5 5导联电极的安放：导联电极的安放：红右臂红右臂 黄左臂黄左臂 绿左腿绿左腿 黑右腿黑右腿 白胸白胸 （2 2）V V导联的放置：常规置导联的放置：常规置V5V5（3 3）V V导联位置：导联位置：V1V1：胸骨右缘第：胸骨右缘第4 4肋间肋间 V2V2：胸骨左缘第：胸骨左缘第4 4 肋间肋间 V3V3：在：在V2-V3V2-V3连线中点连线中点 V4V4：第：第5 5肋间锁骨中线肋间锁骨中线 V5V5：左腋前线与：左腋前线与V4V4同一水平同一水平 ECG监测监测ECGECG通道通道1 1：通常设定：通常设定IIII导联以显示良好的心导联以显示良好的心 率率,P,P波清楚。波清楚。ECGECG通道通道2 2：常根据需要选择导联：常根据需要选择导联 avFavF显示良显示良好的好的STST水平水平,房颤房颤-V1,-V1,一般一般-V5-V5。任何导联的任何导联的QRSQRS波振幅应足以触发心率计数。波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。并暴露病人的心前区。心率监测心率监测正常值：正常值：6060 100100次次/分分临床意义：临床意义：判断心输出量判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：计算休克指数：HR/HR/SBpSBp，提示失血量提示失血量估计心肌耗氧量：估计心肌耗氧量：SBpSBp HRHR，应应1200012000 S-T段监护段监护 1 1、监护系统能根据报警时的不同状况监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。发出不同的报警信号。2 2、注意、注意:心率报警识别，分级警报。心率报警识别，分级警报。红色红色*（紧急报警）（紧急报警）黄色黄色*（提示注意）（提示注意）白色白色 *(干扰干扰)*:心博停止心博停止 QRSQRS间隔间隔44秒秒 室颤室颤 心动过缓心动过缓60 上下限上下限血压监测血压监测无创无创ABPABP测量测量 ：监护仪、手动、电子：监护仪、手动、电子有创有创ABPABP测量测量 ：动脉内置管：动脉内置管血压监测血压监测临床意义：临床意义：1 1、收缩压、收缩压SBPSBP ：保证脏器的供血：保证脏器的供血2 2、舒张压、舒张压DBPDBP：维持冠状动脉灌注压：维持冠状动脉灌注压3 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一一 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注血压监测血压监测1、测量方法：测量方法：无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能；缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能；血气分析；体外循环术血气分析；体外循环术2 2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力无创血压监测无创血压监测测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/32/3，即相当于，即相当于肢体直径的肢体直径的120%120%。窄。窄-高；宽高；宽-低。低。有创血压监测有创血压监测将测血压装置直接插入将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确动脉血管内，可较精确地测定血压。地测定血压。压力换能器桡动脉置管桡动脉置管有创血压监测有创血压监测适应症适应症1.1.临床上需要连续性的血压监测临床上需要连续性的血压监测高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。心源性休克患者正使用静脉强心剂。心源性休克患者正使用静脉强心剂。感染性休克患者正使用加压素。感染性休克患者正使用加压素。2.2.需要频繁地抽血需要频繁地抽血。有创血压监测有创血压监测禁忌症禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。或刚接受溶栓剂患者。有创血压监测有创血压监测插管部位插管部位1.1.桡动脉桡动脉2.2.肱动脉肱动脉3.3.股动脉股动脉有创血压监测有创血压监测并发症并发症 1 1、失血、失血 2 2、空气栓塞、空气栓塞 3 3、血肿、血肿 4 4、局部性阻塞引致局部缺血、局部性阻塞引致局部缺血 5 5、感染、感染有创血压监测有创血压监测 护理监测护理监测1 1、监测和记录血压、监测和记录血压-监测数据和波型。监测数据和波型。2 2、保持导管通畅。、保持导管通畅。有创血压监测有创血压监测 护理监测护理监测3 3、监测插管部位的远侧位置的循环状态：、监测插管部位的远侧位置的循环状态：n评估插管部位周围的皮肤颜色、温度评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。和感觉。n触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。有创血压监测有创血压监测护理监测护理监测4 4、防止出血。、防止出血。5 5、防止空气栓塞、防止空气栓塞有创血压监测有创血压监测护理监测护理监测6 6、防止感染、防止感染n监测体温监测体温n当有感染的病征，应立即拔除当有感染的病征，应立即拔除n抽血时，应采用无菌技术抽血时，应采用无菌技术中心静脉压中心静脉压CVP监测系统监测系统正常值正常值5 5 12cmH2O12cmH2O 中心静脉压监测中心静脉压监测概念：胸腔内上、下腔静脉的压力概念：胸腔内上、下腔静脉的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉脉作用：反映右心室前负荷作用：反映右心室前负荷正常值与临床意义：正常值与临床意义：5 5 1212cmHcmH2 2O O低（低（2 2 5 5）：右心房充盈不佳或血容量不足）：右心房充盈不佳或血容量不足高（高（1515 2020）：右心功能不佳）：右心功能不佳中心静脉压监测中心静脉压监测适应证：大手术、休克、血容量改变适应证：大手术、休克、血容量改变注意事项：注意事项：导管插入上、下腔静脉或右心房导管插入上、下腔静脉或右心房零点位置：第零点位置：第4 4肋间右心房水平肋间右心房水平测压系统内无凝血、气泡、扭曲测压系统内无凝血、气泡、扭曲严格无菌操作严格无菌操作并发症：感染、出血和血肿、损伤并发症：感染、出血和血肿、损伤中心静脉压中心静脉压中心静脉压升高中心静脉压升高1 1、补液量过多或过快、补液量过多或过快2 2、右心衰竭、右心衰竭3 3、血管收缩、血管收缩4 4、心包填塞、心包填塞5 5、急性或慢性肺动脉高血压、急性或慢性肺动脉高血压6 6、机械性呼吸机和高未正气压、机械性呼吸机和高未正气压中心静脉压中心静脉压中心静脉降低中心静脉降低1 1、血容量不足：失血，缺水、血容量不足：失血，缺水2 2、血管扩张、血管扩张中心静脉压中心静脉压并发症：并发症：1 1、出血、出血2 2、空气栓塞、空气栓塞3 3、插管部位出现血肿、插管部位出现血肿4 4、气胸、气胸5 5、心律失常、心律失常6 6、局部的感染、局部的感染中心静脉压中心静脉压护理护理1 1、监测和记录，并观察数值的走向、监测和记录，并观察数值的走向2 2、确保所有连接位是紧密的、确保所有连接位是紧密的3 3、监测并发症、监测并发症中心静脉压中心静脉压限制限制不能反应左心功能。不能反应左心功能。呼吸监测呼吸监测1 1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人呼吸频率：成人1010 18/18/分，小儿分，小儿2525次次/分分 新生儿：新生儿：4040次次/分。增快或减慢均分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；提示可能发生呼吸功能障碍；呼吸系统监测呼吸系统监测1 1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：上的数字，常见异常呼吸：2 2、SpO2SpO2监测：监测：SpO2SpO2与与SaO2SaO2（动脉血氧饱和（动脉血氧饱和度）。度）。呼吸系统监测呼吸系统监测 呼吸监护电极放置：呼吸监护电极放置：1 1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。2 2、对角安放红白电极，避免将肝区和、对角安放红白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的干扰。生的干扰。应用呼吸机时的观察应用呼吸机时的观察 观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。参数是否合适，必要时及时调整。听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。潮气量、吸呼比等。应用呼吸机时的观察应用呼吸机时的观察 保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，2 2小时翻身、拍背一小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至饱和度快速下降至90%90%，立刻报告值班医师，立刻报告值班医师并采取有效措施。并采取有效措施。明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报值班医生。报警，如有疑问及时汇报值班医生。SpO2监测监测SpO2监测监测结构：光电感受器、微处理机和显示器结构：光电感受器、微处理机和显示器原理：不同组织吸收光线的波长不同原理：不同组织吸收光线的波长不同 一定量的光线传到探头一定量的光线传到探头氧合血红旦白氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线光量转为电信号光量转为电信号光强度数据换算成氧饱和光强度数据换算成氧饱和度百分比度百分比正常值：正常值：9696 100%100%影响影响SpO2的因素的因素蓝色指甲油蓝色指甲油外部光干扰外部光干扰低温和血压低温和血压肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比传感器松动传感器松动患者活动患者活动影响影响SpO2的因素的因素 监测监测SpO2SpO2时，应注意手指末梢血液时，应注意手指末梢血液循环状态，若休克、低温、应用了血循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使流减低，使SpO2SpO2数值降低，甚至测不数值降低，甚至测不出。必要时血气分析出。必要时血气分析。呼吸功能监测的其它方面呼吸功能监测的其它方面体格检查体格检查痰液微生物监测痰液微生物监测X X线摄片线摄片纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查B B超检查超检查胸腔穿刺检查胸腔穿刺检查动脉血气监测动脉血气监测血气分析的作用：血气分析的作用：有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断断评价呼吸机治疗效果评价呼吸机治疗效果调整呼吸机参数调整呼吸机参数pH值值正常值：正常值：7.357.35 7.457.45，平均，平均7.407.40临床意义：临床意义：7.357.35：失代偿性酸中毒（呼吸性：失代偿性酸中毒（呼吸性/代谢性）代谢性）7.457.45：失代偿性碱中毒（呼吸性：失代偿性碱中毒（呼吸性/代谢性）代谢性）7.357.35 7.457.45：1 1、正常；、正常；2 2、代偿的酸碱紊乱；、代偿的酸碱紊乱；3 3、互相抵消的酸碱紊乱、互相抵消的酸碱紊乱动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值：正常值：3535 45mmHg45mmHg临床意义：临床意义：1 1、判断肺泡通气量（反比关系）、判断肺泡通气量（反比关系）2 2、判断呼吸性酸碱失衡（、判断呼吸性酸碱失衡（45mmHg45mmHg呼酸）呼酸）3 3、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后，、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后，pHpH值值 正常，正常，PaCOPaCO2 2降低或升高降低或升高4 4、诊断、诊断型呼吸衰竭型呼吸衰竭5 5、诊断肺性脑病：、诊断肺性脑病：PaCOPaCO2 2 6565 70mmHg70mmHg6 6、估计脑血流量、估计脑血流量动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力正常值：正常值：8080 100mmHg100mmHg临床意义：临床意义：1 1、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧 衡量有无缺氧及缺氧的程度：衡量有无缺氧及缺氧的程度：9090 60mmHg60mmHg轻度缺氧轻度缺氧 6060 40mmHg40mmHg中度缺氧中度缺氧 4040 20mmHg20mmHg重度缺氧重度缺氧动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)2 2、诊断呼吸衰竭：小于、诊断呼吸衰竭：小于60mmHg60mmHg。海平面。海平面760mmHg760mmHg大气压；休息状态；吸入室内空气：大气压；休息状态；吸入室内空气：PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg，排除右，排除右左分流、肺左分流、肺V-AV-A瘘瘘3 3、间接诊断酸碱失衡：、间接诊断酸碱失衡：PaOPaO2 2 30mmHg30mmHg提示提示代谢性酸中毒（乳酸增加）代谢性酸中毒（乳酸增加）肾功能监测肾功能监测排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量、排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重尿比重血实验室检查：血肌酐、血尿素氮血实验室检查：血肌酐、血尿素氮肾肾功能监测功能监测1、尿量：尿量：肾功能改变的最直接指标肾功能改变的最直接指标尿量尿量30ml/h30ml/h肾血流灌注不足肾血流灌注不足间接提间接提示全身血容量不足；示全身血容量不足；尿量尿量400ml/24h400ml/24h少尿少尿肾功能损害肾功能损害尿量尿量100ml/24h100ml/24h尿闭尿闭肾衰肾衰尿浓缩尿浓缩-稀释功能稀释功能 监测肾小管的重吸收功能监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨改良法：保持原有生活习惯，晨8 8点排尿弃去点排尿弃去后至晚后至晚8 8点每点每2 2小时留尿一次，晚小时留尿一次，晚8 8点至晨点至晨8 8点点留尿一次，分别测定各次尿量和比重留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：正常值：量量 昼：夜昼：夜 3 3 4 4：1 1，夜总量小于，夜总量小于750ml 750ml 比重比重 最高一次大于最高一次大于1.0201.020，高低之差大于，高低之差大于0.0090.009尿浓缩尿浓缩-稀释功能稀释功能意义意义夜尿尿量超过夜尿尿量超过750ml750ml，-可能肾功能不可能肾功能不全早期表现全早期表现最高尿比重低于最高尿比重低于1.0181.018，-浓缩功能不浓缩功能不全全尿比重固定在尿比重固定在1.0101.010，-肾功能损害严肾功能损害严重重血尿素氮血尿素氮血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）：反映肾小球滤过功能）：反映肾小球滤过功能正常值：正常值：2.92.9 6.4mmol/L6.4mmol/L高于正常时，肾脏的有效肾单位已有高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%60%70%70%的损害的损害不是敏感指标不是敏感指标血肌酐血肌酐（Cr）血肌酐血肌酐（Cr）：）：肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出尿排出正常值：正常值：8383 177mol/L(1177mol/L(1 2mg/d)2mg/d)意义：各种类型肾功能不全均会升高，反映肾小球滤意义：各种类型肾功能不全均会升高，反映肾小球滤过功能减退过功能减退体温监测体温监测1 1、正常体温：口温、正常体温：口温36.336.3 37.237.2，腋温腋温3636 3737 肛温肛温3636 37.5 37.5 2 2、测温部位：、测温部位：直肠温度直肠温度 食管温度：食管温度：鼻咽温度鼻咽温度 耳膜温度耳膜温度 口腔和腋下温度口腔和腋下温度 皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差体温监测临床意义体温监测临床意义3 3、临床意义：正常情况下温差应小于、临床意义：正常情况下温差应小于22。连续监测是了解外周循环灌注的指标。连续监测是了解外周循环灌注的指标。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一。温差减小：提示病情好转，外周循环改善。温差减小：提示病情好转，外周循环改善。体温监测临床意义体温监测临床意义发热程度分类（口温）：发热程度分类（口温）：低热：低热：37.4 37.4 3838 中等发热：中等发热：38 38 3939 高热：高热：39 39 4040（4141）超高热：超高热：4040（4141）小小 结结 为有生命危险的危重患者提供高水平的密为有生命危险的危重患者提供高水平的密切监测和连续性的治疗和护理是重症护理的切监测和连续性的治疗和护理是重症护理的目的所在。目的所在。通过提供高度个性化的护理为危重病人通过提供高度个性化的护理为危重病人提供最佳的适应性，提高患者适应其生理上提供最佳的适应性，提高患者适应其生理上的功能紊乱及所面对的压力的能力。的功能紊乱及所面对的压力的能力。小结小结 护理工作是一个看似单调但影响深远的护理工作是一个看似单调但影响深远的临床工作，每一环节的放松可能导致护理缺临床工作，每一环节的放松可能导致护理缺陷的发生。不仅有精湛的专业技术，还要精陷的发生。不仅有精湛的专业技术，还要精通各项设备和仪器操作的能力；只有认识这通各项设备和仪器操作的能力；只有认识这项工作的重要性，加强管理监督，在护理手项工作的重要性，加强管理监督，在护理手段上不断创新，持续改进，才能保证优质的段上不断创新，持续改进，才能保证优质的护理水平和质量。护理水平和质量。感谢聆听感谢聆听！