老年人心力衰竭的管理

老年人心力衰竭的管理老年人心力衰竭的管理 李瑞杰李瑞杰北京市朝阳区第二医院北京市朝阳区第二医院心衰：严重的公共卫生问题心衰：严重的公共卫生问题患病率患病率 美国：美国：1.5-2.0%欧洲：欧洲：0.4-2中国：中国：0.9心衰：严重的公共卫生问题心衰：严重的公共卫生问题 死亡率死亡率 美国：美国：23%欧洲：欧洲：5050 中国：中国：4040心衰：老年人常见疾病老年人常见疾病 老年人死亡的主要原因 美国Framingham研究：研究：在在45-94岁，每增加岁，每增加10岁岁心衰升高心衰升高2倍。倍。美国美国CHS：女：女：70岁岁-4.1%-85岁岁-14.3%男：男：70岁岁-7.8%-85岁岁-18.4%中国：中国：50%以上心衰患者为老年人以上心衰患者为老年人心衰的患病率随年龄增加而增加心衰的患病率随年龄增加而增加Framingham老年人心衰的特点老年人心衰的特点 多病因共存，以冠心病为主要病因多病因共存，以冠心病为主要病因症状不典型症状不典型体征较隐匿，易混淆体征较隐匿，易混淆并发症：心律失常，肾功能不全，水电失衡并发症：心律失常，肾功能不全，水电失衡反复复发，反复就诊，反复住院反复复发，反复就诊，反复住院治疗用药复杂治疗用药复杂老年人心衰干预：老年人心衰干预：从从单一治疗到治疗到 综合管理综合管理心衰干预模式变化：心衰干预模式变化：从治疗到管理从治疗到管理 控制心衰症状控制心衰症状预防心衰加重预防心衰加重 药物为主药物为主综合干预（包括心理、健康教育）综合干预（包括心理、健康教育）改善症状改善症状提高生存率提高生存率 普通门诊普通门诊心衰专病门诊心衰专病门诊 综合大医院综合大医院社区社区 医生为主医生为主护士参与护士参与 研究表明，心衰管理干预可使心衰患者由于心衰加重或研究表明，心衰管理干预可使心衰患者由于心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降其他心血管疾病造成的再住院率下降3030，使再住院及死亡使再住院及死亡联合终点事件降低联合终点事件降低1818。REMADHE REMADHE 研究研究疾病管理方案改善心衰患者预后疾病管理方案改善心衰患者预后 方法：方法：该试验随机入选该试验随机入选350例患者，其中例患者，其中113例接受常例接受常规医学关照，规医学关照，237例接受常规医学关照加为期例接受常规医学关照加为期6个月的反个月的反复教育和电话监测（复教育和电话监测（DMPDMP计划组计划组），最后比较两组的长期），最后比较两组的长期存活率。存活率。结果：结果：DMP DMP 组与常规组比较，组与常规组比较，住院天数平均减少近住院天数平均减少近9 9天天(11.2 vs.19.9)(11.2 vs.19.9)。同时以急诊就诊率为指标的。同时以急诊就诊率为指标的生活质量生活质量提高提高方面，改善结果为方面，改善结果为(1.32 vs.0.79)(1.32 vs.0.79)。REMADHE 研究研究疾病管理方案改善心衰患者预后疾病管理方案改善心衰患者预后 Survival without hospitalization or deathQuality of Life Minnesota Questionnaire results Long-Term Prospective,Randomized,Controlled Study Using Repetitive Education at Six-Month Intervals and Monitoring for Adherence in Heart Failure Outpatients。Circulation，2008,1,115-124ACC-2010一项系统回顾性和随机性研究的荟萃分析一项系统回顾性和随机性研究的荟萃分析 -老年心衰病人出院后管理纲要老年心衰病人出院后管理纲要 目的目的:通过对出院老年心衰病人按出院后管理计划进行管理比同样常规治疗通过对出院老年心衰病人按出院后管理计划进行管理比同样常规治疗但出院后不继续管理的病人减少再住院率。但出院后不继续管理的病人减少再住院率。方法：方法：来自来自1212个国家个国家3232项研究，平均研究周期项研究，平均研究周期9 9个月（个月（3-373-37个月），共随机个月），共随机入选了入选了66576657例心衰病人，平均年龄例心衰病人，平均年龄7070岁岁。结果：结果：因心衰再次住院率因心衰再次住院率管理组（管理组（767/2460767/2460）明显低于非管理组）明显低于非管理组（935/2230935/2230）；）；各种原因死亡各种原因死亡管理组（管理组（616/3526616/3526）低于非管理组（）低于非管理组（645/3340645/3340）；）；药物治疗方面药物治疗方面两组无差异；两组无差异；总体医疗经费负担总体医疗经费负担管理组显著少于非管理组。管理组显著少于非管理组。该研究表明，对于老年心衰病人根据出院后管理计划进行管理，可以减少再次住院率，降低死亡率，减少医疗费用并提高生活质量。心衰管理内容心衰管理内容 管理团队：管理团队：医生、护士、康复师等医生、护士、康复师等 制订心衰管理流程：制订心衰管理流程：依据指南依据指南 建立心衰疾病档案：建立心衰疾病档案：社区、门诊、出院社区、门诊、出院 健康教育：健康教育：患者、家属患者、家属 加强随访：加强随访：药物、症状、体征药物、症状、体征 康复运动指导康复运动指导 心理干预心理干预 规范化药物治疗：规范化药物治疗：ACEI、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂阻滞剂 定期评估：定期评估：心功能心功能心衰管理模式心衰管理模式 社区管理社区管理 心衰专病门诊心衰专病门诊 医院和社区联合管理医院和社区联合管理心衰门诊效果观察研究心衰门诊效果观察研究（CHEST 2002CHEST 2002；122122：906-912906-912）共入选共入选251251例初次诊断的心衰病人。例初次诊断的心衰病人。心衰门诊组（心衰门诊组（3838例）；一般随访组（例）；一般随访组（6363例）。例）。观察随访观察随访3030天、天、9090天和天和1 1年的再住院、死亡，再住院加死亡年的再住院、死亡，再住院加死亡的联合终点。的联合终点。结果：心衰门诊可增加患者的随访次数心衰门诊可增加患者的随访次数 心衰门诊可增加心衰门诊可增加ACEIACEI或或ARB ARB 和和-阻滞剂的使用比例阻滞剂的使用比例 心衰门诊减少心衰患者再住院和死亡率心衰门诊减少心衰患者再住院和死亡率谢谢 谢谢！