急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨

急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨一、引言：急性下肢动脉缺血(Acute Limb Ischemia , ALI )主要包括动脉栓塞 (Art erial Embolism , AE )和 动脉血栓形成(Art erial Thrombosis , ATE)。两种病理过程相辅相成，密不可分的，临床表现为动脉栓塞或血栓 形成的远端组织缺血。栓塞栓子通常来源于心脏和主动脉附壁血栓的脱落， 动脉栓塞后会导致栓塞远端血栓形成。所以，治疗急性下肢动脉栓塞必须从 栓子脱落和血栓形成的两方面入手，缺一不可。二、历史：1628年，Harvey作了有关动脉阻塞的文献报道；1854年Virchow命名 为 Embolus； 1895 年 Sabanyer 实施了动脉栓子切除术； 1911 年 Lahey 报道 动脉栓子切除术获得成功； 1916 年肝素出现； 1936 年肝素应用于临床； 1963 年 Fogarty 医师首次应用球囊导管取栓，此球囊导管命名为 Fogarty 取 栓导管，使得动脉栓塞手术得以推广； 2000 年后出现了腔内治疗急性下肢动 脉缺血的报道，包括血管腔内超声溶栓、腔内吸栓及微导管溶栓法等(1)。三、现况：1、心血管源性的栓子仍是急性下肢动脉栓塞的主要来源，但医源性栓塞的 发病率在逐年升高。复习文献，心血管源性的下肢动脉栓塞率为 8691, 其中随着动脉 硬化患者发病率的增高，由冠心病导致的动脉栓塞比例在上升，由其并发症 所导致的栓子脱落已升至首位，约60 70%。据Panetta T报道：20%的急 性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在 328 天(平均 14 天)前有心 脏症状出现；另有报道动脉栓塞患者中64%有心电图的改变(2)。随着心脏血管手术和介入治疗的广泛开展，医源性栓塞的发病率也在逐 年上升。 Sharma 报道： 45%动脉粥样硬化斑块脱落的栓子是由医源性引起 的。在一组 7621 例行冠脉介入手术的患者中，有 0.5%的患者出现肉眼可见 的动脉血栓样碎屑；Lin等回顾性研究了 493例病人置入565枚主髂动脉 支架，发现动脉粥样栓塞的发生率在 1.6%（4）； 1957 年 Thurlbeck 和 Castleman 第一次认识到大血管手术后发生的动脉粥样硬化斑块栓塞，他们 研究发现主动脉瘤手术后死亡的病人中， 75%尸检发现有动脉粥样栓塞，其 中一半的病人死于动脉粥样栓塞或者是死亡的主要原因 （5）； Doty 等回顾性 分析 18402 例心脏手术的病人，发现尸检中 0.2%的病人有动脉粥样栓塞。其 中急性动脉栓塞发生在股总动脉的约为3 4。（6）2、应用 Fogarty 球囊取栓仍是当前治疗急性下肢动脉栓塞的主要方式，手 术成功率显著提高，但患者术后存活率并无明显改善。自从 1963 年 Fogarty 首先采用了球囊导管经股动脉施行腹主动脉和髂 动脉栓子取栓术后，这种明显简化和微创的手术方法就被广泛的使用。据汪 忠镐院士报道：他在 1969 年至 1974 年起使用自制球囊导管和 Fogarty 动脉 取栓导管取栓，使治疗急性动脉栓塞的救肢率由 37提高到 90以上，其 中发病 6 小时内取栓者均获成功（7）。但因许多因素会影响取栓术的结果，使得患者术后存活率并无显著提高。Blaisdell曾复习35篇文献，其中报道的死亡率：14篇为15 24%；10 篇为 2529； 11 篇为 3048；平均死亡率 38（8）。上海中山医院 总结 1963 年 12 月至 1984 年 12 月，收治周围动脉栓塞 43 例，死亡率 27.9%。吴庆华教授指出：我国自20 世纪70 年代就开始使用此项技术，但 高危患者的死亡率未见明显下降，仍高达10%25%（9）。3、手术干预结合抗凝溶栓的综合性治疗已成共识。美国对周围动脉闭塞性疾病的抗栓治疗指南建议：a、患者患有急性动脉栓塞或血栓形成，建议立即全身抗凝与肝素使用。患 者在接受手术取栓，建议长期抗凝，服用维生素 K 拮抗剂全身抗凝与肝素使 用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建议动脉内溶栓治疗期间的时 间，实现血运重建。但此方法对于有心肌坏死和缺血性神经损害的患者存在 风险。这个指南建议倾向于减少单纯的手术干预治疗，而采用小手术干预抗 凝溶栓综合性治疗，来避免急性下肢动脉栓塞治疗中主要并发症的发生 （10）。这与汪忠镐院士提出的 KISS（ Keep it simple and safe） 原则，即 “选取治疗方法时既要简单又要安全”，是一致的。四、建议：1、明确病因：鉴别是血栓形成，还是栓子脱落导致血管阻塞后继发的血栓 形成。鉴别血栓形成还是栓子栓塞，对于是否采用取栓手术干预至关重要。因 为单纯的血栓形成特别是新鲜血栓，用球囊导管取栓往往不尽如人意，而栓 子用球囊导管的效果很确切 （11）。一般而言，急性动脉栓塞和血栓形成在病 因和临床上都有明显的区别：动脉栓塞在发病前没有动脉机能不全的症状， 有明确的栓子来源（心房纤颤、心肌梗塞等），突然发生组织缺血临床表 现，常常对侧肢体脉搏正常，没有慢性缺血的体征；血栓形成在发病前有间 歇性跛行史或静息痛，没有明确的栓子来源，发病缓慢，病史长达数日或数 周，缺血较严重，常伴有对侧肢体脉搏消失，具有慢性缺血的阳性体征 （12）。栓塞的栓子总是堵塞在与其直径相匹配口径血管部位，然而先后在栓 子的远端和近端继发血栓形成，由于栓子和继发血栓的密度不同，应用 B 型 超声，术前辨别血栓与栓子，评估动脉阻塞的部位和干预的程度，术中评判 栓子去除是否完全的标准（13、14）。2、评估分级：为手术干预提供决策依据。缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。必 须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类。持续性疼痛、感觉 缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。 肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏 死。（表-1）分类感觉肌力动脉 Doppler静脉Doppler描述/预后I.正常5级可闻及30mmHg可闻及无即刻危险II足趾正常或减退5-4级通常不可闻及可闻及迅速治疗可挽救III减退不仅限于足趾2-3级通常不可闻及可闻及血管再通救肢，组织再灌注不可避免IV广泛感觉丧失1-0级通常不可闻及不可闻及组织坏死、神经永久损伤，需截肢表-1急性肢体缺血的临床分类a、缺血严重程度的评估：I、II 级下肢缺血：下肢皮肤没有发绀，足趾可自由活动。 评估急性肢 体缺血时，使用连续多普勒主要是检测踝部血流压力指标，多普勒血流信号 的定性分析很少有用，ABI是一个很重要的指标。III、 IV 级下肢缺血与 I、 II 级下肢缺血的区别在于感觉受损及检测不 到踝部血流压力。肢体可以通过正常运动功能的存在与否划分为 II 级临界 危险和 III 级非常危险。其与 IV 级不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检 查结果的性质不同。在不可逆性坏死的区域，通常检测不到静脉血流信号（15、16、17）。b、处理对策：I 级的下肢缺血不需要立即手术，可以进一步观察。 II、 III 级的下肢缺 血需要紧急手术或溶栓治疗。后者更费时且推荐用于临界危险状态。肢体处 于非常危险时必须尽可能快地手术治疗，常常施行取栓术。 IV 级不可逆坏死 则暗示患肢不可挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉 运动功能丧失是急诊外科治疗的指证（18、19、20）。3、及早及时干预：对于急性下肢动脉栓塞而言， 6 小时内是干预的最佳时 机。Shumacker 等分析腹主、髂、股和腘动脉栓塞后，下肢总存活率 75- 82.5%，其中发病 14-24 小时内，肢体存活率 67%，12 小时以内手术者，肢 体存活率81%，6 小时以内手术者，肢体存活率95%（21）。急性下肢动脉栓塞的栓子是由血栓、血小板纤维素样物质、或者胆固醇 结晶组成。成分单一或者联合组成。滞留在动脉内的栓子会立即引起炎性反 应，导致多形核白细胞和嗜酸性白细胞浸润。开始发病时只是缺血性阻塞这 种机械现象，这种病理改变造成动脉间的炎症反应。初始阶段持续几天到几 周，随后多形核白细胞、粒细胞、巨噬细胞和多核巨细胞的炎症浸润。炎性 细胞的浸润导致动脉壁的增厚和纤维化的发生 （22、23、24）。在此种状态下施行 手术干预，虽可以使得血管再通，但由于血管内膜已经损坏，容易发生继发 血栓，导致新的缺血开始，更何况靶器官已经存在不可逆的损伤。汪忠镐院 士早先的建议：对于急性下肢动脉栓塞而言，一旦明确干预指证，越快越 好，6 小时内是干预的最佳时机。4、最小损伤：中小动脉结构和敏感度的不同导致干预程度方法的不同。栓子是顺着大动脉血流到达与其直径相同的动脉处导致栓塞，栓塞的部 位最为常见的是中小动脉。中小动脉中层的主要结构是平滑肌故又称为平滑 肌动脉，血管平滑肌细胞的活动受外来神经支配或受扩散到各细胞的激素影 响，事实上，中小动脉平滑肌细胞数目的不同，针对各种原因导致的神经体 液刺激敏感度也不同。膝下动脉更易因各种外界刺激而导致动脉痉挛，远端 组织有效血液灌注量进一步降低，加重组织缺血（25）。我们的建议是，对于急性下肢动脉栓塞取栓范围为股浅动脉至腘动脉近 端为宜，只要疏通了股浅动脉对环关节网的血供，即可认为达到了手术的目 的。膝下动脉取栓需持谨慎态度，血管极易发生痉挛和机械性损伤动脉内 膜，一旦引起炎症刺激导致的动脉痉挛和血栓形成，后果是灾难性的。Sadek 等评估了从 2002 年 11 月至 2008 年 2 月 85 例膝下型急性动脉栓 塞的患者，采取单纯手术取栓与非取栓手术腔内治疗的结果比较，结果表 明：膝下动脉栓塞多层次腔内治疗的通畅率及肢体救助率高于单纯取栓手术 治疗，取栓次数少和时间短的病例疗效好于取栓次数多和时间长的病例 （26）。5、综合治疗 : 手术只是应急措施，避免肢体的急性缺血坏死，治愈率及生 存率的提高要靠综合治疗。Zatevakhin 等分析了 499 例主动脉和下肢动脉急性血栓形成的病例：第 一组患者在住院的24小时内行血运重建（n=146），第二组则是保守治疗以 及24小时后手术的患者（n =353）。在第一组中，缺血程度I级保留肢体 存活率为 91.5， IIA， IIB， IIIA 期的保留肢体存活率分别为 48.5， 76.5%和12.5%。第二组中单独使用保守措施的患者中，I级和II级患者的 治疗有效率仅有 38，剩下的患者需要进一步施行血运重建手术或截肢，其 手术结果疗效和第一组患者比较要糟糕得多，截肢的数目相差 2 倍。因此， 紧急血供重建手术是治疗下肢动脉急性血栓形成的首选（27）。但同时，Baldz等研究表明：球囊导管取栓手术可以使得急性缺血患者 的血运重建，是否能完全彻底取出血栓仍存在不确定性，残留在血管内的血 栓往往会导致血运重建远期疗效不佳和相关组织损失的风险增加。如果还有 证据表明仍有残余血栓，可以选择溶栓术等综合措施进一步治疗。结果表 明：溶栓术结合使用机械血栓清除后急性血管闭塞的患者是安全和有效的方 法（28）。 Limtungturakul S 等也有同样的研究，他们回顾 66 例急性肢体缺血 溶栓治疗，用溶栓导管直接在闭塞动脉里溶栓治疗急性肢体缺血或旁路移植 血栓形成，成功率为 92%的，但在 70 岁以上老年患者中出血性中风的发病 率较高（ 4.5%） （29）。Rutherford RB 提出了针对急性下肢动脉栓塞处理三个建议：（1）血栓 清除、导管溶栓或不经皮机械粉碎去除血栓，（ 2）清除潜在的动脉病变导 致的血栓，（3）继续抗凝治疗和观察（30）。作者认为，急性下肢动脉缺血可 发生于任何年龄，任何部位，根据病史，发病情况和常规临床检查，基本可 确定患者缺血的病因主要是栓子栓塞还是动脉血栓形成。急性下肢动脉缺血 后患者症状的轻重，取决于动脉栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括继发 血栓形成的多少，栓塞部位周围的侧支循环多寡以及对全身影响等因素有 关。对急性下肢动脉栓塞患者而言，一般选用去除血栓的方法包括球囊取 栓，抽吸血栓等机械方法而不需要常规使用溶栓药物；对动脉血栓形成的患 者，通常需要采用综合措施和各种有效的方法包括纤溶溶栓，机械粉碎血 栓， 超声消融血栓，支架移植术或球囊成形术等技术。数年前曾遇一例老 年房颤患者，急性下肢动脉栓塞后 15 天来医院就诊，高热伴心脏衰竭，下 肢组织广泛性缺血坏死，经积极治疗和综合判断认为，患者已失去截肢保命 的机会。总之，急性下肢动脉缺血的早期诊断和治疗是降低致残率和病死率 关键之关键。参考文献1、Ouriel K. Acute limb ischemia. In “Vascular Surgery”. 5th Edi. RB Rutherford WB Saunders Company New York, 2000: 813-8212、Panetta T, Thompson J, Talkington C, et al. Arterial embolectomy: A 34 year experience with 400 cases. Surg Clin North Am, 1986,66: 3393、Eggebrecht H, Oldenburg O, Dirsch O, et al. Potential embolization by atherosclerotic debris dislodged from aortic wall during cardiac catheterization: histological and clinical findings in 7,621 patients. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49:389-394.4、Lin PH, Bush RL, Conklin BS, et al. Late complication of aortoiliac stent placement atheroembolization of the lower extremities. J Surg Res. 2002;103:153-159.5、Thurlbeck WM, Castleman B. Atheromatous emboli to the kidneys after aortic surgery. NEngl J Med. 1957;257:442-447.6 、 Scolari F, Bracchi M, Valzorio B, et al. Cholesterol atheromatous embolism: an increasingly recognized cause of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:1607- 1612.7、汪忠镐。黄家驷外科学（第 46 章：周围动脉疾病）。人民卫生出版社。2008 年 10 月第 7 版：11968、Blaisdell FW, Steele M, Allen RE. Management of acute lower extremity arterial ischemia due to embolism and thrombosis. Surgery. 1978 Dec; 84(6):822-834 9、吴庆华。急性肢体动脉栓塞的手术治疗和注意事项。中国中西医结合外科杂志。 2007，13(5)：43043310、Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition).Guideline Summary NGC- 666911 、褚光平，蔡敬铭，肖亿，刘强。 急性下肢动脉栓塞的治 疗方法比较。临床医学， 2006 年 26 卷09 期12、 Lamotte M, Annemans L, Bridgewater B, Kendall S, Siebert M. A health economic evaluation of concomitant surgical ablation for atrial fibrillation. European journal of cardio- thoracic surgery, 2007 Nov;32(5):702-10.13 、 Yuan Y, Giger ML, Li H, Suzuki K, Sennett C. A dual-stage method for lesion segmentation on digital mammograms. Medical Physics, 2007 Nov;34(11):4180-93. 14、王玉敏。彩色多普勒超声在下肢动脉疾病诊断中的应用。中国医学创新，2009 年 6 卷 14 期15、吴章敏，吴庆华，陈忠，邓鸿儒，杨宝钟。536 例肢体动脉栓塞的治疗经验。中华普 通外科杂志，2008 年23 卷 06 期16 、 Canova CR, Schneider E, Fischer L, Leu AJ, Hoffmann U. Long-term results of percutaneous thrombo-embolectomy in patients with infrainguinal embolic occlusions. International angiology, 2001 Mar;20(1):66-7317 、 Donaldson MC, Whittemore AD. Thromboembolism from occult subclavian arterial stenosis during chemotherapy for breast carcinoma. Archives of Surgery, 1995 Feb;130(2):224- 618、Timaran CH, Stevens SL, Grandas OH, Freeman MB, Goldman MH. Influence of hormone replacement therapy on the outcome of iliac angioplasty and stenting. Journal of vascular surgery, 2001 Feb;33(2 Suppl):S85-9219、Callens S, Florence E, Philippe M, Van Der Planken M, Colebunders R. Mixed arterial and venous thromboembolism in a person with HIV infection. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2003;35(11-12):907-8.20、Cowan KN, Lawlor DK. Sudden onset of paraplegia from acute aortic occlusion: a review of 2 cases and their unique presentation. The American Journal of Emergency Medicine, 2006 Jul;24(4):479-81.21、Shumacker HB Jr. David M. Hume Memorial Lecture: better early than late. Am J Surg. 1982 Aug;144(2):170-9.22 、 Bartholomew JR, Olin JW. Atheromatous embolization. In: Young JR, Olin JW, Bartholomew JR, eds. Peripheral Vascular Diseases. 2nd ed. St. Louis: C.V. Mosby; 1996. 23、Mittal BV, Alexander MP, Rennke HG, Singh AK. Atheroembolic renal disease: a silent masquerader. Kidney Int. 2008;73:126-130.24、Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1781-1787.25 、 Giles TD, Sander GE, Nossaman BD, Kadowitz PJ.Impaired vasodilation in the pathogenesis of hypertension: focus on nitric oxide, endothelial-derived hyperpolarizing factors, and prostaglandins. J Clin Hypertens (Greenwich). 2012 Apr;14(4):198-205.26、Sadek M, Ellozy SH, Turnbull IC, Lookstein RA, Marin ML, Faries PL. Improved outcomes are associated with multilevel endovascular intervention involving the tibial vessels compared with isolated tibial intervention. J Vasc Surg. 2009 Mar;49(3):638-43; discussion 64364427、Zatevakhin II, Zolkin VN, Gorbenko MIu. Angiol Sosud Khir. Acute thrombosis of lower- limb arteries: contemporary approaches to therapeutic decision making. 2010;16(2):135-8.28、Balaz P, Rokosny S, Chlupdc J, Janousek L, Adamec M. Intraarterial peroperative thrombolysis in therapy of the acute limb ischemia Rozhl Chir. 2011 Jan;90(1):55-58.29、Limtungturakul S, Wongpraparut N, Pornratanarangsri S, Tresukosol D, Ruansetakit C, Mutirangura P, Rungtiwa P. Early experience of catheter directed thrombolysis for acute limb ischemia of native vessels and bypass graft thrombosis in Thai patients. J Med Assoc Thai. 2011 Feb;94 Suppl 1:S11-8.30 、 Rutherford RB. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin Vasc Surg. 2009 Mar;22(1):5-9.