中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范简介171115

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)简介 提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 09版修订 2008.10 11版修订 2011.04 13版修订 2013.05 15版修订 2015.07 17版发布 2017.10乳腺癌诊治指南与规范CACA Guideline for Breast Cancer中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌诊治指南与规范自2007年首次发布，每两年更新一次，2017年已是第六版。乳腺癌诊治指南与规范目录更新：病理诊断报告的规范性前哨淋巴结活检和腋窝清 扫的时机选择保乳患者的筛选标准规范术前新辅助治疗方案内分泌治疗分子靶向治疗化疗双膦酸盐治疗其他乳腺癌诊治指南与规范一、乳腺癌筛查指南一、乳腺癌筛查指南机会性筛查机会性筛查一般建议一般建议 40 岁开始，岁开始，但但对于一些乳对于一些乳腺癌高危人腺癌高危人群，可将筛群，可将筛查起始年龄查起始年龄提前到提前到 40 岁岁以前。以前。有明显的乳腺癌有明显的乳腺癌遗传倾向者；既遗传倾向者；既往有乳腺导管或往有乳腺导管或小叶不典型增生小叶不典型增生或小叶原位癌的或小叶原位癌的患者；既往行胸患者；既往行胸部放疗。部放疗。X 线检查线检查乳腺临床体检乳腺临床体检乳腺自我检查乳腺自我检查乳腺超声检查乳腺超声检查 MRI 检查检查筛查年龄筛查年龄乳腺癌高危人群乳腺癌高危人群筛查方法筛查方法乳腺癌诊治指南与规范二二-六、诊断检查与报告规范等六、诊断检查与报告规范等乳腺癌诊治指南与规范七、浸润性乳腺癌保乳治疗指南七、浸润性乳腺癌保乳治疗指南外科手术外科手术适应证适应证：临床 I 期、II 期的早期乳腺癌和 III 期非炎性乳腺癌。绝对禁忌证绝对禁忌证：（1）妊娠期间放疗；（2）病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（4）患者拒绝行保留乳房手术；（5）炎性乳腺癌。乳腺癌诊治指南与规范七、浸润性乳腺癌保乳治疗指南七、浸润性乳腺癌保乳治疗指南术后放疗术后放疗放疗剂量放疗剂量：全乳照射剂量 4550 Gy，1.82.0 Gy/次,5 次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑大分割方案治疗，即 2.66 Gy16 次，总剂量 42.5 Gy。在全乳照射基础上可通过瘤床加量进一步提高局部控制率，剂量为(1016)Gy/(11.5)周，共 58 次。与全身治疗的时序配合与全身治疗的时序配合：无辅助化疗指征的患者放疗建议在术后 48 周内进行；接受辅助化疗的患者应在末次化疗后 24 周内开始。乳腺癌诊治指南与规范八、乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南八、乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检（乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段。）是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段。适应证适应证：早期浸润性乳腺癌；临床腋窝淋巴结阴性；单灶或多中心性病变；导管内癌接受乳房切除术；临床腋窝淋巴结阴性新辅助治疗后。禁忌证禁忌证：炎性乳腺癌；腋窝淋巴结穿刺证实为转移且未接受新辅助治疗；腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后仍为阳性。乳腺癌诊治指南与规范九、乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南九、乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南适应证适应证：（1）原发肿瘤最大直径大于等于 5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；（2）腋窝淋巴结转移大于等于 4 枚；（3）淋巴结转移 13 枚的 T1-2；（4）T1-2 乳腺单纯切除术，如 SLN 阳性，当不考虑后续腋窝清扫时，推荐术后放疗；如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝清扫。放疗剂量放疗剂量：共 50 G y（5 周，25 次）的剂量，可考虑局部加量至 6066 Gy。与全身治疗的时序配合与全身治疗的时序配合：应在完成末次化疗后 24 周内开始。乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南乳腺癌术后辅助化疗的临床指南适应适应证证1.浸润性肿瘤大于浸润性肿瘤大于2 cm2.淋巴结阳性淋巴结阳性3.激素受体阴性激素受体阴性4.HER-2阳性阳性(对对T1a以下患者目前无以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗明确证据推荐使用辅助化疗)5.组织学分级为组织学分级为3级级禁忌禁忌证证1.妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化重选择化疗疗2.年年老体弱且伴有严重内脏器质性病老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者变患者选择联合化疗方案，常用的有：选择联合化疗方案，常用的有：以蒽环类为主的方案，如以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案。方案。虽然吡柔比虽然吡柔比星星(THP)在欧美少有大组的循证医学在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用资料，但在我国日常临床实践中，用THP代替多柔比星也是可行的。代替多柔比星也是可行的。THP推荐剂量为推荐剂量为4050 mg/m2。辅助化疗乳腺癌诊治指南与规范辅助化疗方案与注意事项若无特殊情况，一般不建议减少化疗的若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数周期数。一般推荐首一般推荐首次给药剂量次给药剂量应按推荐剂应按推荐剂量使用，若量使用，若有特殊情况有特殊情况需调整时不需调整时不得低于推荐得低于推荐剂量的剂量的85%85%。辅助化疗一辅助化疗一般不与内分般不与内分泌治疗或放泌治疗或放疗同时进行，疗同时进行，化疗结束后化疗结束后再开始内分再开始内分泌治疗。泌治疗。化疗时应注化疗时应注意化疗药物意化疗药物的给药顺序、的给药顺序、输注时间和输注时间和剂量强度，剂量强度，严格按照药严格按照药品说明和配品说明和配伍禁忌使用。伍禁忌使用。蒽环类药物蒽环类药物有心脏毒性，有心脏毒性，使用时须评使用时须评估估LVEF，至少每至少每3个个月月1次。次。蒽环类药物CHF发生率比较DrugPts500mg/m21000mg/m2TotalsADM394139411.68%1.68%-2.23%2.23%EPI127912790.09%0.09%0.32%0.32%1.09%1.09%THP9749740.00%0.00%0.10%0.10%0.21%0.21%Mathe G,et al.15th International Congress of Chemotherapy,Workshop on Pirarubicin,1988选择心毒低的蒽环类药物THP相比相比ADM降低了降低了91%的的CHF发生率，相比发生率，相比EPI降低了降低了81%的的CHF发生率。发生率。选择更高效、低毒的新一代蒽选择更高效、低毒的新一代蒽环类药物环类药物THP，可有效降低患，可有效降低患者心脏毒性的发生风险。者心脏毒性的发生风险。Mathe G,et al.15th International Congress of Chemotherapy,Workshop on Pirarubicin,1988乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南内分泌治疗内分泌治疗绝经前绝经前：他莫昔芬，治疗期间注意避孕，并每 612 个月行 1 次妇科检查，通过 B 超检查了解子宫内膜厚度；卵巢功能抑制加他莫昔芬；卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。绝经后绝经后：第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的 ER 和（或）PR 阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高复发风险患者；对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；使用他莫昔芬 20 mg/d5 年后的高风险患者。乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南术后辅助曲妥珠单抗治疗术后辅助曲妥珠单抗治疗适应证适应证：原发浸润灶大于 1.0 cm HER-2 阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在 0.51.0 cm 时，可考虑使用。治疗方案治疗方案：曲妥珠单抗 6 mg/kg（首次剂量 8 mg/kg）每 3 周方案，或 2 mg/kg（首次剂量 4 mg/kg）每周方 案。时间为 1 年，可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南新辅助治疗新辅助治疗适合临床 II、III 期的乳腺癌患者：临床分期为 IIIA（不含 T3、N1、M0）、IIIB、IIIC 期；临床分期为 IIA、IIB、IIIA（仅 T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。根据新辅助治疗中疗效评估结果决定随后的新辅助治疗方案。根据新辅助治疗中疗效评估结果决定随后的新辅助治疗方案。根据新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助化疗方案。根据新辅助治疗结束后的疗效评估结果决定随后的辅助化疗方案。新辅助化疗 宜选择含蒽环类和紫杉类的联宜选择含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案：合化疗方案：以蒽环类为主的化疗方案：以蒽环类为主的化疗方案：如如CAF、FAC、AC、CEF和和FEC方案方案(A：多柔比星，：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星或用同等剂量的吡柔比星)。乳腺癌诊治指南与规范THP建议方案HER2阴性乳腺癌治疗阴性乳腺癌治疗方案剂量表（首选方案）方案剂量表（首选方案）*HER2阳性乳腺癌治疗方案增加靶向药物阳性乳腺癌治疗方案增加靶向药物*吡柔比星（吡柔比星（THP）等剂量替换多柔比星（等剂量替换多柔比星（ADM）乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南晚期乳腺癌解救性全身治疗晚期乳腺癌解救性全身治疗化疗化疗推荐首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。内分泌治疗内分泌治疗尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物。乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南晚期乳腺癌解救性全身治疗晚期乳腺癌解救性全身治疗内分泌治疗内分泌治疗 尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物；他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选氟维司群（500 mg）或芳香化酶抑制剂；一类芳香化酶抑制剂治疗失败患者可选另外一类芳香化酶抑制剂（加或不加依维莫司）或氟维司群（500 mg），若未证实有他莫昔芬抵抗，也可选用他莫昔芬；ER 阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南；二线内分泌治疗之后的内分泌治疗，应选择既往内分泌治疗获益的药物。晚期乳腺癌 常用单药包括：蒽环类，如多柔常用单药包括：蒽环类，如多柔比星、表柔比星、比星、表柔比星、吡柔比星吡柔比星及及聚乙二醇化脂质体多柔比星；聚乙二醇化脂质体多柔比星；常用的联合化疗方案包括：常用的联合化疗方案包括：FAC/CAF、FEC、环磷酰胺、环磷酰胺、吡柔比星吡柔比星和氟尿嘧啶和氟尿嘧啶（CTF）乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南HER-2 阳性的晚期乳腺癌治疗阳性的晚期乳腺癌治疗一线治疗：一线治疗：曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。二线治疗：二线治疗：可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨；也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨；也可停用细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗（目前尚未在国内进行临床试验）；也可考虑使用 TDM-1。乳腺癌诊治指南与规范十、乳腺癌全身治疗指南十、乳腺癌全身治疗指南终末期姑息治疗终末期姑息治疗（1）疼痛疼痛：三阶梯止痛。为了达到 4A 目标，近年指南将小剂量三阶梯药物（如每日剂量小于等于 30 mg 的吗啡和每日剂量小于等于 20 mg 的羟考酮）划分到第二阶梯，临床上可用小剂量三阶梯药物处理中度癌痛。（2）厌食和恶液质厌食和恶液质：建议以肠内营养为主，为纠正水电解质异常或肠内营养不足，可适当进行静脉营养，此外固醇类皮质激素、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及胃动力药物等可适当作为辅助治疗。（3）恶心呕吐恶心呕吐：针对原因进行治疗，如放疗和化疗前预防性给予止吐药物、脑转移者给予脱水、胃肠道梗阻者给予胃肠减压等处理（4）疲乏疲乏：治疗一般先针对病因（如止痛、抗感染及保护心、肝、肾功能），纠正不足（如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板及血氧），支持治疗中可考虑加用一些皮质激素如地塞米松或孕激素甲地孕酮、甲羟孕酮，也可佐以精神兴奋剂如哌甲酯。（5）昏迷昏迷：病因治疗；支持治疗：保证糖分和营养适度，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，保持水和电解质的平衡；加强护理。乳腺癌诊治指南与规范乳腺癌患者康复治疗乳腺癌患者康复治疗共识共识乳房重建与整形临床乳房重建与整形临床指南指南十一、十二、康复共识与重建指南十一、十二、康复共识与重建指南康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整及社会活动能力的恢复。乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。乳腺癌诊治指南与规范十三、乳腺癌原位（内）癌治疗指南十三、乳腺癌原位（内）癌治疗指南1、局部治疗、局部治疗外科治疗：外科治疗：全乳切除术对 98%的乳腺癌原位（内）癌治疗（DCIS）患者是一种治愈性方法。近来的研究发现，肿块切除（不包括腋窝淋巴结清扫）+全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率。放疗：放疗：保乳手术后行全乳放疗可以降低约 50%的同侧复发风险。2、系统治疗、系统治疗以下情形考虑采用他莫昔芬治疗 5 年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险：（1）接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是 ER 阳性的 DCIS 患者；ER 阴性的 DCIS 患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。（2）仅接受保乳手术的患者。乳腺癌诊治指南与规范十四、十四、HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识阳性乳腺癌临床诊疗专家共识曲妥珠单抗治疗后的疾病进展治疗策略：1.拉帕替尼联合卡培他滨；2.曲妥珠单抗联合卡培他滨；3.还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的方案，尤其对经多线治疗后的患者仍可有效；4.继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物。乳腺癌诊治指南与规范十五、乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十五、乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南1、放疗放疗全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到 50 Gy（共 25 次）或相应的生物等效剂量后，对复发灶需要加量至 60 Gy，对未切除的复发灶照射剂量需要在 60 Gy 以上，必须控制正常组织损伤。2、全身治疗全身治疗下列情况需要考虑全身治疗：局部-区域病变较大或不可切除，但经全身治疗后病变缓解有可能变得可以切除者；孤立的局部区域复发在得到有效的局部治疗后，巩固化疗有可能改善 PFS 和 OS，应考虑化疗，尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者；激素受体阳性患者内分泌治疗，具有可持续治疗和降低再次复发率的价值；复发灶广泛乃至放射治疗难以覆盖完整的靶区；同期放化疗可以提高局部控制率；HER-2 阳性患者可以联合靶向治疗。与其他复发转移患者的治疗原则一致，应密切跟踪治疗方案的疗效，并适时调整治疗方案。乳腺癌诊治指南与规范十六、乳腺癌骨转移的临床诊疗指南十六、乳腺癌骨转移的临床诊疗指南高效（与高效（与ADMADM、EPIEPI相当）相当）安全（心毒低，脱发轻）安全（心毒低，脱发轻）经济（疗程费用更低）经济（疗程费用更低）32